A LIRE ATTENTIVEMENT Dossier à rendre avant le 03/10/2015

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1 Ecole de Rugby BRONCOS Palau XIII A LIRE ATTENTIVEENT Dossier à rendre avant le 03/10/2015 DOSSIER D INSCRIPTION SAISON 2015/2016 Vous trouverez dans ce dossier les différentes pièces à remplir. Nous vous prions de bien vouloir ramener toutes les pièces détaillées ci-dessous au plus vite pour nous permettre d optimiser la rapidité de l obtention des licences auprès de la fédération, indispensables pour le début des compétitions. Tout enfant sans licence ne pourra pas participer aux compétitions. Le prix de l'inscription annuelle est fixé à : 65 Euros pour un enfant, 110 Euros pour deux enfants, 150 Euros pour trois enfants. Ce prix comprend la licence FFRXIII, l assurance, les déplacements en bus pour les tournois, les goûters à la fin des entraînements et des tournois. Les entraînements ont lieu le mardi de 18h à 19h et le samedi de 14h à 16h. Les informations sur la vie de l'école, les entrainements et les tournois sont disponibles tout au long de l'année sur le site web du club ( ), sur la page facebook de l'ecole (groupe «les petits broncos de Palau») et par (pensez à donner un valide et que vous consultez régulièrement dans la rubrique «informations générales»!) Les journées «portes ouvertes» seront l occasion pour tous les enfants et parents de rencontrer les éducateurs et dirigeants de l Ecole de Rugby. Les éducateurs des différentes catégories se présenteront et le déroulement des entraînements et différents tournois sera explicité, ainsi que le projet pédagogique et les questions pratiques. Nous vous encourageons à poser toutes vos questions ces jours-là, nous essayerons de répondre à toutes vos interrogations de quelque ordre que ce soit. En parallèle, les éducateurs restent à votre disposition tout au long de l année sportive en début et en fin d'entraînement pour répondre à vos questions. PIECES A FOURNIR AU PLUS VITE : 2 photos d identité (sauf renouvellement) La demande de licence saison 2015/2016 de la FFRXIII dûment remplie, avec notamment l autorisation médicale impérativement sur la feuille de la fédération. Charte de bonne conduite à lire et signer Une fiche d informations générales à remplir et signer Une fiche sur les droits à l image à remplir et signer Photocopie de la carte de sécurité sociale et de la carte de mutuelle (sauf renouvellement) Photocopie de la carte d identité ou du livret de famille (sauf renouvellement)

2 CHARTE DE BONNE CONDUITE Tout joueur, en signant sa licence, s'engage à: Etre à l'heure aux entraînements et aux départs pour les tournois. Etre présent de façon régulière aux entraînements durant toute la saison. Prévenir impérativement son entraîneur à l avance en cas d absence. Remplir les documents, signer sa licence et payez la cotisation en respectant les dates prévues. Surveiller son langage. Bannir les comportements violents. Etre maître de soi-même, en toutes circonstances. Etre poli et respecter ses dirigeants et éducateurs. Accepter les exigences de son entraîneur avec humilité, l'exigence étant une chance. Etre poli et respecter ses partenaires. Encourager ses partenaires dans ses propos et son comportement. Accepter les différences. Faire attention au matériel, aider à le ranger en fin d entrainement. Laisser les locaux propres. Préparer son sac consciencieusement et en fonction des conditions météo (été, hiver, pluie, froid). Soigner son équipement. Respecter ses adversaires. Ne jamais contester les décisions de l'arbitre. Porter bien haut les couleurs du club. Ne pas occasionner de frais inutiles au club (absences, bris de matériel, mauvais comportement...) Respecter les parents et le public. Des sanctions seront prises si des écarts de comportement et/ou des manquements à cette charte sont constatés. Date : Signature du joueur : Signature des parents :

3 Ecole de Rugby BRONCOS Palau XIII Informations générales Nom du joueur : Prénom : Date et lieu de naissance : N de sécurité sociale : Adresse : Père ère Tuteur Autre personne à prévenir édecin traitant Domicile obile ail Autorisation de soins d urgence : Dans le cas d une situation d urgence où les soins et traitements immédiats sont jugés nécessaires par les éducateurs, je donne l autorisation au club de faire transporter mon enfant vers les services médicaux les plus adéquats pour son état. Le club s efforcera de me prévenir par les moyens les plus rapides. Souffre- t-il : d allergies A des médicaments A des aliments Autres Oui Non Précautions

4 Autorisation de déplacement : Dans le cas de déplacement pour des matchs ou des tournois à l extérieur, je donne l autorisation au club de transporter mon enfant : En bus : Oui Non Dans un véhicule personnel : Oui Non En fin d entraînement ou de match/tournois à domicile : J autorise mon enfant à rentrer seul à mon domicile : A pieds : Oui Non En vélo : Oui Non Personnes autorisées à récupérer mon enfant : Nom Prénom Lien de parenté

5 Ecole de Rugby BRONCOS Palau XIII AUTORISATION DE PRISE ET DE DIFFUSION DE PHOTOGRAPHIE(S) LE (LA) SOUSSIGNÉ(E) : Nom :... Prénom :... Adresse :... Code Postal :... Ville :... AGISSANT EN QUALITÉ DE REPRÉSENTANT LÉGAL DE L ENFANT : Nom et prénom :... AUTORISE (rayez les mentions inutiles) : La prise d une ou plusieurs photographie(s) (captation, fixation, enregistrement, numérisation) le représentant. La diffusion et la publication d une ou plusieurs photographie(s) le représentant à l occasion des activités, de quelque nature qu elles soient, entreprises dans le cadre de l Ecole de Rugby du PALAU XIII, et sur quelque support que ce soit.

6 FEDERATION FRANCAISE DE RUGBY À XIII - 30 Rue de l'échiquier PARIS Tel : Fax : contact@ffr13.fr - Service des licences de la FFRXIII aison des Sports 190 rue Isatis BP LABEGE DEANDE DE LICENCE SAISON 2015/2016 dans la catégorie de joueur :.. En faveur du groupement sportif : N Club :. NO :.. Prénom :.. N de licence :... Sexe : F Date de naissance :.. /.... /.. Nationalité :. Adresse :.... Ville :. Code postal :.. Tél. fixe :. Tél. mobile :..... E-AIL : JOUEURS NOUVELLE LICENCE COPETITION AATEUR PRÊT RENOUVELLEENT PROFESSIONNEL UTATION XIII FAUTEUIL LOISIR DIRIGEANTS TRICOLORE FONCTION / QUALITE : SIPLE ABONNE Je m'engage à me conformer et à respecter les statuts et règlements de la Fédération Française de Rugby à XIII, à honorer l'esprit sportif, la charte du Fair Play, le code du sportif et ne pas user des substances dopantes interdites. Je déclare avoir pris connaissance des conditions d'assurance souscrites par la Fédération Française de Rugby à XIII auprès du Cabinet LAFONT (AXA Corporate Solutions) et des garanties complémentaires qui sont proposées par le Cabinet LAFONT (AXA Corporate Solutions) et dont la notice d'information m'a été remise par le président du club, jointe à la présente demande de licence. J ai par ailleurs été informé que, dès lors que j aurai obtenu une licence à la Fédération Française de Rugby à XIII, je dispose d'un droit d'accès et de rectification pour les informations me concernant dans les fichiers de la Fédération, conformément à l'article 27 de la loi informatique et libertés du 6 janvier POUR LES PERSONNES AJEURES : Je soussigné me, lle, r. déclare demander une licence comme mentionné ci-dessus et avoir pris connaissance des encadrés Assurances POUR LES PERSONNES INEURES : Licence COPETITION ou PROFESSIONNEL OUI, je souhaite bénéficier de la garantie "Individuelle Accident" proposée par la FFR XIII et l'assureur fédéral : Niveau 2 Niveau 3 Premium N2 + sérénité N3 + sérénité Premium + sérénité NON, je ne souhaite pas bénéficier de cette garantie "Individuelle Accident" et je joins à ma demande de licence une attestation d'assurance "Individuelle Accident" souscrite auprès d'un autre assureur, laquelle devra respecter les conditions prévues par les Règlements Généraux de la FFR XIII. AUTORISATION EDICALE OBLIGATOIRE Date de l'examen : / / Je soussigné.. reconnais avoir examiné et en l'absence de contre-indication, le déclare apte à la pratique du rugby à XIII en compétition / loisir. Signature et cachet : Je soussigné ère, Père, Tuteur du jeune...déclare demander une licence en sa faveur, comme mentionné ci-dessus, et l'autoriser ainsi à la pratique du rugby à XIII. J ai également pris connaissance des encadrés Assurances. Je déclare l'autoriser à être surclassé en catégorie supérieure : OUI NON Je déclare autoriser tout prélèvement nécessitant une technique invasive, notamment un prélèvement sanguin, à l'occasion des contrôles mis en place dans le cadre de la lutte contre le dopage (à noter que l'absence d'autorisation est constitutive d'un refus de se soumettre aux mesures de contrôle, article R du code du sport) ASSURANCES AUTRE licence OUI, je souhaite bénéficier de la garantie "Individuelle Accident"* proposée par la FFR XIII et l'assureur fédéral : Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Premium N3 + sérénité Premium + sérénité NON, je ne souhaite pas bénéficier de la garantie "Individuelle Accident" mais je reconnais avoir été parfaitement informé de l'intérêt à souscrire cette garantie, le contrat d assurances de la fédération ne couvrant pas les dommages corporels subis par les joueurs. Votre Photo SURCLASSEENT PAR UN EDECIN DU SPORT Date de l'examen : / / Je soussigné.. reconnais avoir examiné et en l'absence de contre-indication, le déclare apte à la pratique du rugby à XIII en catégorie surclassée. Signature et cachet : Ici DEANDE DE CHANGEENT DE CLUB A REPLIR OBLIGATOIREENT PAR LE JOUEUR Je soussigné..déclare demander une mutation un prêt EN FAVEUR DU CLUB DE : AVIS DU CLUB QUITTE : Je soussigné.... Président, Secrétaire Général, du club de... Notifie par la présente : l accord de mutation l accord de prêt pour la saison Le refus de changement de club CLUB BENEFICIAIRE DE LA DEANDE DE LICENCE : du Club Le club déclare accepter la demande formulée par le joueur et atteste l'avoir informé sur les conditions d'assurance souscrites par la Fédération Française de Rugby à XIII et des garanties complémentaires qui sont proposées par le Cabinet LAFONT (AXA Corporate Solutions). Cachet Nom du signataire :. Qualité :.. du Club Cachet