GUICHET D ACCÈS À UN MÉDECIN DE FAMILLE Vous êtes à la recherche d un médecin de famille? Le CSSS-IUGS peut vous aider. Inscrivez-vous au guichet d accès à un médecin de famille en remplissant le formulaire Demande d accès à un médecin de famille. Le formulaire est disponible au www.csss-iugs.ca/medecindefamille. Si vous n avez pas accès à internet, téléphonez au 819 780-2220, poste 80104. Laissez votre nom et votre adresse postale (clairement et lentement) pour que notre équipe vous poste le formulaire. --------- ATTENTION --------- Avant de remplir le formulaire, veuillez lire attentivement toutes les instructions. --------- ATTENTION --------- Information générale Le guichet d accès un médecin de famille constitue un moyen parmi d autres de trouver un médecin de famille. Il n est donc pas obligatoire d y être inscrit pour qu un médecin vous accepte comme patient. Même si vous vous inscrivez au guichet d accès à un médecin de famille, vous devez continuer ou démarrer des recherches auprès de différentes cliniques médicales afin de vous trouver un médecin de famille. Remplir le formulaire Demande d accès à un médecin de famille ne vous garantit pas l accès à un médecin de famille. Un formulaire doit être rempli pour chacune des personnes désirant être inscrite au guichet d accès à un médecin de famille. Votre inscription au guichet d accès à un médecin de famille sera effectuée dès la réception de votre formulaire dûment rempli et signé. Vous recevrez une confirmation de votre inscription dans les jours suivant l envoi de votre formulaire. Dans un souci d équité et d efficacité de nos ressources, aucune inscription ne peut être faite par téléphone. Seules les personnes pour lesquelles un complément d information est nécessaire au dossier seront contactées par notre équipe. Nous ne sommes pas en mesure de répondre aux demandes concernant le temps d attente ou votre rang sur la liste d attente. Si vous êtes enceinte, ne remplissez pas le formulaire. Consultez plutôt le site www.grossesseestrie.ca et complétez-y l avis de grossesse. Une personne du centre de santé et de services sociaux de votre région communiquera avec vous pour vous donner l information nécessaire en lien avec votre grossesse. Il est important d inscrire un numéro de téléphone où vous pouvez être jointe du lundi au vendredi entre 8 h et 15 h 30. Mécanisme d accès à un médecin de famille CSSS-IUGS p. 1
Pour obtenir des soins de santé ou des services sociaux dans un court délai, les ressources suivantes sont disponibles : o Téléphonez à Info-Santé en composant le 8-1-1 pour obtenir les conseils d infirmières. o Téléphonez au CSSS-IUGS (819 780-2222) pour connaître les services de santé (soins infirmiers, nutrition, programme de prévention des maladies chroniques etc.) et les services sociaux disponibles. Certains de ces services pourraient répondre à votre besoin. o Rendez-vous à une clinique médicale sans rendez-vous au besoin. Consultez la liste des cliniques médicales de Sherbrooke au www.csss-iugs.ca. Changement à votre état de santé Si votre état de santé change après que vous ayez envoyé votre formulaire de Demande d accès à un médecin de famille, vous devez nous en informer. Le niveau de priorité accordé à votre demande pourrait être modifié. Pour mettre à jour les renseignements relatifs à votre état de santé, vous devez de nouveau remplir le formulaire. Critères d admissibilité pour le guichet d accès à un médecin de famille Être sans médecin de famille (cette information sera validée auprès de la RAMQ) Résider sur le territoire de Sherbrooke Compléter en totalité et conformément le formulaire Demande d accès à un médecin de famille et s assurer de signer la portion consentement. Procédure à suivre pour s inscrire au guichet d accès à un médecin de famille Répondre à chacune des questions du formulaire (un formulaire par personne à inscrire) Signer la portion «consentement» du formulaire (les personnes de 14 ans et plus doivent signer elles-mêmes) Envoyer le formulaire signé o par la poste à l adresse suivante : CLSC, Mécanisme d accès à un médecin de famille, 1200, rue King Est, Sherbrooke, Québec, J1G 1E4 o par télécopieur au 819 565-1887 Si vous éprouvez des difficultés à remplir le formulaire, la seule façon d obtenir de l aide est de téléphoner au 819 780-2220, poste 80104 et d y laisser votre nom et votre numéro de téléphone en mentionnant votre difficulté. Une personne de notre équipe se fera un plaisir de vous rappeler et de vous aider dans les meilleurs délais. Consignes supplémentaires pour remplir le formulaire Numéros de téléphone : inscrire un numéro de téléphone où vous pouvez être joint du lundi au vendredi entre 8 h et 15 h 30. Problèmes de santé : inscrire uniquement les problèmes de santé pour lesquels vous avez obtenu un diagnostic médical (il ne s agit pas de symptômes ou de suspicion de maladie). Délais Le délai pour accéder à un médecin de famille varie en fonction du niveau de priorité accordé à chaque personne. Ce code de priorité est établi en fonction des critères de vulnérabilité de la Régie de l assurance maladie du Québec (RAMQ). Il est donc inutile de nous rappeler pour connaître votre rang sur la liste d attente. Mécanisme d accès à un médecin de famille CSSS-IUGS p. 2
Mécanisme d accès à un médecin de famille région de Sherbrooke FORMULAIRE D INSCRIPTION PARTIE 1 - Identification de l usager (écrire lisiblement en lettres moulées) Habitez-vous à Sherbrooke (adresse principale)? Oui Non Nom : Prénom : Adresse : app. : ville Québec code postal N de téléphone : Sexe : Femme Homme Date de naissance : année mois jour N d assurance maladie (obligatoire) : exp. : Langue de communication Français Anglais Autre : année mois Prénom et nom de la mère: Prénom et nom du père: Avez-vous déjà eu un médecin de famille? Oui Non Si oui : Nom du médecin : Région : Date de la dernière visite : Remplissez-vous ce formulaire pour quelqu un d autre? Oui Non (passez à la partie 2) Votre nom : Votre prénom : Votre lien: Tuteur Curateur Mandataire Parent Personne significative Numéro de téléphone : Mécanisme d accès à un médecin de famille CSSS-IUGS p. 3
PARTIE 2 Renseignements sur la santé de l usager PROBLÈMES DE SANTÉ 1. SANTÉ MENTALE Oui Non Troubles psychotiques Troubles bipolaires Troubles paniques Troubles anxieux généralisés Schizophrénie Troubles envahissants du développement (autisme, Asperger) Troubles du comportement alimentaire (anorexie/boulimie) 2. MALADIES PULMONAIRES Oui Non Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC ou emphysème) Asthme modéré à sévère avec prise régulière de pompes Pneumopathies professionnelles 3. MALADIES CARDIAQUES Oui Non Infarctus Insuffisance cardiaque Hypertension sévère (HTA) avec prise de médication Pontage, endoprothèse ou stent Angine Mécanisme d accès à un médecin de famille CSSS-IUGS p. 4
ROBLÈMES DE SANTÉ 4. CANCER Oui Non Cancer : Avec traitement de radiothérapie Avec traitement de chimiothérapie Avec traitement chirurgical 5. DIABÈTE Oui Non Avec médication orale Avec insuline 6. TOXICOMANIE/ALCOOLISME Oui Non Toxicomanie : présentement en cure ou en cure lors des 5 dernières années Alcoolisme : présentement en cure ou en cure lors des 5 dernières années Sous méthadone présentement 7. VIH/SIDA Oui Non VIH/Sida Hépatite C Mécanisme d accès à un médecin de famille CSSS-IUGS p. 5
PROBLÈMES DE SANTÉ 8. MALADIES DÉGÉNÉRATIVES Oui Non Sclérose en plaques Parkinson Alzheimer Sclérose latérale amyothrophique (SLA) Démence autre : 9. MALADIES INFLAMMATOIRE Oui Non Maladie de Crohn Colite ulcéreuse Arthrite rhumatoïde Lupus Sclérodermie Arthrite psioriasique 10. TROUBLES DÉPRESSIFS MAJEURS ACTIFS Oui Non Dépression majeure avec médication (1 er épisode) 11. TROUBLES DÉPRESSIFS MAJEURS RÉCIDIVANTS Oui Non Dépression diagnostiquée dans le passé, mais toujours sous médication Dépression majeure (plusieurs épisodes) Mécanisme d accès à un médecin de famille CSSS-IUGS p. 6
PROBLÈMES DE SANTÉ 12. MALADIES HÉPATIQUES ET RÉNALES Oui Non Insuffisance rénale chronique Insuffisance hépatique 13. MALADIE THROMBO-EMBOLIQUE Oui Non Prise de coumadin à vie Autre anticoagulant à vie : 14. FIBRILLATION Oui Non Fibrillation auriculaire (FA) avec coumadin à vie 15. TROUBLE DE DÉFICIT DE L ATTENTION (70 ANS ET MOINS) Oui Non TDA TDAH (avec hyperactivité) 16. DÉFICIENCE INTELLECTUELLE Oui Non Déficience intellectuelle avec troubles importants d expression Déficience intellectuelle avec troubles importants de compréhension 17. DÉFICIENCE AUDITIVE ET VISUELLE Oui Non Auditive : doit communiquer par écrit ou avec le langage des signes Visuelle : nécessite un accompagnateur lors des rendez-vous 18. DOULEUR CHRONIQUE Oui Non Persistant depuis plus de 6 mois et provoquant une incapacité fonctionnelle Persistant depuis plus de 6 mois et nécessitant la prise continue d une médication sous ordonnance Mécanisme d accès à un médecin de famille CSSS-IUGS p. 7
PROBLÈMES DE SANTÉ 19. ACCIDENT VASCULAIRE-CÉRÉBRAL Oui Non AVC entraînant des troubles graves de mobilité AVC entraînant des troubles graves du comportement AVC entraînant des troubles graves d expression AVC entraînant des troubles graves de compréhension 20. J AI ACTUELLEMENT 70 ANS OU PLUS Oui Non 21. MÉDICATION Oui Non Prenez-vous des médicaments tous les jours? Si oui, lesquels? 22. AUTRES MALADIES DIAGNOSTIQUÉES ET NON MENTIONNÉES CI-HAUT CONSENTEMENT Prénom et nom : Date de naissance : Je donne au guichet d accès l autorisation de conserver les renseignements me concernant dans une banque centrale sécurisée, le tout dans le respect le plus strict des règles de confidentialité. Par la même occasion, j autorise le guichet d accès à transmettre l information nécessaire à la prestation des soins ou des services requis par mon état de santé au médecin qui acceptera de devenir mon médecin de famille dans le cadre de mon inscription. Ce consentement est valide pour la durée de la présente inscription. IMPORTANT Les personnes de 14 ans et plus doivent signer elles-mêmes ce consentement. Signature Date Mécanisme d accès à un médecin de famille CSSS-IUGS p. 8