Fédération Française de Karaté et disciplines associées DEJEPS Option : Perfectionnement Sportif Mention : Karaté et disciplines associées DOSSIER POSTULANT CANDIDAT DEJEPS 1. IDENTITE : M. Mme Mlle Photo NOM Prénom:...... Né(e) le :... à... 2. ADRESSE : Adresse :... Code Postal :... Ville :... Téléphone personnel :...Téléphone portable :... Email : DE JEPS Perfectionnement sportif Karaté et disciplines associées 1
3. SCOLARITE : Liste de tous les diplômes obtenus ou non obtenus et de leurs spécialités et année d obtention :......... Dernière classe ou année universitaire fréquentée :... 4. SITUATION PROFESSIONNELLE : Précisez votre situation actuelle : J exerce une activité professionnelle : o Quelle est votre profession... o Indiquez les nom, adresse et téléphone de votre employeur (impératif) : Je suis demandeur d emploi Je suis étudiant(e) : préciser le cursus d études en cours :. Je bénéficie d un contrat d insertion en alternance (contrat d apprentissage) Je n ai aucun statut particulier 5. PRISE EN CHARGE FINANCIERE ENVISAGEE DE LA FORMATION : Je vais payer personnellement ma formation Je vais payer personnellement ma formation et elle me sera remboursée par : Mon employeur Le club ou l association Ma formation sera directement réglée par mon employeur, mon club, mon association, ou par un organisme financeur (précisez lequel) :.. Dans les cas 2 et 3, vous devez joindre obligatoirement une attestation de prise en charge Je suis à la recherche d une prise en charge DE JEPS Perfectionnement sportif Karaté et disciplines associées 2
6. VOTRE PARCOURS : Parcours du stagiaire Diplôme en rapport avec le karaté et disciplines associées AFA TC BEES1 DAF BEES1 DIF TC BEES 2 CQP Spécifique BEES 2 BEES 2 Grade Dan obtenu Lieu Discipline Parcours de compétiteur (meilleurs résultats, date et disciplines) si statut d'athlète de Haut Niveau précisez la liste et les dates Arbitrage Départemental National Régional International Poste de dirigeant Année d'exercice Lieu Année d'exercice Lieu Club Ligue Département National Poste de cadre technique Années d'exercice Lieu Département Ligue National Stages de formation continue Années de suivi Lieux Experts Pédagogie Autres Diplôme universitaire ou scolaire le plus élevé Professions successives Expériences diverses Projet du stagiaire DE JEPS Perfectionnement sportif Karaté et disciplines associées 3
7. SITUATION D ALTERNANCE : Dans quelle(s) structure(s) va se dérouler votre formation en alternance? (Club, ) Avez-vous l accord du responsable de votre structure?(président ) OUI NON Pour quelles missions? Sur quels publics allez-vous être en responsabilité d entrainement (Age, niveau ) Avez-vous pris contact avec un professionnel du sport ou de l animation susceptible d assurer les fonctions de tuteur? OUI NON Si OUI, précisez son nom, ses coordonnées, son niveau de formation : Avez-vous vous son accord de principe? OUI NON Rappel : Le tuteur doit posséder au minimum le BEES 1 mention karaté et disciplines associées. DE JEPS Perfectionnement sportif Karaté et disciplines associées 1
8. PROJET PROFESSIONNEL ET EXPOSE DES MOTIVATIONS : NOM :. PRENOM : En vous appuyant sur votre expérience vous rédigerez, de votre main, un texte visant à faire état des motivations qui vous conduisent à vouloir entrer en formation au DE JEPS Mention Karaté et disciplines associées, ainsi que du projet professionnel que vous envisagez par la suite, après votre formation. DE JEPS Perfectionnement sportif Karaté et disciplines associées 2
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Si besoin, vous pouvez utiliser une feuille supplémentaire DE JEPS Perfectionnement sportif Karaté et disciplines associées 4