15eme Réunion Morbi Mortalité en Anesthésie. Département d Anesthésie Réanimation Lapeyronie 04 juin 2015

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1 15eme Réunion Morbi Mortalité en Anesthésie Département d Anesthésie Réanimation Lapeyronie 04 juin 2015

2 Commission Médicale d Établissement Méthodologie 1- Choix d un thème basé sur un cas clinique 2- Les informations utiles pour l'analyse du cas sont regroupées dans un document de présentation : chronologie de l'événement, première analyse des causes, bibliographie, référentiels par un groupe «d experts» 3- Le cas sélectionns lectionné fait l'objet d'une présentation et d'un débat collectif au cours de la RMM 4 - Des actions correctives à mettre en oeuvre afin d'éviter que l'événement ne se reproduise sont proposées

3 Commission Médicale d Établissement Méthodologie : 5- Une ou des personne(s) est/sont chargée(s) de mettre en œuvre ces actions correctives 6- Un compte rendu anonyme de la RMM est rédigé, diffusé et archivé 7- Un tableau de suivi des actions correctives (action, responsable, calendrier) est réalisé 8- Le suivi des actions correctives est analysé au cours des RMM suivantes

4 1 Les réunions morbi-mortalité sont soumises au secret médical. 2 Le respect de l'anonymat des patients et des professionnels ayant pris en charge les patients est obligatoire pour toute transmission à un tiers d'informations concernant les réunions RMM. 3 Les informations, discussions et conclusions des dossiers étudiés ne peuvent être rattachées au dossier médical du patient. 4 Les propositions d actions d amélioration reposent sur les données objectives des conférences de consensus et sont soumises à l approbation des médecins du service. 5 L ensemble des professionnels de santé s engage à ne pas juger les erreurs ou les fautes de ses collègues. 6 Aucune sanction ne pourra être retenue contre les professionnels de santé impliqués dans les dossiers présentés. 7 L objectif principal est la prévention des incidents et des accidents, afin d améliorer de la qualité des soins portés au patient.

5 RMM d anesthésie DAR Lapeyronie depuis 2008, total de 14 RMM Thèmes en cours : 1 Erreurs médicamenteuses (2008) 2 Erreurs de côté (2008) 3 Prise en charge anesthésique des patients fragiles (2008) 4 Identification des événements porteurs de risques (2008)

6 Thèmes en cours : 1 Erreurs médicamenteuses 2 Erreurs de côté 2 6 E d ith D U F A Y Contre indication anesthésique des patients fragiles 4 Identification des événements porteurs de risques

7 Bilan de la RMM 2014 Comité de Validation EPP Améliorer l évaluation Evaluation et partage Engagement du service/pôle 3 2 Structuration des RMM 1 Améliorer la diffusion des mesures préventives Pérennité des RMM 0 Préparation de la RMM Traçabilité et archivage des RMM Animation de la RMM Mise en ligne sur le site du COGAR sécurisé le compte rendu et les présentations des RMM.

8 e - learning Comment? Liste des mesures préventives sur intranet Quiz après la lecture de ces mesures Note finale après le quiz : validé / non validé

9 e - learning Quand? Pour toute arrivée d internes, MAR, IADE 1 fois par an pour les MAR et IADE titulaires

10 e - learning Evaluation Évaluation de l application des mesures préventives avant la mise en place de l e-learning Évaluation de l application des mesures préventives après la mise en place de l e-learning % de professionnels ayant participés au quiz % de professionnels ayant validés l e learning Relevé des accidents

11 e - learning Evolution Analyse des nouveaux accidents lors des RMM : - non application des mesures préventives? - nécessité d ajouter d autres mesures préventives? - méconnaissance des mesures préventives? - adhésion de l équipe à l e learning? - nécessité d obligation de l e - learning?

12 e - learning Quelles mesures préventives : pour les erreurs médicamenteuses?

13 Prévention des Erreurs Médicamenteuses ne préparer que les agents nécessaires pour une anesthésie, prescrits par le MAR. 2 - un plateau d'anesthésie unique pour chaque patient correspondant à la prescription. 3 - un plateau différent pour l'ag et l'alr 4 - le plateau du patient suivant doit être stocké en un lieu différent sans risque de confusion. 5 - dénomination correcte et claire du médicament. 6 - noter la dilution du médicament en dose par ml. 7 - utiliser le codage couleur. 8 - lecture "active" lors de la prise du médicament dans le plateau. 9 - lecture "active" lors l'administration du médicament énoncer à haute voix la nature et la posologie du médicament avant chaque administration, principalement pour les curares.

14 Prévention des Erreurs Médicamenteuses le stockage d'une solution "mère" d'un médicament doit être proscrit vérification horaire de la nature, dilution et vitesse des seringues automatiques et AIVOC en anesthésie pédiatrique, calculer et noter la posologie des agents en dose/kg. 14 en anesthésie pédiatrique, utiliser des seringues de petit volume et les dilutions notées sur le cahier de protocole disponible en salle de pédiatrie. 15 le circuit anesthésique doit être dénitrogéné et vérifié systématiquement avant l entrée du patient en salle, même pour une anesthésie loco-régionale.

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17 Thèmes en cours : 1 Erreurs médicamenteuses 2 Erreurs de côté 3 Contre indication anesthésique des patients fragiles 4 Identification des événements porteurs de risques

18 Constat en 2014 Toutes les mesures ne sont pas appliquées Des accidents sont «régulièrement» relevés Problème du suivi des mesures : nécessité d une évaluation régulière plus rigoureuse Méconnaissance des mesures et/ou non application par les équipes

19 e - learning Quelles mesures préventives : pour les erreurs de côté?

20 Prévention des Erreurs de Côté 1 Vérification du côté à opérer à la consultation d anesthésie : noter le côté sur la feuille informatisée d anesthésie. 2 - Vérification du côté à opérer à la visite pré-anesthésique pour la chirurgie réglée : noter le côté sur la VPA informatisée. 3 Vérification du côté à opérer à l arrivée au bloc opératoire : faire une croix sur le site opératoire. 4 L anesthésiste doit lui-même contrôler le côté à opérer à l arrivée du patient en pré-anesthésie ou en salle d opération : faire une croix sur la zone à opérer si cela n a pas déjà été fait. 5 Ultime vérification du côté à opérer juste avant la réalisation de l anesthésie loco-régionale : respect d un «temps de pause».

21 Thèmes en cours : DC ASA 3 et 4 1 Erreurs médicamenteuses 2 Erreurs de côté 3 Prise en charge anesthésique des patients fragiles (ASA 3 et 4) 4 Identification des événements porteurs de risques

22 Ce thème permet d évaluer la qualité prise en charge anesthésique des patients Évaluation de la prise en charge pré/per/post opératoire

23 1- Pas de décision de contre indication ou de non contre indication à la consultation d anesthésie -Avertir le patient et le chirurgien d'une nécessaire discussion du dossier au vu des risques opératoires potentiels. - Optimiser au mieux le bilan préopératoire (echo de stress et vaisseaux du cou, mésentériques ) -Discussion rapide (dans les 15 jours) du dossier complet, entre plusieurs anesthésistes voire multidisciplinaire. - Envoi au patient et au chirurgien du compte rendu de cette consultation et de la décision finale d'opérer ou pas le patient.

24 2- Mise en place de règles de programmation en cas d accord pour l intervention Patient programmé en début de programme, en début de semaine, un anesthésiste entièrement dévolu à ce patient. 3 - Suivi post opératoire Patient hospitalisé en soins continus.

25 Constat en 2014 Les mesures prises ne sont pas appliquées voire supprimées Des accidents sont «régulièrement» relevés Connaissance des mesures par les équipes médicales Facteurs favorisants des écarts Inserm Structure % Pression de production 45 Choix au sein de structure 27 Choix de structure 18 Architecture 9 Autres 1 Total 100 Équipe % Nombre insuffisant 37 Communication 37 Qualification 20 Autres 6 Total 100 Organisation % Personnels 41 Programmation 27 Soins post-op. 18 Consultation pré-anesth 9 SSPI 1 Autres 5 Total 100 d après Lienhart et col, 2003

26 Thèmes en cours : 1 Erreurs médicamenteuses 2 Erreurs de côté 3 Contre indication anesthésique des patients fragiles 4 Identification des événements porteurs de risques

27 accidents? EPR

28 accidents Combien d accidents / EPR ont été évités et pourquoi ont-ils été évités? EPR

29 Recueil des évènements porteurs de risque puis analyse régulière

30 Ce thème permet d évaluer l implication de l équipe dans la RMM Inculquer la «culture du risque»