«L insomnie est signe d anxiété.»

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Yolande Audy
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1 «L insomnie est signe d anxiété.» Ni pavot, ni mandragore Ni aucun sirop de sommeil au monde Ne te rendront jamais ce sommeil délicieux Que tu possédais hier. Shakespeare, Othello, 1604 N est-ce pas l idée qui vient la première à l esprit lorsque l on évoque l insomnie? N est-il pas vrai que l on a de la peine à trouver le sommeil lorsque l esprit est tenaillé par un souci? N est-ce pas la raison de ces prescriptions quasi systématiques de médicaments anxiolytiques (Lexomil, Temesta, et autres), chez les personnes se plaignant d un mauvais sommeil? Cependant, des études ont montré que parmi les personnes adressées pour insomnie chronique aux unités spécialisées dans les troubles du sommeil, 25 % seulement présentaient les critères d un trouble anxieux, le plus fréquent étant l anxiété généralisée. L anxiété ne serait-elle la cause de l insomnie que dans une proportion relativement faible de cas? Pour répondre à cette importante question, il convient de situer les principales formes d insomnie. Les insomnies occasionnelles et à court terme L insomnie occasionnelle la plus typique est caractérisée par une difficulté d endormissement ou un éveil nocturne non suivi de réendormissement, en rapport avec un souci familial ou professionnel sur lequel se fixe l attention alors que le sommeil est habituellement normal. L insomnie est bien là un signe d anxiété. Mais il existe d autres formes 1

N est-il pas vrai que l on a de la peine à trouver le sommeil lorsque l esprit est tenaillé par un souci?

2 d insomnie occasionnelle : l insomnie environnementale est liée à un facteur physique mesurable, comme le bruit, le froid, une atmosphère confinée, une lumière gênante. Elle cesse avec la disparition de ce facteur physique. L insomnie d altitude est une forme particulière d insomnie environnementale. L insomnie occasionnelle peut encore dépendre d une douleur aiguë ou de la prise d un médicament s opposant au sommeil. Voisine de la première, l insomnie à court terme s en distingue par une durée un peu plus longue, quelques semaines et non plus quelques jours. Elle est en rapport avec un stress physique (maladie, blessure), ou psychologique (décès d un proche, séparation, licenciement, difficulté pécuniaire). Elle peut donc être elle aussi le signe d une anxiété, mais non systématiquement. Les insomnies chroniques Ce sont celles qui soulèvent les problèmes les plus délicats, à la fois de diagnostic et de traitement. Elles sont souvent multifactorielles. Elles ont fait l objet de traitements variés fréquemment inefficaces. On en distingue schématiquement cinq formes : l insomnie primaire*, les insomnies associées à des maladies psychiatriques, les insomnies associées à des troubles organiques, les insomnies médicamenteuses et les insomnies dépendant de troubles du rythme circadien* du sommeil, c est-à-dire d une mauvaise synchronisation avec l alternance lumière/obscurité ou l alternance des périodes d activité sociale et de repos. L insomnie primaire ou psychophysiologique est une insomnie caractérisée par une difficulté d endormissement et/ou un trouble du maintien du sommeil. 2

L insomnie occasionnelle peut encore dépendre d une douleur aiguë ou de la prise d un médicament s opposant au sommeil.

3 Elle dépend de deux groupes de facteurs se renforçant mutuellement : une tension intérieure dont témoignent un tonus musculaire augmenté, des fréquences respiratoire et cardiaque accrues et un conditionnement négatif au sommeil. Ce conditionnement se développe dans des situations particulières telles que le coucher à proximité de la chambre d un enfant sujet à des crises d asthme nocturne qu il convient de traiter dès les premières manifestations ou de la chambre d un parent âgé qu il faut aider dès qu il doit se lever dans la nuit. Une fois commencé, ce type d insomnie a tendance à s auto-entretenir, y compris après la disparition de la cause du conditionnement. Il ne dépend pas d un état d anxiété pathologique. Les insomnies associées à des maladies psychiatriques constituent le groupe le plus important des insomnies chroniques (environ 45 %). La schizophrénie et les autres psychoses chroniques sont souvent associées à des troubles du sommeil. L anxiété extrême éprouvée par ces sujets, les préoccupations délirantes expliquent ces troubles. La grande majorité des sujets dépressifs dort mal et s en plaint. L insomnie est un symptôme clé de la dépression majeure. Elle se manifeste par des éveils nocturnes répétés et surtout, de façon assez caractéristique, par un réveil anormalement précoce. L insomnie de la dépression se distingue par une altération de la continuité du sommeil, par une diminution de la proportion du sommeil profond et surtout par une diminution du délai d apparition et par un allongement de la durée du premier épisode de sommeil paradoxal de la nuit. L insomnie est d autre part le signal symptôme de l accès maniaque (épisode caractérisé par une humeur exaltée, expansive ou irritable, de manière anormale et persistante). En quelques 3

Ce conditionnement se développe dans des situations particulières telles que le coucher à proximité de la chambre d un enfant sujet à des crises d asthme nocturne qu il convient de traiter dès les

4 jours le sujet passe d une durée normale de sommeil à une durée extrêmement brève voire nulle, sans qu il éprouve de fatigue ou de somnolence diurne. L anxiété généralisée rend compte d environ la moitié des insomnies psychiatriques. Les troubles du sommeil consistent en une difficulté d endormissement liée à une tendance marquée à la rumination et en des éveils. L une des caractéristiques de ce type d insomnie est qu au mauvais sommeil causé par l anxiété s ajoute le plus souvent une mauvaise perception du sommeil aggravant encore l impact du trouble. Les sujets atteints de crises de panique nocturnes se réveillent dans le stade 2 du sommeil lent avec un malaise intense et une grande difficulté à se rendormir. Mais en dehors des crises, le sommeil de ces patients ne diffère pas de celui de sujets normaux. L alcoolisme chronique s accompagne de troubles du sommeil. Le sommeil est instable. L enregistrement polysomnographique* reconnaît d emblée le sommeil du sujet alcoolique chronique caractérisé par des éveils répétés, des mouvements corporels fréquents, une abolition partielle ou complète du sommeil lent profond, un sommeil paradoxal instable. L altération du sommeil survit longtemps au sevrage. On désigne sous le nom d insomnies somatiques celles liées à différents symptômes : douleur, difficulté respiratoire, obligation de se lever plusieurs fois par nuit pour uriner, prurit qui s opposent au sommeil. Les maladies neurologiques dégénératives, maladie d Alzheimer, maladie de Parkinson et autres sont susceptibles de s accompagner d une réduction sévère du sommeil, vraisemblablement en rapport avec une atteinte des réseaux neuronaux du sommeil. Le syndrome d impatiences des membres inférieurs dans la veille et les mouvements périodiques 4

Les troubles du sommeil consistent en une difficulté d endormissement liée à une tendance marquée à la rumination et en des éveils.

5 des membres dans le sommeil sont souvent associés. Le premier donne lieu à des troubles de l endormissement ou du réendormissement après un éveil nocturne en rapport avec un besoin irrépressible de bouger les jambes, lui-même lié à des sensations de picotement, de tiraillement ou de tension. Il peut aboutir à une insomnie sévère. Le second se manifeste par une extension du gros orteil et une dorsiflexion du pied avec parfois une flexion du genou et de la hanche. Les mouvements ne durent que quelques secondes mais se répètent de façon périodique toutes les 30 secondes environ. Ce syndrome est associé ou non à des éveils nocturnes. Les insomnies pharmacologiques sont en rapport avec la prise de médicaments très divers : médicaments psychotropes, antidépresseurs, psychostimulants, voire hypnosédatifs pris abusivement ; médicaments neurologiques, antiépileptiques, antiparkinsoniens ; médicaments de l appareil cardiovasculaire ; médicaments à visée pneumologique ; anti-inflammatoires, anti-rhumatismaux, médicaments de l appareil endocrinien. L imputation d une insomnie à un médicament n est pas chose aisée, de nombreux médicaments ne provoquant de l insomnie que chez une proportion relativement faible de malades traités par ces médicaments. Un type particulier d insomnie pharmacologique est l insomnie de rebond* caractérisée par un sommeil de moindre durée et de moindre qualité à l arrêt d un médicament hypnotique ou anxiolytique. Les troubles du rythme circadien du sommeil ne sont pas à proprement parler des insomnies, mais ils en prennent volontiers le masque, qu il s agisse des troubles du sommeil du travail à horaires alternants 5

picotement, de tiraillement ou de tension. Il peut aboutir à une insomnie sévère.

6 ou du syndrome du jet-lag, ou encore des syndromes de retard et d avance de phase du sommeil. Comme on peut le constater les insomnies sont d origines extrêmement variées. L anxiété est souvent en cause, en particulier dans les insomnies occasionnelles et à court terme. Mais dans le cadre de l insomnie chronique, elle n est à l origine que d un quart environ des insomnies, ce qui souligne le soin dont le médecin doit faire preuve dans le diagnostic étiologique d une insomnie chronique, pour adapter le traitement de la façon la plus satisfaisante possible. 6

L anxiété est souvent en cause, en particulier dans les insomnies occasionnelles et à court terme.

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