Anémies par carence martiale 1 Item 222 : Diagnostiquer une anémie par carence martiale l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. - Argumenter Introduction - Les anémies par carence martiale (ou ferriprives) sont les plus fréquentes des anémies. - Elles affectent toutes les tranches d'âge dans tous les pays, développés ou non. - Chez les adultes des pays développés, dans 90% des cas, la carence est due à un excès de perte par saignement chronique. - Chez le nourrisson, la carence est le plus souvent due à un défaut d'apport. On estime que plus d'un demi-milliard d'individus dans le monde ont une carence martiale plus ou moins prononcée. Dans les pays en voie de développement, jusqu'à 80% des habitants des milieux ruraux ont une anémie ferriprive. Aux USA, 20% des femmes ont des réserves en fer nulles et la moitié d'entre elles présentent une anémie. Une étude dans la région parisienne révèle une anémie ferriprive chez 12% des nourrissons âgés de 10 mois. Rappel physiopathologique L'essentiel du fer est réparti entre l'hémoglobine des hématies ( 3 g) et le fer de réserve cellulaire (ferritine) contenu dans les hépatocytes, les érythroblastes et les macrophages ( 1 g). Ces réserves sont variables selon les circonstances physiologiques, dont l'âge. Un déséquilibre prolongé entre apports et besoins en fer, quelle qu'en soit la cause, amenuise progressivement le stock de fer de l'organisme : - le premier stade est celui d'une déplétion martiale isolée avec diminution du stock de fer mis en réserve dans les tissus : la ferritine sérique baisse - lorsque les réserves en fer sont épuisées, la déplétion martiale retentit sur l'hématopoïèse, avec successivement : baisse du fer sérique et élévation de la transferrine (ou sidérophiline), diminution de la quantité d'hémoglobine dans les hématies (TGMHb ou CCMHb), augmentation de l'indice de dispersion des hématies (RDW) ou anisocytose, microcytose, diminution du taux d'hémoglobine et baisse de la production des réticulocytes - à terme, la carence martiale se traduit donc par une anémie microcytaire, hypochrome, non régénérative. 1 Dr P LAHARRAGUE (Laboratoire d Hématologie)
Le fer est un constituant majeur de l'hème. Après épuisement des réserves, la sidéropénie entraîne une diminution de la synthèse de l'hémoglobine dans les érythroblastes et une augmentation du nombre des mitoses dans la lignée érythroblastique, se traduisant par la production d'hématies de petite taille (microcytose) et peu chargées en hémoglobine (hypochromie). Le fer entre aussi dans la composition de la myoglobine, des cytochromes des mitochondries, et est un cofacteur de nombreuses enzymes : la carence martiale profonde retentit sur d'autres tissus (muscles, phanères, muqueuses) et perturbe l'activité physique, intellectuelle et le comportement. Les étiologies * La cause la plus fréquente est la perte de fer par saignement chronique : la disparition quotidienne de plusieurs milliards de globules rouges (10 ml de sang contiennent 5 mg de fer!) épuise progressivement les stocks en fer de l organisme que le fer alimentaire ne suffit pas à remplacer. Les points de départ de ces saignements se retrouvent le plus souvent à deux niveaux :. appareil génital chez la femme.. tube digestif dans les deux sexes. Les épistaxis, les gingivorragies, les hématuries microscopiques ne peuvent à elles seules expliquer une anémie par carence martiale. A saignements comparables, la carence martiale est plus rapide et plus profonde chez la femme en période d'activité génitale (moindres réserves liées aux pertes menstruelles et aux grossesses). Dans cette recherche, l interrogatoire joue un rôle fondamental : modifications de l état général. troubles digestifs récents. menstruations : rythme, augmentation de la durée, volume des pertes causes iatrogènes : le stérilet +++ les médicaments : aspirine, anti-inflammatoires, anticoagulants (causes favorisantes ou déclenchantes). L examen clinique (palpation abdominale, TV, TR) sera complété par certains examens à prescrire de façon logique et raisonnée (échographie, endoscopie digestive). - Lésions hémorragiques du tube digestif : Estomac : cancer +++ ulcère gastroduodénal +++ varices œsophagiennes de l HTP gastrites hémorragiques hernie hiatale avec œsophagite
Colon : cancers +++ polypes recto-colite hémorragique Grêle : tumeurs angiomes Ankylostomiase en pays tropical. Hémorroïdes Micro saignements des sportifs de haut niveau. - Lésions gynécologiques : Ménorragies fonctionnelles en préménopause Stérilet Fibrome utérin Cancers. * Les hyposidérémies carentielles sont un fléau dans les pays sousdéveloppés où le fer est apporté en quantité insuffisante par une l alimentation à base de féculents et pauvre en protides animaux. En France sont exposés à ce risque :. le nourrisson (grande pauvreté en fer du régime lacté). la femme enceinte (surtout après grossesses rapprochées et répétées) et ceci d autant plus que l environnement socio-économique est défavorable. On rencontre assez souvent chez la femme jeune Européenne, en période d activité génitale, des hyposidérémies avec anémie microcytaire où les composantes hémorragiques (règles régulières ou discrètement abondantes) et carentielles s additionnent. L interrogatoire fait apparaître chez ces malades des erreurs diététiques : pas ou peu de viande (le fer héminique animal est le mieux absorbé parmi toutes les sources en fer), peu de pain et autres céréales, excès de produits affinés et cuits, excès de thé (puissant chélateur du fer alimentaire). * Les malabsorptions digestives de cause gastrique ou intestinale peuvent être également en cause en dehors de tout régime carencé ou de toute hémorragie, par exemple la maladie cœliaque. Les symptômes cliniques - ceux du syndrome d anémie chronique (voir question sur les anémies) - ceux en rapport avec la cause du saignement (signes d ulcère gastrique, par exemple) - ceux en rapport avec l hyposidérémie prolongée :. peau sèche et rugueuse
. alopécie diffuse modérée. koïlonychie : ongles fendillés, fragiles, concaves. glossite : langue rouge, dépapillée, sensible aux mets acides. parfois dysphagie - l'asthénie résulte à la fois de l'anémie et du déficit en fer Une splénomégalie modérée peut s'observer, surtout chez l'enfant. Des troubles du comportement alimentaire sont fréquents (par exemple, géophagie). Ces signes disparaissent rapidement avec le traitement martial. Les signes biologiques - anémie :. microcytaire. hypochrome. peu régénérative si elle dure longtemps. souvent associée à une discrète thrombocytose - hyposidérémie importante avec augmentation de la transferrine, ou - ferritine effondrée - le myélogramme est inutile Avec quelles anémies peut-on confondre les anémies par carence martiale? * Anémies inflammatoires Les syndromes inflammatoires quels qu ils soient (infection, collagénose, cancer profond, intervention chirurgicale) entraînent une anémie modérée avec hyposidérémie. C est dans les pays développés le grand problème de diagnostic. La prescription de fer est inutile et inefficace. Déplétion martiale Anémie inflammatoire Fer sérique Transferrine (Tf) Ferritine normale ou Perls au myélogramme pas de fer normal ou Récepteurs de la Tf * Toutes les anémies microcytaires ne sont pas dues à une hyposidérémie. En particulier, les thalassémies mineures ou hétérozygotes qui s observent autour du bassin méditerranéen (bêta) et en Afrique Noire ou Asie du Sud-Est (alpha). Cette anomalie n entraîne aucun symptôme clinique dans sa forme hétérozygote. Il s agit d une anomalie purement biologique qui associe : - une anémie modérée microcytaire avec anisocytose, peu régénérative - un nombre de globules rouges augmenté avec, parfois, des hématies à ponctuations basophiles
- une sidérémie normale ou augmentée, une ferritine normale ou augmentée - un excès d hémoglobine A 2 à l électrophorèse de l hémoglobine dans la bêta thalassémie - une électrophorèse normale dans l alpha thalassémie Une telle anomalie ne justifie aucune thérapeutique et, en particulier, aucune administration de fer. Bien entendu, une déplétion martiale peut être associée à une thalassémie (dans ce cas l'électrophorèse de l'hémoglobine dans la bêta thalassémie peut être normale). Le traitement des anémies par carence martiale se situe à trois niveaux : - Toujours traiter la cause d'une perte en fer quand cela est possible : - ménorragies : traitement local, contraceptifs oraux - saignements gastriques : traitement médical des ulcères ou chirurgical des autres causes de saignement chronique - ablation de polypes ou de cancers du colon - traitement d'hémorroïdes hémorragiques - arrêt de don du sang. - S assurer d un apport alimentaire en fer suffisant (foie, viandes rouges et blanches, poissons, légumes secs, fruits secs, œufs). - Prescription de sels ferreux pour recharger les stocks de l organisme. * Principes - Toutes les spécialités actuelles sont faites de sels ferreux, bien mieux assimilés que les sels ferriques. L absorption quotidienne du fer est quantitativement limitée : elle correspond à la dose de 150 mg ou 200 mg de fer métal (et non de sel de fer) par jour. Une dose supérieure est inutile car non absorbée. - Il faut prescrire 4 à 6 mois de traitement pour arriver à recharger les stocks tissulaires en fer (soit en pratique 3 mois de plus qu il ne faut de temps à l hémoglobine pour redevenir normale ou jusqu à ce que l hypochromie ait disparu) jusqu à ce que la ferritine soit redevenue normale. - Les causes d échec du traitement peuvent être :. une insuffisance de posologie quotidienne. une insuffisance de la durée du traitement +++. une non compliance au traitement (troubles digestifs fréquents). l absence de correction de la cause du saignement. une achlorydrie associée (fréquence de la gastrite achlorydrique associée, favorisant une malabsorption partielle du fer ingéré). - Tous les sels ferreux sont mieux absorbés le matin à jeun, mais c est à ce moment qu ils entraînent le maximum de signes d intolérance digestive :
brûlures gastriques, nausées, vomissements. La tolérance est améliorée par l absorption en milieu de repas. Fréquente également est la diarrhée ou au contraire la constipation. Constante enfin est la coloration noire des selles. - L importance des signes d intolérance digestive, le risque que le malade ne prenne pas ses comprimés de fer pour des raisons psychiatriques et la malabsorption sont les seules rares indications à l utilisation des formes injectables (assez peu efficaces avec les préparations actuelles et beaucoup plus onéreuses). -Il faut enfin proscrire les sulfates ferreux chez le nourrisson, responsables à cet âge de syndromes cholériformes. * Moyens Aucun sel ferreux n a fait la preuve de sa supériorité ou de sa meilleure tolérance sur les autres. L essentiel est de bien connaître le maniement de 2 ou 3 spécialités. Il ne faut pas prescrire certaines associations de fer avec des vitamines et autres composés ; le coût en est augmenté, mais non l efficacité, souvent d ailleurs au prix d une posologie unitaire en fer insuffisante. Il n'existe pas actuellement de médicament générique. Proposition de spécialités Tardyferon Fumafer (poudre) pour le nourrisson 2 comprimés par jour (60 kg) 2 à 4 cuillérées dose/jour (poudre chocolatée) * Résultats Si le diagnostic est exact (ce n est pas une anémie inflammatoire), les anémies hyposidérémiques vraies vont se corriger avec la prescription d une thérapeutique martiale correcte.. l hyposidérémie se corrige en quelques jours (toujours doser le fer avant la prescription de sels ferreux ou de transfusions). les réticulocytes augmentent dès le 6 ou 8 ème jour. l hémoglobine augmente de 1 g par semaine. l hypochromie disparaît rapidement alors que la microcytose ne diminue vraiment qu après 3 à 4 semaines. la ferritine basse et l augmentation de la Tf sont parmi les derniers à se corriger Doit-on transfuser ces malades? Non! Sauf cas exceptionnels liés essentiellement à la mauvaise tolérance clinique. Le risque transfusionnel parait en effet disproportionné eu égard à la constante efficacité d une thérapeutique martiale bien conduite. Si le malade ne peut attendre la durée nécessaire à la
remontée de l hémoglobine, on peut faire passer 2 à 3 unités de concentrés globulaires. Le traitement préventif des carences martiales de la grossesse est justifié chez les femmes exposées (émigrées des pays en voie de développement et multipares). Dans la pratique on retiendra. 1- Les anémies par carence martiale (ou ferriprives) sont les plus fréquentes des anémies. Elles affectent toutes les tranches d'âge dans tous les pays, développés ou non. Chez les adultes des pays développés, dans 90% des cas, la carence est due à un excès de perte par saignement chronique. Chez le nourrisson, la carence est le plus souvent due à un défaut d'apport. 2- La cause la plus fréquente est la perte de fer par saignement chronique. Le point de départ de ce saignement se retrouve essentiellement à l'un des deux niveaux : génital chez la femme et tube digestif dans les deux sexes. Les épistaxis, les gingivorragies, les hématuries microscopiques ne peuvent à elles seules expliquer une anémie par carence martiale. 3- Le syndrome inflammatoire quelle qu'en soit l'origine (infection, collagénose, cancer profond, intervention chirurgicale) entraîne une anémie modérée avec hyposidérémie, sans diminution de la ferritine sérique. C est, dans les pays développés, le grand problème de diagnostic. La prescription de fer est alors inefficace et inutile. Toutes les anémies microcytaires ne sont pas liées à une diminution du fer sérique. C'est le cas des thalassémies mineures ou hétérozygotes qui s observent autour du bassin méditerranéen (ß-thalassémie), en Afrique Noire et en Asie du Sud-Est (α-thalassémie). 4- Le traitement se situe à trois niveaux : supprimer la cause de la perte de fer quand cela est possible, s assurer d un apport alimentaire en fer suffisant et prescrire un sel ferreux pour recharger les stocks de l organisme. Il faut prescrire 4 à 6 mois de traitement pour arriver à recharger les stocks tissulaires en fer (soit en pratique 3 mois de plus qu il n'en faut pour que l hémoglobine revienne à la normale ou que l hypochromie ait disparu) et que la ferritine soit redevenue normale. Si le diagnostic est exact (ce n est donc pas une anémie inflammatoire), les anémies par carence martiale sont normalement corrigées par la prescription d une thérapeutique martiale correcte. Dans les conditions normales, l hémoglobine augmente de 1 g par semaine.