COMMENT CHOISIR LE BON DISPOSITIF D INHALATION? Dr Caroline Thumerelle CHRU de Lille
LA PROBLÉMATIQUE 2 e forme de prescription, après tt oral au niveau mondial Prise en charge d une maladie respiratoire chronique : 10% temps de prescription 90% temps d éducation 28 à 68% des patients = mauvaise technique Mauvaise utilisation = Perte d efficacité : impact sur le contrôle, la QDV, l observance Estimation conséquence économique aux USA : perte de 7 à 15,7 milliards de dollars/an Fink Respir Care 2005
LA PROBLÉMATIQUE Chaque système est associé à des instructions spécifiques Après entrainement spécifique réussi : récurrence des erreurs à 4-6 semaines 40 à 67% des infirmiers, médecins et pneumologues sont incapables de décrire ou réaliser correctement les étapes d utilisation des systèmes Fink Respir Care 2005
LES FAUSSES CROYANCES MEDICALES 1. Les traitements inhalés sont simples et ne nécessitent pas d instruction 2. Les systèmes poudre sont plus simples que les sprays 3. Les nébulisations sont plus efficaces 4. Les nébulisations sont plus simples 5. Quelqu un d autre s occupera de l éducation si je n ai pas le temps 6. Je connais et respecte les recommandations 7. Si un traitement inhalé est prescrit, le patient va le prendre consciencieusement 8. J éduque bien mes patients mais ce sont eux qui n utilisent pas bien leur système Fink Respir Care 2005
LES ERREURS CONCERNENT TOUS LES SYSTÈMES Spray dans la bouche : 70 à 90% Spray + CI : 30 à 40% Autohaler : 10 à 12% Systèmes poudre : 20 à 70% Nébulisation : 70% (mucoviscidose) Crompton Res Med 2006
BUT DU TRAITEMENT INHALÉ = CONTRÔLE = DÉPOSITION PULMONAIRE
LES DIFFÉRENTS SYSTÈMES DISPONIBLES
La depeche.fr Reflexions.ulg.ac.be La presse.ca Asthme ffaair.org
LES CHAMBRES D INHALATION!! Ablespacer Aerochamber plus Babyhaler Arrow ou Flo + L Espace Itinhaler! Funhaler!!!! Optichamber diamond Inhaler Tipshaler! Vortex!
DISPARITÉS SELON LA CHAMBRE D INHALATION 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Salbutamol 100µg 77,8 63,6 67,8 53,6 48,6 51 49 20,6 19,3 35,7 36,9 19,218 Dose émise FPD 70 60 50 40 30 20 10 0 Fluticasone 100 µg 57,8 51,7 24,2 23,3 21,8 22 60,7 47,2 48 38,4 As ACP BBH OD Vx Dose émise FPD Résultats compilés par JC Dubus
DISPARITÉS SELON LA CHAMBRE D INHALATION Sere$de 25/125μg Flu$form 5/125μg Innovair 6/100μg 60 50 40 30 20 10 0 31,6 18,2 46,4 31,8 50 45,3 AS ACP Vx Salmétérol Fluticasone 40 35 30 25 20 15 10 5 0 36 34 37,6 33,6 20 18,4 AS ACP Vx Formoterol Résultats compilés par JC Dubus Fluticasone 100 80 60 40 20 0 85,386,7 74,4 75,2 78,5 76,3 59,3 65,8 62 54,8 45,4 35,3 AS ACP Vx Dose émise Formoterol FPD Formoterol Dose émise Beclométhasone UF FPD Beclométhasone UF
LA NÉBULISATION LC sprint baby LC sprint SP LC sprint junior Pari Junior Boy N Pari LC plus Pari Junior Boy S avec LC sprint
LES POUDRES
DÉPOSITION PULMONAIRE AVEC LES PRODUITS ACTUELS
COMPARAISON DÉPOSITION PULMONAIRE SELON SYSTÈME Résultats compilés par JC Dubus
Age (ans) AD + chambre (non statique) Autohaler (QVAR) IPS (Turbuhaler) Nébulisation < 4 0,1 à 16% 1 à 12% 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Adulte 28% 42% Seul : 1-10% Avec : 11-30% 37% 46% 54% 29% 10% 60% 13 à 30% 10 à 20% Résultats compilés par JC Dubus
LES FREINS À UNE BONNE DÉPOSITION PULMONAIRE
LES FREINS À UN DÉPÔT PULMONAIRE SATISFAISANT 1 = le médicament et le système La taille compte!!! Les fines particules + CI : 25 enfants asthmatiques QVAR et Aerochamber+ Roller, Eur Respir J 2007
LES FREINS À UN DÉPÔT PULMONAIRE SATISFAISANT 1 = le médicament et le système La taille compte!!! Les fines particules + nébulisation : 6 enfants asthmatiques 34 mois : Budésonide via pneumatique (MMAD de 4,2 µm) versus e-flow (MMAD de 2,5 µm) 0,1% 1% 8% 36% Pneumatique sans masque Pneumatique + masque + pleurs Pneumatique E Flow + masque + masque Schuepp Swiss Med Wkly 2004
LES FREINS À UN DÉPÔT PULMONAIRE SATISFAISANT 2 = L enfant lui-même!!! Voies aériennes supérieures Respiration nasale préférentielle jusque 18 mois Filtre nasale = dépôt pulmonaire diminué par Amirav Pediatr Respir Rev
LES FREINS À UN DÉPÔT PULMONAIRE SATISFAISANT 2 = L enfant lui-même!!! Voies aériennes inférieures : Étroitesse des bronches Fréquence respiratoire plus élevée Inhalation en volume courant et petit Vt è Déposition moindre et plus centrale chez le jeune enfant Coopération difficile, parfois... Amirav Pediatr Respir Rev
INFLUENCE DES PLEURS Malgré optimisation des systèmes et produits : Les pleurs constituent le principal facteur limitant de la déposition pulmonaire!!! BUDESOL + eflow baby 5 nourrissons asthmatiques Schuepp Respir Med 2009 Enfant de 25 mois calme : 56% Pleurs chez enfant de 12 mois : 8%
COMMENT DIMINUER LES PLEURS? LA TÉTINE INTÉGRÉE? Etude sur 12 nourrissons de 6 mois en moyenne Amirav Arch Dis Child 2012
COMMENT DIMINUER LES PLEURS? PROFITER DU SOMMEIL? 30 enfants 15 mois BUD : 1bouffée à l éveil et 1 dans sommeil / 2 semaines Filtres : 47% vs 16% 69% de réveils pdt tt dt 75% : pleurs (p=0,007) Esposito-Festen CHEST 2006
QUE CHOISIR?
RECOMMANDATIONS Le Vidal : Diskus : à partir de 4 ans Autohaler : plus de 4 ans Turbuhaler : enfant (pas d âge précisé, sauf AMM du formoterol) Novolizer : plus de 6 ans GINA 2014 (= GRAPP): Age Système préférentiel Alternative 0-3 ans spray + CI avec masque Nébulisation avec masque facial 4-5 ans spray + CI embout buccal spray + CI avec masque Ou nébulisation avec masque facial ou embout buccal
CONCLUSION Prescrire des systèmes que vous connaissez bien! Pour les petits de moins de 3-4 ans : Spray + CI ou nébulisation avec masque Essayer l embout buccal dès que l enfant est apte à le faire Pour les 4-6 ans : privilégier l embout buccal Au-delà : possibilité de proposer un autre système (poudre, auto-déclencheur) Toujours s adapter au patient!!! Revoir la technique et le matériel régulièrement S informer sur les meilleures compatibilités
«C EST PAS COOL LES AÉROSOLS. ET EN PLUS ILS NE SONT PAS CONTENTS PARCE QUE JE PLEURE!!»