Les parodontolyses 1- Introduction : Rappelons que parmi les parodontopathies, nous observons: - Les gingivopathies où seule la gencive est atteinte. - Les parodontolyses où l'atteinte est plus profonde : gencive, os alvéolaire, désmodonte et cément sont touchés par le processus destructeur Bien qu elles soient de nature très différentes, les parodontolyses ont toutes en commun la particularité d entraîner une lyse progressive du parodonte, aboutissant à l expulsion de la dent. 2- Définition : C est une maladie infectieuse inflammatoire d origine bactérienne provoquant une perte d attache et une alvéolyse, suivie de la formation d une poche parodontale, qui est le signe pathognomonique de la parodontolyse. 2-1 la poche parodontale : Il faut la distinguer de la fausse poche qui est due à l approfondissement pathologique du sulcus par accroissement de la gencive, sans migration de l attache épithéliale ni destruction des tissus de soutien parodontaux, alors que la poche parodontale ou vraie poche est l approfondissement pathologique du sillon gingivo-dentaire par migration de l attache épithéliale en direction apicale. C est le résultat du processus inflammatoire qui débute au niveau d une zone de moindre résistance, particulièrement le col de la papille et l épithélium sulculaire. L inflammation se propage en profondeur, provoquant ainsi la dégénérescence des fibres gingivales, la résorption de la crête alvéolaire et la dissociation des fibres desmodontale. 2-2-1- classification des poches parodontales (vraies poches) : A- suivant la morphologie : a- La poche supra osseuse : c est une poche dans laquelle le fond est coronaire par rapport à l os alvéolaire sous-jacent, c'est-à-dire que le fond est situé au dessus de la crête osseuse et dans ce cas, l alvéolyse est horizontale (parodontite simple) b- la poche infra osseuse : ou intra osseuse : c est une poche qui s étend au-delà du niveau marginal de l os alvéolaire. Le fond est alors apical par rapport au niveau de l os alvéolaire. La lyse osseuse est horizontale et verticale (parodontite complexe) B- suivant le nombre de faces dentaires atteintes : on a : a- La poche simple : quand la lyse osseuse intéresse une seule face dentaire ; b- La poche composée : intéressant deux ou plusieurs faces dentaires c- La poche complexe : c est une poche en spirale, qui d débute sur une surface dentaire et suit un trajet tortueux et s enroule autour de la dent pour atteindre deux ou plusieurs autres surfaces dentaires. 1
C- suivant le nombre de parois osseuses résiduelles : on a : a- Une poche à une paroi osseuse b- Une poche à deux parois osseuses c- Une poche à trois parois osseuses D- contenu de la poche parodontale : - Des débris alimentaires, - Des micro-organismes et leurs produits de secrétions comme les enzymes et les toxines - Des cellules épithéliales desquamées, - Des cellules de défense de l'organisme, - Du fluide gingival, - Du tissu de granulation - Parfois du pus. 3- Etude clinique des différents types de parodontolyses : 3-1- Parodontite chronique : (ou parodontite chronique habituelle) 2-1-1 Définition C'est une atteinte inflammatoire du parodonte, qui évolue sur un mode chronique et qui est la plus courante des parodontites. Actuellement on parle de parodontite chronique puisqu'elle peut apparaître à n'importe quel âge; Cependant, sa fréquence et sa sévérité augmentent avec l'âge. Elle est la complication la plus fréquente de la gingivite. C est une affection des tissus de soutien parodontaux liés à un processus primaire dont la propagation entraîne la destruction progressive des tissus de soutien et la formation d une poche parodontale. Pour parler de parodontite, il faut donc: Que les fibres supracrestales soient détruites, Que l'os alvéolaire soit atteint, Que l'attache épithéliales ait migré en direction apicale, c'est-à-dire qu'il y'ait une perte d'attache (sous forme de poche parodontale ou de récession gingivale). 2-1-2 Etude clinique La parodontite chronique peut-être : a- localisée : jusqu'à 30% de toutes les surfaces dentaires sont concernées par l atteinte b- généralisée : plus de 30% de toutes les surfaces dentaires sont concernées par l atteinte La parodontite chronique, selon le degrés de l atteinte, est également divisée en : a- Parodontite débutante : perte clinique d attachement de 1 à 2mm b- Parodontite modérée : perte clinique d attachement de 3 à 4mm c- Parodontite avancée : perte clinique d attachement 5mm* La parodontite chronique présente deux formes: a- La parodontite chronique simple où l'action des bactéries est seule responsable. 2
b- La parodontite chronique complexe où cette action bactérienne se combine avec un trauma occlusal. Etude clinique de la parodontite chronique simple : (l action des bactéries est la seule responsable) : Signes fonctionnels : a- un prurit gingival, b- des gingivorragies provoquées, c- mauvaise haleine (halitose) et sensation de mauvais goût lié au contenu de la poche, d- douleurs plus ou moins sourdes liées à la compression gingivale par le tassement alimentaire. Signes gingivaux : la gencive peut prendre deux aspects : A- Une gencive oedèmateuse avec : a- prédominance de l éxudation primaire, b- couleur rouge violacée, c- stase veineuse, d- consistance plus ou moins molle avec une surface vernissée et lisse. B- Une gencive fibreuse : (due à la prolifération de cellules et de fibres conjonctives) avec : a- une coloration plus claire, b- une consistance plus ferme, c- la pression digitale au bord de la gencive fait sourdre un liquide séreux ou purulent, d- l exploration à la sonde du bord libre de la gencive met en évidence la présence d une poche. Signes dentaires : a- présence de plaque, b- tartre sus et sous gingival, c- materia alba, d- la dent est relativement peu mobile (type 1 ou 2), e- parfois présence d une carie du cément (au niveau du collet). Signes radiologiques : Dans la parodontite simple, on peut apprécier selon le cliché un aspect flou de la trabéculation au niveau du rebord alvéolaire, les septa interdentaires sont régulièrement résorbés avec une lamina dura qui n est pas atteinte et une présence de tartre sous gingival. Etude clinique de la parodontite chronique complexe : (trauma occlusal surajouté) : Signes fonctionnels : En plus du prurit, il existe des douleurs d intensité variable, soit de type désmodontite, lorsque l inflammation ligamentaire rend la dent sensible à la mastication et à la percussion, soit de type pulpite à rétro avec des douleurs vives et spontanées ou encore des douleurs dues à un abcès parodontal. Signes gingivaux : La gencive est oedématiée par endroits dénudant les racines en d autres endroits, et la pression au niveau du bord libre de la gencive fait apparaître un exsudat séreux et purulent. 3
L exploration à la sonde donne une idée du siège et de la profondeur de la poche qui est ici infra osseuse (lyse verticale). ( Sous forme de retrait en doigt de gant constituant "la poche parodontale", la récession est alors invisible. Sous forme de retrait de toute l'épaisseur gingivale, aboutissant à une récession gingivale visible. Dans les 2 cas nous notons une "perte d'attache". Notons qu'une poche parodontale peut être en continuité avec une récession gingivale.) Signes dentaires : a- présence de plaque, b- présence de tartre sus et sous gingival, c- lésions cémentaires, d- caries et érosions, e- mobilités dentaires importantes (type 2 et 3) f- migrations dentaires (gressions, rotations, et versions). Signes radiologiques : a- lyses osseuses verticales, et selon le type d irritation, on observe, soit une atrophie en escalier due à un tassement alimentaire associé à une irritation mécanique, ou bien une atrophie en entonnoir, b- le rebord alvéolaire flou, c- la lamina dura a ici disparu, d- L espace desmodontale est élargi, e- On peut observer une importante hypercémentose ou au contraire une lyse de la racine à un stade terminal. Evolution de la parodontite chronique : La parodontite chronique est une inflammation chronique, mais cette chronicité peut-être entrecoupée d épisodes plus ou moins aigus en fonction de l exacerbation de l attaque ou de la diminution de la défense qui est sous la dépendance de l état général. L évolution de la parodontite chronique est beaucoup plus rapide chez le sujet jeune. Complications de la parodontite chronique : Locales Les complications locales de la parodontite chronique sont surtout les abcès et les troubles pulpaires (pulpites à rétro) Régionales La parodontite étant une maladie infectieuse, peut diffuser ses germes au voisinage et entraîner l'apparition d'une stomatite, cellulite, adénite, sinusite ou ostéite. Par contre les migrations dentaires et l'édentation, si elle n'est pas compensée, entraînent souvent un déséquilibre occlusal qui peut avoir une répercussion articulaire (ATM) ou neuromusculaire, comme une dysfonction de l'appareil manducateur (SADAM). 4
Générales Les parodontites sont des maladies chroniques inflammatoires On a tendance à les sous estimer mais il faut savoir que le contenu de la poche dont l étiologie infectieuse est maintenant parfaitement démontrée peut être responsable d'infections à distance par le biais de la circulation sanguine, par inhalation ou par inoculation manuelle. Les pathogènes parodontaux et les cytokines pro inflammatoires induisent non seulement une destruction des tissus de soutien de la dent mais exercent aussi leur effet pathogène bien au-delà de la cavité buccale. De nombreuses études épidémiologiques, des essais cliniques et des expérimentations animales démontrent que les maladies parodontales peuvent : Accroître le risque de maladies cardiovasculaires, (Athérosclérose) Endocardite infectieuse Accidents vasculaires cérébraux Favoriser les naissances prématurées (gestation inférieure à 37 semaines) et/ou le faible poids à la naissance (inférieurs à 2,5 kg), hypotrophie pouvant être modérée ou sévère. Augmentent de façon très significatives le taux de maladies cardio vasculaires ischémiques et de néphropathie chez les diabétiques (insulinorésistance et augmentation de la dureté des parois induisant une diminution de leur perméabilité ce qui entrave la migration des cellules de défense) On a récemment mis en évidence des relations entre parodontites et certaines maladies respiratoires : les pneumonies et les broncho-pneumopathies chroniques obstructives (BPCO). Gastrites chroniques (helicobacter pilori) HP Polyarthrite rhumatoïde PR A ce titre on doit considérer les parodontites comme un réel problème de santé publique sachant qu un pourcentage important de la population est atteint à des degrés divers d infection parodontale Etiologie de la parodontite chronique : Son étiologie est une combinaison de facteurs locaux irritatifs tels que la plaque bactérienne, le tartre, les obturations débordantes etc., qui déclanchent la réaction inflammatoire, et des facteurs généraux, qui à leur tour modifient la réponse tissulaire à l irritation. Des forces occlusales excessives peuvent également jouer un rôle dans la propagation de la parodontite en affectant le rythme et la forme des destructions tissulaires. Traitement de la parodontite chronique Le traitement de la parodontite peut être divisé en trois phases essentielles : Phase1 : traitement parodontal initial Phase2 : correction des déformations anatomiques Phase3 : traitement parodontal d entretien 5
3-2 la parodontite agressive : Définition : la parodontite agressive est une entité spécifique à part entière où la perte d attachement est très rapide (environ 2 mm par année) et atteignant des individus prédisposés. Elle peut être observée chez l enfant (à partir de 4 ans), l adolescent, l adulte et même les personnes d âge avancé. La parodontite agressive regroupe les formes cliniques appelées selon les anciennes classifications : «parodontite pré pubertaire (PPP)», «parodontite aigue juvénile (PAJ)» et «parodontite à progression rapide (PPR)». 3-2-1 Etude clinique : Distribution : Selon l étendue des lésions, nous avons deux formes : a- Parodontites agressives localisées - les lésions inter proximales concernent surtout les incisives et les premières molaires, ainsi qu une ou deux autres dents autres que les incisives et les premières molaires. - Le début se situe autour de la puberté, - La présence d une réponse anticorps sérique forte aux agents infectants. b- Parodontites agressives généralisées - Concerne au moins trois dents autres que les incisives et les premières molaires. - Nature épisodique de la destruction, - La réponse anticorps sérique aux agents infectants est faible. c- Caractères communs entre les parodontites localisées et généralisées - Bon état général du patient, - La perte d attache et la destruction osseuse sont rapides, - Caractère familial de l'atteinte (composante familiale), - Quantité de plaque bactérienne non proportionnelle à la sévérité de la destruction tissulaire, - Des taux élevés d'actinobacillus actinomycétemcomitans et de Porphyromonas gingivalis, - Des anomalies des fonctions phagocytaires - Moins de dépôts de tartre que dans la parodontite chronique Évolution : La parodontite agressive évolue sans douleur et généralement en trois phases : - Première phase : Caractérisée par la dégénérescence et la destruction des fibres principales du ligament parodontale avec une résorption osseuse simultanée. Les signes cliniques d inflammation gingivale sont inexistants. La migration dentaire est le premier signe clinique apparent (disto-version ou extrusion de la dent). Une mobilité des incisives accompagnée d un diastème apparaît. 6
- Deuxième phase : Caractérisée par la prolifération rapide de l attache épithéliale en direction apicale le long de la racine. Les premiers signes d une inflammation gingivale apparaissent. - Troisième phase : Caractérisée par la progression de l inflammation gingivale, du trauma occlusal, de l approfondissement des poches parodontales et des lyses osseuses qui sont de type infra osseuses. Aspect- radiologique : La lyse osseuse est au début localisée aux incisives et aux premières molaires aussi bien supérieures que inférieures, et la forme de la destruction osseuse du septum interdentaire est verticale, angulaire ou arciforme. On observe un épaississement de l espace desmodontal avec un contour flou ou absent de la lamina dura qui concerne plusieurs dents. Il peut se produire une augmentation de la taille des espaces interdentaires et une altération généralisée de la trabéculation osseuse. Etiologie : Reste inconnue, on incrimine la diminution de la chimiotaxie des neutrophiles, la présence de germes spécifiques (Aa, Pg) ainsi qu une implication génétique. L atteinte inflammatoire secondaire est provoquée par les irritants locaux. Traitement : Les expériences thérapeutiques qui ont été faites ont toutes montré une grande efficacité lorsqu'une antibiothérapie ciblée était couplée au traitement local. On entend par le traitement local la phase de détartrage, curetage ou opérations à lambeau. L antibiothérapie qui semble donner de très bons résultats reste l association de l amoxicilline et du métronidazol ou de l association de la spiramycine et du métronidazol. 3-3 La parodontite nécrosante aigue : C est la complication de la gingivite aigue nécrosante (GUNA), atteignant alors non seulement la gencive, mais également le parodonte profond. Les patients sont souvent des terrains propices : patients angoissés, stressés, gros fumeurs ayant subi des chocs psychiques, ou encore des patients infectés par le HIV. Les lésions sont très douloureuses, et la nécrose peut intéresser non seulement la papille, mais également l os interdentaire. 3-4 La parodontite manifestation de maladies systémiques : Exemple d une forme rare de parodontolyse qui apparaît au moment, ou juste après l éruption des dents, lactéales, elle est supposée être en rapport avec un facteur génétique Elle peut être localisée ou généralisée, avec une destruction rapide de l os alvéolaire, une inflammation aigue avec prolifération gingivale. On a incriminé des altérations des monocytes et des neutrophiles et il est possible que les dents définitives soient également atteintes. 7
4- Autres moyens de diagnostic des parodontolyses : Le Diagnostic bactériologique : Par microscopie à contraste de phase Par culture : isolement et culture des bactéries d intérêt (méthode de choix mais coûteuse et longue) Par tests immunologiques : test ELISA, immunofluorescence etc. (méthode moins coûteuse et plus rapide) Par test génétique : PST (Periodontal Susceptibility Test) : efficace dans le dépistage des parodontites sévères Par sondes moléculaires (nucléaires) : séquences d ADN ou d ARN. 5-Conclusion La majorité des parodontites sont de nature inflammatoire. Le traitement dépend de la forme clinique, néanmoins, la prévention ou le dépistage précoce reste la meilleure arme. 8