CARNET DE SUIVI DE VOTRE FORME PHYSIQUE

CARNET DE SUIVI DE VOTRE FORME PHYSIQUE

Données personnelles - Nom : - Prénom : - Âge : - Sexe : - 1 ère activité physique pratiquée : Régulièrement Occasionnellement - 2 ème activité physique pratiquée : Régulièrement Occasionnellement - 3 ème activité physique pratiquée : Régulièrement Occasionnellement

Notes personnelles Évolution des données physiologiques Date Taille en mètres Evaluation 1 Evaluation 2 Evaluation 3 Poids en kg Tour de taille : I.M.C. T.A. Pouls (réveil) Glycémie (si récent) Cholestérol (si récent) Amélioration de pathologies

Test 1 : Équilibre sur une jambe (équilibre statique) Le sujet se tient sur une jambe, les yeux ouverts, le talon du pied opposé placé sur la face interne du genou de la jambe d'appui, bras relâchés de chaque côté du corps. Le sujet choisit le côté qui lui convient le mieux. 2 essais peuvent être réalisés. L évaluateur commence à chronométrer dès que le sujet à une position correcte. Il arrête le chronomètre dès que le sujet perd l équilibre Le résultat est noté en secondes; la durée maximale du test est de 60 secondes Test 6 : Test des 6 minutes de marche Parcourir le périmètre (rectangle de 20 mètres sur 5) le plus rapidement possible pendant 6 minutes Les arrêts sont possibles mais notés Le chronomètre est déclenché au départ et les minutes annoncées régulièrement. Á la fin de la sixième minute, la distance est notée. On note la distance parcourue, l essoufflement, la fréquence cardiaque TEST 1 Equilibre sur une jambe 65-76 ans et Points Sexe 51 à 65 ans plus 5 Homme 60 60 5 Femme 60 55 60 50 4 Homme 59 50 54 45 4 Femme 56 45 50 40 3 Homme 49 40 44 35 3 Femme 44 35 39 25 2 Homme 39 30 34 25 2 Femme 34 25 24-15 1 Homme <30 <25 1 Femme <25 < 15 TEST 6 6 mn de marche Points Sexe 51 à 65 ans 65-76 ans et plus 5 Homme 950-850 849 750 5 Femme 850-750 749 650 4 Homme 849-750 749 650 4 Femme 759-600 549 450 3 Homme 749-650 649 550 3 Femme 599-450 449 350 2 Homme 649 550 549 450 2 Femme 449-350 349 250 1 Homme 549-450 449 350 1 Femme 349-300 249-200

Test 5 : Redressements assis (force musculaire du tronc) Le test est exécuté avec série de difficultés croissantes. Le but est de réaliser 5 relevés par séries sans repos entre les séries. L exécution doit se faire sans à-coups. Le sujet est couché sur le dos, les jambes pliées à 90 et les pieds sont tenus par l évaluateur. Mesures: nombre de relevés de buste TEST 5 Redressements assis 5 Homme 15 15 12 5 Femme 15 15-10 4 Homme 15 12-9 4 Femme 15 10 6 3 Homme 15 11 7 3 Femme 14 13 9 4 2 Homme 15-13 10 5 2 Femme 12-7 7 2 1 Homme < 13 7 5 1 Femme < ou = 6 < 1 Test 2 : Marche à reculons (équilibre dynamique) Marcher en arrière le plus vite possible, en regardant droit devant, sur la ligne de 6 m, la pointe de la chaussure arrière touchant le talon de la chaussure avant, toute la surface du pied en contact avec le sol. Il y a erreur lors de la sortie de la ligne ou du non contact entre le talon et la pointe Le chronomètre est déclenché au premier contact talon pointe, et arrêté au franchissement du point d'arrivée des 6 m. 3 essais doivent être réalisés et le meilleur des trois essais sans erreur est pris en compte. Une erreur à chacun des trois essais entraîne la cotation zéro. Le résultat est noté en secondes TEST 2 Marche à reculons 5 Homme < ou= à 12 < ou = à 13 5 Femme < ou = à16 < ou = à 19 4 Homme 13-14 14-15 4 Femme 17-20 20-22 3 Homme 15-17 17-18 3 Femme 20-25 23-26 2 Homme 18-22 19 22 2 Femme 26-32 27-34 1 Homme > ou = à 23 > ou = à 23 1 Femme > ou = à 33 > ou = à 35

Test 3 : Mobilité scapulo-humérale (souplesse du haut du corps) Le sujet se tient debout, le dos plaqué au mur; les pieds doivent être à environ 45 cm du mur. Les fesses, le dos et les omoplates doivent rester en contact avec le mur. Le sujet lève les mains au-dessus de la tête en gardant les bras le long des oreilles. Il essaie de plaquer le dos des mains contre le mur. Estimation visuelle des limites. Le résultat correspond à la somme des points du côté droit et du côté gauche. Un seul essai TEST 3 Mobilité scapulo-humérale 5 Homme 10 ou 9 > ou = 8 5 Femme 10 ou 9 > ou = 7 4 Homme 8 7 4 Femme 8 6 3 Homme 6 6 3 Femme 6 5 2 Homme 4 5 2 Femme 4 4 1 Homme 2 3 1 Femme 2 2 Test 4 : Inclinaison latérale du tronc (souplesse du tronc) Le sujet est debout, un pied sur chaque marque, dos contre le mur. Incliner latéralement le tronc à droite puis à gauche aussi loin que possible en gardant la tête, les épaules et les fesses en contact avec le mur sans rotation du tronc. Laisser le majeur glisser le long de la cuisse. L évaluateur mesure la distance entre la marque du départ et la marque d arrivée du majeur sur la cuisse. Il enregistre les résultats de chaque côté, puis les additionne pour en tirer une moyenne Le résultat est noté à 0,1 cm près. Un seul essai. TEST 4 Inclinaison latérale du tronc 5 Homme > ou = 26 > ou = 22 5 Femme > ou = 25 > ou = 21 4 Homme 25-22 21 18 4 Femme 24-21 20 16 3 Homme 21-19 17 15 3 Femme 20-17 16 14 2 Homme 18 16 14 13 2 Femme 17-15 13-12 1 Homme < 15 < 12 1 Femme < 14 < 11