Annexe C Directives à l intention du conjoint 2015-16 Centre de services aux étudiants 1120-2010 12th Avenue Regina, Canada S4P 0M3 306-787-5620 (Regina) 1-800-597-8278 (sans frais) 306-787-1608 (télécopieur) For Office Use Only Date Received File No. PSE No. App No. Aux fins de référence au dossier, veuillez inscrire le nom et le numéro d assurance sociale (NAS) du demandeur. Nom de famille légal du demandeur Prénom légal du demandeur NAS du demandeur sans NAS Section 1900 : Renseignements sur le conjoint 1901 - Nº d assurance sociale (NAS) sans NAS 1902 - Date de naissance (jour/mois/année) : 1903 - Nº d assurance-maladie de la Saskatchewan (HSN) 1904 - Sexe Homme Femme sans HSN 1905 - Nom de famille : 1906 - Prénom : 1907 - Second prénom : Adresse postale Cochez ( ) cette case si votre adresse permanente et votre nº de téléphone à domicile sont les mêmes qu à la Section 100 du demandeur. Conseil utiles Points 1901 et 1903 et - Cocher les cases appropriées si vous n avez pas de numéro d assurance sociale (NAS) valide ou de numéro d assurancemaladie (HSN) de la Saskatchewan. 1908 - Adresse/Case postale 1909 - No d appartement 1910 - Ville/Village 1911 - Province/État 1912 - Pays (si autre que le Canada) 1913 - Code postal/de zone : saskatchewan.ca/studentloans 1-800-597-8278 Page 1
1914 - Indicatif régional et nº de téléphone au domicile : 1915 - Date de l obtention du diplôme ou de votre dernière journée d école secondaire (jour/mois/année) : Section 2000 : Renseignements sur la période précédant les études et sur la période d études 2001 - Cochez la case qui décrit le mieux votre situation durant la majeure partie de la période précédant les études de votre conjoint(e). Employé à temps plein Sans emploi Aux études postsecondaires à temps plein Aux études postsecondaires à temps partiel À la maison avec un enfant à charge d un an ou moins Employé à temps partiel Travailleur autonome À l école secondaire Étudiant à la formation de base des adultes Dans l incapacité de travailler pour des raisons médicales (certificats médicaux requis) 2002 - Cochez la case qui décrit le mieux votre situation durant la majeure partie de la période d études de votre conjoint(e). Point 2001 - La période précédant les études correspond généralement aux quatre mois précédant la date de début du programme de votre conjoint. Si celui-ci était étudiant à temps plein au cours de cette période, consultez les directives (Instructions). Points 2001 et 2002 - Un emploi à plein temps compte un minimum de 28,8 heures de travail par semaine. Un emploi à temps partiel compte moins de 28,8 heures de travail par semaine. Employé à temps plein Sans emploi Aux études postsecondaires à temps plein Aux études postsecondaires à temps partiel Employé à temps partiel Travailleur autonome À l école secondaire Étudiant à la formation de base des adultes Si vous n êtes pas en mesure de travailler pour des raisons médicales, vous devez fournir un document médical à l appui. À la maison avec un enfant à charge d un an ou moins Dans l incapacité de travailler pour des raisons médicales (certificats médicaux requis) 2003 Je serai étudiant à plein temps pendant l année scolaire 2015-2016 et je demanderai de l aide financière pour mes études. Indiquez les dates où vous fréquenterez l établissement d enseignement : Début (jour/mois/année) : Fin (jour/mois/année) : 2004 Je serai étudiant à plein temps pendant l année scolaire 2015-2016 et je demanderai l allocation provinciale de formation (Provincial Training Allowance PTA). Indiquez les dates où vous fréquenterez l établissement d enseignement : Début (jour/mois/année) : Fin (jour/mois/année) : Points 2003 et 2004 - Si vous êtes inscrit aux études à temps plein et que vous faites une demande d aide financière ou une demande d allocation provinciale de formation, n oubliez pas de cocher la case appropriée et d indiquer la date de début et la date de fin du programme. saskatchewan.ca/studentloans 1-800-597-8278 Page 2
Section 2100 : Revenu du conjoint Indiquez votre revenu pour la période précédant les études et la période d études de votre conjoint. Si vous n avez pas de revenu pendant ces périodes, n oubliez pas de cocher les cases appropriées. Si vous n avez pas d emploi, mais que vous cherchez activement un emploi au cours de la période précédant les études de votre conjoint et sa période d études, remplissez un Job Search Form. Si la période précédant les études de votre conjoint est de quatre mois, inscrivez le revenu total brut avant les retenues que vous recevrez pour cette période de quatre mois. Si elle est de deux mois, inscrivez le revenu total brut pour deux mois seulement. Indiquez votre revenu brut total avant retenues pour toute la période d études de votre conjoint (c.-à-d. huit mois). N oubliez pas d indiquer vos actifs financiers à la Section 1300. 2101 Cochez cette case si vous n avez aucun revenu durant la période précédant les études de votre conjoint(e). 2102 Cochez cette case si vous n avez aucun revenu durant la période d études de votre conjoint(e). Pour chaque point ci-dessous, inscrivez le revenu brut total avant retenues pour l ensemble de la période d études de votre conjoint et de la période précédant celle-ci (arrondi au dollar près). Ne pas inscrire de montants hebdomadaires, bimensuels ou mensuels. Type de revenu Période précédant les études Période d études 2103 - Emploi à temps plein 2104 - Emploi à temps partiel 2105 - Travailleur autonome (revenu brut moins les frais d exploitation) 2106 - Revenu de location/chambre et pension 2107 - Prestation d assurance-emploi/ autres sommes provenant de RHDCC 2108 - Aide au réétablissement/ financement versé par Immigration 2109 - Prestation de survivant/de vieillesse/de retraite/d invalidité 2110 - Indemnisation des accidentés du travail 2111 - Aide sociale 2112 - Pension alimentaire saskatchewan.ca/studentloans 1-800-597-8278 Page 3
Type de revenu Période précédant les études Période d études 2113 - Pension alimentaire pour enfants 2114 - Intérêts de placement/dividendes 2115 - Prestation d orphelin/d enfant handicapé 2116 - Allocation d Affaires autochtones et Développement du Nord Canada 2117 - Aide financière des Premières Nations 2118 - Allocation d emploi temporaire 2119 - Bourse d études 2120 - Bourse 2121 - REEE/Fonds fiduciaires de bourses d études ou autres régimes d épargnes-études 2122 - Autres fonds d éducation/ allocation de formation 2123 - Autres revenus Point 2120 - Ne pas inclure les prestations de bourses du ministère de l Enseignement supérieur. Point 2121 - Pour ce qui est du revenu total tiré d un REEE, déclarez le montant que vous recevrez au cours de la période d études de votre conjoint. Si vous travaillez avant ou pendant la période d études de votre conjoint, veuillez fournir, ci-dessous, les renseignements sur votre employeur. Si vous ne travaillez pas, passez au point 2138. Renseignements sur l employeur durant la période précédant les études 2124 - Nom de l employeur : 2125 - Adresse/Case postale 2126 - Ville/Village 2127 - Province/État 2128 - Code postal/de zone 2129 - Indicatif régional et nº de téléphone au domicile : 2130 Je vais travailler pendant la période précédant les études de mon conjoint, mais je ne connais pas les renseignements concernant mon employeur, en ce moment. saskatchewan.ca/studentloans 1-800-597-8278 Page 4
Renseignements sur l employeur durant la période d études 2131 - Nom de l employeur : 2132 - Adresse/Case postale 2133 - Ville/Village 2134 - Province/État 2135 - Code postal/de zone 2136 - Indicatif régional et nº de téléphone au domicile : 2137 Je vais travailler pendant la période d études de mon conjoint, mais je ne connais pas les renseignements concernant mon employeur, en ce moment. 2138 L admissibilité aux bourses de votre conjoint est basée sur le revenu que vous avez déclaré en 2014. Ces renseignements seront obtenus directement de l Agence du revenu du Canada une fois que vous aurez signé l Autorisation visant l Agence du revenu du Canada à la fin de la présente annexe. Si vous n avez PAS rempli de déclaration de revenus en 2014, inscrivez votre revenu brut total provenant de toutes vos sources de revenus pour l année civile 2014. Si vous n avez eu aucun revenu en 2014, inscrivez «0». $ Section 2200 : Dépenses Seules les dépenses indiquées ci-dessous seront utilisées pour l évaluation de la demande de votre conjoint. Pour chaque point mentionnés ci-dessous, inscrivez le montant total (et non mensuel) des dépenses que vous prévoyez faire durant toutes les études de votre conjoint et durant toute la période précédant ses études (arrondir au dollar près). Type de revenu Période précédant les études Période d études 2201 - Remboursements du prêt étudiant intégré Canada-Saskatchewan 2202 - Remboursements du prêt d études canadien 2203 - Remboursements du prêt étudiant de la Saskatchewan 2204 - Pension alimentaire 2205 - Pension alimentaire pour enfants Points 2130 et 2137 - Si vous prévoyez travailler avant ou pendant la période d études de votre conjoint, mais que vous n avez pas encore obtenu d emploi, vous pouvez fournir une estimation du montant que vous prévoyez recevoir de l emploi avant et(ou) pendant la période d études et cocher la case indiquant que les renseignements concernant votre employeur avant et pendant la période d études ne sont pas encore connus. Vous devrez informer le Centre de services aux étudiants du ministère de l Enseignement supérieur dès que vous obtenez un emploi. Points 2204 et 2205 - En ce qui a trait aux pensions alimentaires, vous ne pouvez pas réclamer plus que le maximum de 508 $ par enfant, par mois saskatchewan.ca/studentloans 1-800-597-8278 Page 5
Déclaration du conjoint Je déclare que j ai répondu à toutes les questions de la présente demande et des demandes ultérieures pour lesquelles de l aide de mon conjoint qui est le demandeur est nécessaire conformément aux directives et que, à ma connaissance, les réponses et les documents que j ai fournis ou que je fournirai à l appui de cette demande, et de toute demande ultérieure, sont exacts en tout point. Je comprends que selon la Loi fédérale sur l aide financière aux étudiants et la Student Assistance and Student Aid Fund Act, 1985 de la Saskatchewan, faire volontairement une fausse déclaration dans une demande et dans toute demande ultérieure, ou dans tout autre document et fournir des renseignements ou des documents faux ou trompeurs constitue une infraction. J accepte et j autorise la divulgation et la communication par une personne, une société, un organisme, un gouvernement ou un organisme gouvernemental, (y compris une société d État, un ministère ou un gouvernement provincial, fédéral ou étranger), de tout renseignement ou document (y compris tout renseignement personnel au sens de la loi intitulée The Freedom of Information and Protection of Privacy Act, ou médical, au sens de la loi intitulée The Health Information Protection Act), requis par la province de la Saskatchewan aux fins de l administration par le ministère de l Enseignement supérieur ou ses successeurs de l aide financière que le demandeur, mon conjoint, a demandée. La signature doit être apposée à l encre. Les demandes qui ne seront pas signées ou datées seront retournées, ce qui pourrait en retarder le traitement. J accepte en outre que le ministère de l Enseignement supérieur et ses représentants divulguent à un tiers, que ce soit une personne, une société, un organisme, un gouvernement ou un organisme gouvernemental, y compris, sans s y limiter : une société d État, un ministère ou un gouvernement provincial, fédéral ou étranger; tout renseignement ou document (y compris tout renseignement personnel, au sens de la loi intitulée The Freedom of Information and Protection of Privacy Act, ou médical, au sens de la loi intitulée The Health Information Protection Act), requis pour administrer l aide financière demandée par le demandeur qui est mon conjoint. Je comprends et j accepte que mes renseignements personnels, selon la loi sur l accès à l information et la protection de la vie privée intitulée Freedom of Information and Protection of Privacy Act, soient conservés dans le système informatique d aide financière aux étudiants du gouvernement de la Saskatchewan et utilisés pour administrer d autres programmes d aide financière ou autres prestations auxquels je pourrais avoir droit. X Signature du conjoint Date de la signature Autorisation visant l Agence du revenue du Canada J autorise l Agence du revenu du Canada à divulguer à un représentant du ministère de l Enseignement supérieur tout renseignement sur ma déclaration de revenus et, s il y a lieu, tout autre renseignement fiscal me concernant, qu ils aient été fournis par moi ou par un tiers. Ces renseignements auront pour objet et fin unique de déterminer et de vérifier l admissibilité de mon enfant, le demandeur, au regard de l administration générale et l application de l aide financière aux étudiants en vertu de la Loi fédérale sur l aide financière aux étudiants et de la loi intitulée Student Assistance and Student Aid Fund Act, 1985. Je comprends que ces renseignements ne seront divulgués à aucune autre personne ou aucun autre organisme sans mon autorisation. Cette autorisation est valide pour : a. l année d imposition précédant l année de la signature du présent document; b. l année d imposition en cours; c. toute année d imposition subséquente visée par une aide demandée par moi ou en mon nom. X Signature du conjoint Date de la signature Nº d assurance socialer saskatchewan.ca/studentloans 1-800-597-8278 Page 6