Ministère de l'industrie, du Commerce et des Petites et Moyennes Entreprises Guichet Unique de Formalisation des Entreprises

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1 Ministère de l'industrie, du Commerce et des Petites et Moyennes Entreprises Guichet Unique de Formalisation des Entreprises DECLARATION DE CREATION D'ENTREPRISE 1- ENTREPRISE Dénomination : Forme juridique de l'entreprise E.l S.AR.lD SAD G.LE Autres à préciser Nombre d'employés : Capital social : Date de création : Nombre de parts : Nationaux : Etranger(s) : Nationalité de l'entreprise: 2- ADRESSE DU SIEGE Département: Commune: Arrondissement: Ville Quartier :.'i Ilot : Parcelle ou Nom et Prénom du Propriétaire de la Maison. Tel : BP Fax : 3- ACTIVITES Activités principales :

2 Autres activités 4- RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DIRIGEANT Nom : M/Mme/Mlle Prénoms Sexe : Né(e)Ie A: Pays : Situation matrimoniale : Nombre d'enfants à charges :... Nationalité : Pays, d'origine : ADRESSE DU DOIVIICILE DU DIRIGEANT i i Département Commune : Arrondissement : Ville : i Quartier : Ilot : Parcelle ou Nom et Prénom du Propriétaire de la Maison Tel: BP Fax: 5- AUTRES INFORMATIONS SUR LE SIEGE DE L'ENTREPRISE Je soussigné (e), Déclare sur l'honneur, exacts tous les renseignements ci-joints. A Cotonou, le '. ' (Signature)

3 DECLARATION SU R L'HONNEUR Article 45-3 acte uniforme modifié portant Sur le Droit Commercial Général Je soussigné A/lr Mme Nom (patronyme).., Nom du conjoint Prénom (s) Date et lieu de F^aissance Domicile (Q.I.P) Père Mère. Adresse complète Demandeur à la création d'une entreprise, déclare sur l'honneur, n'avoir jamais été condamné ni fait l'objet d'une interdiction prononcée par une juridiction. En cas de fausse déclaration, je m'expose à la rigueur de la loi. NB :Je m'engage à ramener sous un délai de 75 jours mon casier judiciaire Fait à, le Signature du promoteur(obligatoire)

4 REPUBLIQUE DU BENIN FRATERNITE-JUSTICE-TRAVAIL IFU 001/2012 MINISTERE DE L'ECONOMIE ET DES FINANCES DIRECTION GENERALE DES IMPOTS ET DES DOMAINES Cachet du service FICHE A REMPLIR POUR L'IMMATRICULATION DES PERSONNES PHYSIQUES (PARTICULIERS) A-RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE PARTICULIER NOIVI PRENOiVIS NOM DE JEUNE FILLE : NATIONALITE : NE (E) VERS: OUI NON DATE DE NAISSANCE : LIEU DE NAISSANCE : SEXE : MASCULIN FEMININ SITUATION MATRIMONIALE : NOMBRE D'ENFANTS A CHARGE : PROFESSION : FONCTION : NOM ET PRENOMS DU PERE : NOM ET PRENOMS DE LA MERE : NOM ET PRENOMS DU (ou de la) CONJOINT (E) : NUMERO DE LA CARTE NATIONALE D'IDENTITE (ou du Passeport) :. NUMERO DU PASSEPORT (ou du titre de séjour ou de la carte du résident) POUR LES ETFIANGERS BOITE POSTALE : TELEPHONE :. FAX :

5 B- BANQUES N NOM DE LA BANQUE AGENCE N COMPTE C- PIECES A FOURNIR Pièces à fournir Carte nationale d'identité Acte de Naissance CADRE RESERVE A L'ADMINISTRATION Références et date de siqnaturç Date Nom et prénoms de l'agent Passeport Signature Titre de séjour Attestation d'identité bancaire Certificat de résidence (1) Tout changement d'adresse doit être signalé dans les 20 jours au service des impôts. (2) (3) (4) si disponible NB : Mettre NEANT si l'information n'existe pas. Certifié sincère / / (Signature, nom et prénoms)

6 REPUBLIQUE DU BENIN. IFU 002 FRATERNITE - JUSTTCE - TRAVAIL MINISTERE DE L'ECONOMIE ET DES FINANCES DIRECTION GENERALE DES IMPOTS ET DES DOMAINES Cachet du service DECLARATION D'EXISTENCE (ENTREPRISES) A-RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'ENTREPRISE NUMERO INSAE ET DATE D'ENREGISTREMENT : CENTRE DE GESTION : SIGLE : DENOMINATION : RAISON SOCIALE : CAPITAL SOCIAL: DATE DE CREATION : FORME JURIDIQUE : Entreprise individuelle SARL SURL SA SNC Entreprise publique Autre (à préciser) : NOMBRE D'EMPLOYES : NATIONALITE : LOYER MENSUEL: PROPRIETAIRE DU SIEGE : NOM : PRENOMS: MODE D'EXPLOITATION : GERANCE LIBRE GERANCE SALARIEE GERANCE STATUTAIRE ADRESSE GEOGRAPHIQUE'»(Quartier, ILot, Parcelle, Rue, Ville) : BOITE POSTALE : TELEPHONE :, FAX: ; SECTEUR D'ACTIVITE: ^. _ 1- (Activité principale)

7 B-ACTIONNAIRES - ASSOCIES-PROPRIETAIRES. CAPITAL SOUSCRIT. IFU<^> (NOM ET PRENOMS) OU (SIGLE ET RAISON SOCIALE) NATIONALITE MONTANT % r

8 c-banques N NOM DE LA BANQUE AGENCE N COMPTE D- PIECES A FOURNIR CADRE RESERVE A L'ADMINISTRATION Pièces à fournir Références et date de siqnaturç Extrait du registre de commerce ] L'ensemble des attestations d'immatriculation des associés, dirigeants, actionnaires, gérants majoritaires Signature Attestation d'identité bancaire Numéro INSAE ~] Attestation d'immatriculation du représentant fiscal Q Statut de la société conformément à l'ohada Contrat ou lettre de commande des prestations exécutées au Bénin (1) Tout changement d'adresse doit être signalé dans les 20 jours au service des impôts (2) IFU : Numéro d'identifiant Fiscal Unique. NB : Mettre NEANT si l'information n'existe pas. Certifié sincère / / (Signature, nom et qualité)