SECTION 1 RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX SUR LE DEMANDEUR USAGE INTERNE SEULEMENT

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1 Ce formulaire doit être utilisé pour faire une demande de financement au Agence canadienne de développement économique du Nord (CanNor) au titre du Programme d investissements ciblés, du Fonds pour l innovation et le savoir, et des Forums en faveur des partenariats et de la consultation. SECTION 1 RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX SUR LE DEMANDEUR USAGE INTERNE SEULEMENT Administration régionale: no. dossier: Région : Préférence linguistique: [ ] français [ ] anglais Agent de projet : Gestionnaire/directeur de programme : Date de réception dans la région: Titre du projet : Nom du demandeur : N o de case postale/de rue Ville : Province/territoire : Code postal : Nom de la personne-ressource responsable de ce projet au sein de l organisme : N o de téléphone de la personne-ressource : N o de télécopieur de la personne-ressource : Adresse électronique de la personne-ressource : Préférence linguistique : [] français [] anglais Type de demandeur : [] particulier(s) [] organisme/association [] autre palier de gouvernement [] autre entité publique ou privée ne relevant pas du gouvernement fédéral [] autre (précisez) Situation de l organisme : i) [] nouveau [] existant ii) [] à but lucratif [] sans but Numéro d entreprise (Agence du revenue du Canada) ex RT0001 Numéro d incorporation (selon les lettres patentes ou actes constitutifs) Quel programme vise votre demande de financement? Montant que vous demandez : - Programme d investissements ciblés (PIC) - Fonds pour l innovation et le savoir (FIS) - Forums en faveur des partenariats et de la consultation (FPC) (T.N.-O. seulement) On trouvera des descriptions complètes des programmes auprès des bureaux régionaux des Agence canadienne de développement économique du Nord (CanNor) et à l adresse Internet suivante :

2 SECTION 2 RENSEIGNEMENTS DÉTAILLÉS SUR LE DEMANDEUR Information corporative/administrative : Nom légal de la société/organisme : Date de constitution/ creation : Cabinet d experts-comptables : Nom, adresse, et no. de téléphone Cabinet d avocats : Nom, adresse, et no. de téléphone Banque : Nom, adresse, et no. de téléphone Principaux actionnaires : Nom, adresse, et no. de téléphone (joindre une liste s il y a plus que 4 principaux actionnaires) Nom(s) et post(s) des agents principaux de la société/organisme : (joindre une liste s il y a plus de 4 agents principaux) Si le demandeur est un organisme ou une association sans but lucratif : Est-ce que l organisme ou l association est en règle dans la province ou le territoire d enregistrement? Quelle est la date de dépôt du dernier état financier soumis au registre? Renseignements sur le demandeur

3 SECTION 3 L INFORMATION CONCERNANT LE PROJET PROPOSÉ ET LE BUDGET DU PROJET Les demandeurs peuvent utiliser le formulaire ci-dessous ou faire une demande sous forme de texte. Si un demandeur décide de préparer une demande sous forme de texte, les points qui suivent doivent être inclus : Titre du projet Durée du projet Une description complète et détaillée du projet Les partenariats du projet Si le projet comprendra des terres et / ou l exigence d une étude environnementale. Objectifs du projet et retombées économiques /résultats escomptés Description détaillée de la gestion du projet Description détaillée des dispositions administratives et financières qu il mettra en place pour assurer la gestion et l imputabilité du projet Conséquences pour autrui Coûts estimatifs Les sources et les dépenses des fonds Autres renseignements importants Titre du Projet: Durée du projet indiquez la date de départ proposée (Année/Mois/Jour) indiques la date de fin proposée (Année/Mois/Jour) Description du projet

4 Partenariats du projet : Le projet comprendra-t-il des terres? Dans l affirmative, veuillez fournir les détails sur le statut des terres, la propriété, l exigence d une étude environnementale, etc. Objectifs du projet et résultats/ retombées économiques escomptés Objectifs : Retombées économiques et résultats escomptés : Conséquences pour autrui

5 Gestion du projet Administration du projet

6 Coûts estimatifs Dressez la liste des catégories de coûts et indiquez le montant total requis pour exécuter le projet, sans égard à la source des fonds. Dans ces catégories, vous pouvez inclure les coûts des immobilisations, de la planification, de la recherche, des opérations, etc. Décrivez brièvement chaque catégorie. Si vous avez des détails supplémentaires, annexez-les Utilisations Total Total des coûts Sources des fonds Sources : Contribution du demandeur Contribution de CanNor (PIC, FIS, FPC) encerclez un des programmes Autre financement du gouvernement fédéral Financement du gouvernement territorial Autre (précisez) Total des sources : Montant total requis pour la durée du projet Si le projet doit être étalé sur plus d un exercice financier, fournissez dans une annexe distincte, un tableau des sources de fonds pour chaque année (de 1 avril à 31 mars) Modalités du financement Décrivez les modalités régissant le financement et donnez les noms et numéros de téléphone des personnnes-ressources dans le cas des fonds d autres sources qui sont prévus.

7 Description des sources de fonds : Note : Si CanNor a financé la première étape du projet, des états financiers et autres exigences de déclarations pour cette étape antérieure seront requis. SVP les annexés une fois complétés. Est-ce que le demandeur a fait une demande auprès d un autre programme/organisme pour le même financement demandé au CanNor dans cette demande? Encerclez : Oui Non Autres renseignements importants Fournissez les autres renseignements importants et pertinents qui n ont pas déjà été donnés ailleurs. Annexes Donnez la liste des documents fournis en annexe de la présente demande.

8 SECTION 4 : DÉCLARATION SOMMES DUES AU GOUVERNEMENT DU CANADA Note : Remplir cette section du formulaire uniquement si le montant demandé à CanNor est de ou plus Les renseignements fournis dans le présent document sont recueillis conformément à la politique sur les paiements de transfert du Conseil du Trésor (en vertu de l article 7 de la Loi sur la gestion des finances publiques). Bien qu il ne s agisse pas d une exigence prescrite par la loi, vous devez remplir cette section pour que votre demande de financement soit traitée. Est-ce que le requérant doit de l argent au gouvernement du Canada en application d une loi ou d une entente de contribution? Oui Non Si vous avez répondu oui, remplissez le tableau suivant : Sommes dues Nature de la somme due (impôt, pénalités, trop-payés) Ministère ou organisme gouvernmental auquel la somme est due

9 SECTION 5 : SIGNATURES ET AUTORISATIONS Demande de financement Le signataire doit être un agent du promoteur dûment autorisé à faire ces déclarations en réponse à la présente demande de lettres d intention et de propositions de projets aux Agence canadienne de développement économique du Nord (CanNor)au titre du Programme d investissements ciblés, du Fonds pour l innovation et le savoir, et des Forums en faveur des partenariats et de la consultation. Signatures et autorisations Je certifie que : les renseignements fournis dans la présente demande et ses annexes sont véridiques et complets, et que je fournirai/nous fournirons toute information supplémentaire que CanNor pourrait demander pour rendre sa décision; les représentants nommés par le ministre sont autorisés à obtenir toute information nécessaire pour évaluer le projet ci-exposé auprès d autres sources gouvernementales ou d autres organismes du secteur public ou privé, et à leur communiquer pareille information; le demandeur est disposé, en principe, à conclure une entente de financement avec CanNor et à en accepter les modalités et les autres obligations; je suis/nous sommes autorisé(s) à signer la présente demande au nom du demandeur; tout fonctionnaire ou titulaire de charge publique qui a été ou qui sera employé ou dont les services seront retenus pour l exécution de ce projet se conformera au Code régissant les conflits d intérêt et l après-mandat qui s appliquera; j autorise/nous autorisons CanNor à effectuer la vérification du crédit ou les autres vérifications jugées nécessaires pour l évaluation de la présente demande. Signature Nom Poste/titre Date de dépôt

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