LES COMPLICATIONS DES TRAUMATISMES DES DENTS TEMPORAIRES Evaluations clinique et radiographique. Perspectives de prise en charge et de prévention A propos de 4 cas AA. YAM, F. DIOP, M. FAYE, A. TAMBA-BA et I. BA. INTRODUCTION En odontologie Pédiatrique, les traumatismes constituent avec les infections dentaires les vraies urgences de par les complications possibles qu ils font peser sur le devenir de la dentition de l enfant. Aussi bien dans le cas de l infection que du traumatisme en particulier, l atteinte des dents temporaires constitue une réelle menace pour les germes des dents permanentes successionnelles et ce, à cause de la proximité anatomique des apex des dents temporaires aux dits germes. La plupart des traumatismes des dents temporaires interviennent entre 1,5 et 2,5 ans, c est-à-dire lorsque l enfant commence à marc h e r. Tous ces traumatismes sont souvent dus à l incoordination motrice du moment (MATHEWSON et al., 1994, Jasmin, 1992, PINKHAM et al., 1988). L apprentissage aux jeux est aussi un facteur de traumatisme. De même, les enfants handicapés mentaux subissent souvent des traumatismes dentaires. Certains auteurs soutiennent que l enfance abusée est un facteur de traumatismes dentaires aux USA (PINKHAM et al., 1988). Les dents les plus fréquemment atteintes sont les incisives centrales maxillaires dans 95 % des cas (PINKHAM et al. 1988, JASMIN, 1992). Les lésions les plus souvent observées sont les sub-luxations et les luxations, soit 21 % des cas. Les fractures dentaires sont observées dans 14 % des cas. C est dire que les dents temporaires sont plus souvent luxées que fracturées à cause de la plasticité de l os alvéolaire et de la relative faiblesse du ligament alvéolaire (PINKHAM et al., 1988, Jasmin, 1992). L enfant de moins de 2,5 ans subit souvent des avulsions et des intrusions. En effet, le vecteur traumatique est généralement vertical et c est le menton qui est souvent atteint. Les fractures coronaires, les ébranlements, les sub-luxations et les luxations latérales et extrusives surviennent surtout après 2 ans (Jasmin, 1992). Dans une précédente étude, nous avions montré qu à Dakar, 51 % des cas de demandes de restaurations sont Service d Odontologie Pédiatrique IOS/UCAD Dakar Sénégal constituées par les traumatismes et que 8,47 % des cas totaux de traumatismes intéressent des enfants âgées de 1 à 5 ans (YAM et al., 1994). Or, les traumatismes des dents temporaires peuvent avoir et ont souvent des conséquences néfastes sur les germes des dents permanentes successionnelles. La sévérité de la lésion subie par le germe de la dent permanente sus ou sous-jacente est fonction du type de traumatisme de la dent temporaire (sub-luxation, intrusion, etc...) et du stade de développement du germe. OBJECTIF A partir de cas cliniques présentés et colligés dans notre service d Odontologie Pédiatrique de l I.O.S, le but de ce travail était d évaluer cliniquement et radiographiquement les complications observées des traumatismes des dents temporaires sur les germes des dents permanentes successionnelles et de définir en conséquence, un protocole de prise en charge et de prévention des traumatismes des dents temporaires et des séquelles qu ils laissent sur les germes des dents permanentes successionnelles. PRESENTATION DES CAS CLINIQUES 1er cas : 13.1.99 T.L., fille, née en 1989. Bonne santé générale Bonne hygiène bucco-dentaire Absence de la 1.1 Traumatisme à l âge de 3 ans à la suite d une chute après un croc-en-jambe de sa sœur. Radiographies : Mordu occlusal et rétro-alvéolaire. 2e cas : 3.2.99 M. ND., Garçon né en 1994. Bonne santé générale. Bonne hygiène bucco-dentaire. Traumatisme en 1998 (janvier) Mobilité de la 5.1 nécrosée. Radiographie rétro-alvéolaire. 3e cas : 6.2.99 J. B., Garçon né en 1994. Bonne santé générale, hygiène bucco-dentaire moyenne.
Traumatisme il y a un an (début année 1998), mobilité de 6.1 Radiographie rétro-alvéolaire. Figure 1 : Traumatisme de la 51 ayant entraîné un arrêt de développement de la 11 successionnelle 4e cas : 10.2.99 M.D., Garçon né en 1988. Bonne santé générale. Lésion cicatricielle au niveau de l os malaire (pommette droite), bonne hygiène bucco-dentaire. Traumatisme à l âge de 5 ans : ingression de la 5.1 qui persiste encore sur l arcade. Radiographie mordu occlusal. COMMENTAIRES Les séquelles des traumatismes des dents temporaires sur les germes des dents permanentes successionnelles ont fait l objet de classification par plusieurs auteurs (ANDREASEN, 1981, Jasmin, 1991, MATHEWSON et al., 1995, NAULIN - IFI, 1999). De ces classifications nous pouvons distinguer en résumé : - des dyschromies coronaires (colorations blanchâtre, jaune-brun, ou jaune-foncé avec éventuellement des hypoplasies de l émail), - des anomalies coronaires (dilacérations coronaires, formations odontoïdes), - des anomalies radiculaires (angulation et arrêt de développement radiculaires - et enfin, des anomalies d éruption parmi lesquelles; on peut citer : + des absences d éruption par séquestration du germe de la dent successionnelle, + un retard d éruption, + une éruption ectopique, Le 2ème cas montre à la radiographie un début de résorption de la racine de la 51, on observe aussi une direction de déplacement intra alvéolaire ectopique de la 11 qui résulterait de l atteinte du germe de cette dernière par la racine de la 51. Ceci expliquerait le début de résorption de la racine. Dans ce cas nous risquons d avoir une éruption ectopique de la successionnelle (Figure 2). Figure 2 : Traumatisme de la 51 ayant entraîné une direction de déplacement intra-alvéolaire ectopique de la 11 successionnelle Nos cas cliniques confirment certaines de ces séquelles, mais en même temps soulèvent d autres problèmes. Cliniquement le 1er cas présente une édentation par absence de la 11 parce que l enfant a eu un traumatisme à l âge de 2-3 ans. Certainement lors de ce traumatisme, le germe de la dent successionnelle a été touché par la racine de la dent temporaire qui selon la mère de l enfant «était entré dans la gencive d où elle a été extraite». La radiographie montre un germe séquestré en arrêt de développement avec un bord libre lésé (Figure 1). Avec le 3e cas, nous observons non seulement une lésion sur le bord libre vers l angle mésial de la 21, la dent successionnelle, mais par suite de la résorption avancée de 6
la racine de la dent temporaire traumatisée, la dent successionnelle risque de faire une éruption avancée aussi par rapport à son homologue. De plus l infection apicale de la dent temporaire visible sur la radiographie peut avoir une séquelle dischromique sur la 21 (Figure 3). Figure 3 : Traumatisme de la 61 ayant entraîné une lésion du bord libre et un risque de dyschromie de la 21 successionnelle Dans le 4e cas clinique, le traumatisme a mené à une ingression de la 51 : cette dent a persisté sur l arc a d e alors que dans la littérature, nous observons que les dents ingressées reviennent très souvent en position normale et s exfolient tout naturellement (MC DONALD et al., 1994). Or dans ce cas, la 51 est restée dans cette position au-delà du délai de re-éruption normale de 6 mois alors que son homologue la 61 s est exfoliée depuis. Ainsi la dent successionnelle, la 11 est en retard d éruption par rapport à la 21. De plus, même si la radiographie ne le montre pas, la 11 pourrait présenter une lésion amélaire à son éruption (Figure 4). Figure 4 : Traumatisme de la 51 ayant entraîné un retard d éruption et un risque de lésion amélaire de la 11 successionnelle Au vu de ces quelques cas, nous constatons que plus le traumatisme est précoce en denture temporaire, plus les séquelles sur le germe successionnel sont graves. Notre premier cas clinique en est une preuve. La gravité de la lésion-séquelle est aussi fonction de l intensité de la force traumatisante du choc. En effet, c est le choc vertical qui entraîne presque toujours une ingression de la dent temporaire et, c est par suite de cette ingression que le germe successionnel a des probabilités certaines d être atteint et donc lésé en fonction de l intensité du choc et donc de l impact de la racine temporaire sur le germe successionnel sous ou sus-jacent. La prise en charge de ces cas confirme l importance de la radiographie et la nécessité d un suivi régulier. Ainsi, à travers notre expérience clinique nous constatons qu au cours de ce suivi, nous avons souvent recours à l extraction qui malheureusement reste une thérapeutique quelquefois obligatoire dans les traumatismes bucco-dentaires. La prise en charge doit aussi très souvent faire face à un problème esthétique, fonctionnel et de croissance. C est dire qu un problème de maintien d espace se pose (Figure 5A et Figure 5B). Figure 5A : Absence d éruption de la 11 par séquestration de germes Figure 5 B : 1er cas : prise en charge prothétique provisoire pour solutionner les problèmes esthétiques et de maintien d espace 7
Pour tous ces multiples problèmes, nous devons avoir recours à une solution pluridisciplinaire parce que faisant appel à l orthodontie, la parodontie et la prothèse qui n est plus l apanage de la denture permanente ; en effet, même en denture temporaire nous avons recours à la prothèse fixe ou mobile. (YAM et al. 1998) Cependant certaines de ces solutions semblent lourdes pour l enfant en denture temporaire et certains praticiens sont tentés d attendre, c est-à-dire de «laisser la nature faire «comme on le dit. L approche thérapeutique doit donc être plus préventive qu attentiste. Mais, faire la prévention des traumatismes au sens strict du terme, est très difficile car, les traumatismes des dents temporaires ont lieu le plus souvent au moment où l enfant apprend à marcher ou au cours des activités de jeux. Ainsi ce que nous pouvons faire strictement c est : - d une part, de corriger le plus rapidement possible, les dysmorphoses favorisantes (exemple : les classes II : division 1 d Angle ou les proalvéolies maxillaires). - et d autre part, de faire porter à l enfant des protègedents pour toutes les activités à risque (JASMIN 1991). Or en dessous de 3 sans, les possibilités d utilisation des protège-dents sont presque nulles et les dysmorphoses favorisantes intéressent surtout les dents permanentes. Pour amoindrir les séquelles des traumatismes, en denture temporaire, il faut imposer à l enfant une inter-cuspidation maximale s il est en période d apprentissage de la marche. Pour ce faire, nous pouvons lui faire passer un foulard sous la mandibule, les deux extrémités se rejoignant au milieu du crâne pour être attachées. En effet, on ne le dit pas souvent, mais tous les traumatismes verticaux allant de bas en haut, laissent souvent indemnes les dents de la mandibule parce que cette dernière, à cause de sa liberté de mouvement, réperc u t e directement le choc qu elle reçoit au maxillaire. La mandibule a tendance plutôt à casser elle même lors du choc ; toujours à cause de cette liberté de mouvement. Ainsi donc, en fixant la mandibule nous pouvons réduire la r é p e rcussion du choc sur les dents maxillaires et sur la mandibule elle-même. Or on ne peut fixer la mandibule qu en la mettant en position d inter-cuspitation maximale. C est là d ailleurs la signification des protège-dents. En effet, en mettant les protège-dents on met les maxillaires en contact et les mouvements de la mandibule deviennent moindres. Certes cette méthode que nous préconisons est contraignante mais elle ne dure que la période d apprentissage ; c est-à-dire le temps que l enfant acquière la coordination de ses mouvements. Cette période occupe en moyenne la deuxième année de vie. En effet, c est en général entre le 12e et le 24e mois que l enfant est capable de marcher, de courir, de monter et de descendre et tout cela dans une coordination parfaite. A la fin de la 2e année l enfant doit être surveillé non pas p a rce qu on a peur qu il tombe dans sa marche, mais plutôt parce qu il ne distingue pas le «sûr, du danger «. Ainsi à tout moment l enfant peut aller d un lieu où il était en sécurité à un autre où il est en danger sans s en rendre compte. Au cas où, malgré tout, le traumatisme aurait quand même eu lieu, nous pouvons prévenir les éventuelles séquelles en procédant à tous les traitements indiqués ainsi qu à un suivi régulier (JASMIN, 1992, MC TIGUE, 1988, NAULIN - IFI, 1999). CONCLUSION Les traumatismes sont une réalité en denture temporaire. Ils ont très souvent des répercussion sur les germes des dents permanentes successionnelles. Les séquelles que ces traumatismes peuvent laisser sur les germes successionnels sont diverses et sont d autant plus graves que les traumatismes sont plus précoces en denture temporaire. Les facteurs favorisant les traumatismes sont nombreux mais ces derniers sont plus fréquents lors de l apprentissage de la marche. Nous pouvons amoindrir les séquelles par un traitement adéquat et un suivi régulier des traumatismes. Cependant il est encore préférable de les prévenir et, c est possible. 8
RÉSUMÉ Les traumatismes des dents temporaires laissent souvent des séquelles plus ou moins graves sur les germes des dents permanentes successionnelles. Ils ont diverses causes, mais ils sont surtout fréquents au moment de l apprentissage à la marche de l enfant. Nous avons fait une étude clinique et radiographique de certains cas. L étude a confirmé le fait que la diversité des séquelles et leur gravité sont fonction de l âge de survenue du traumatisme, de l intensité et de la direction du choc. La prise en charge thérapeutique et préventive de ces traumatismes et de leurs éventuelles séquelles fait appel à un protocole pluridisciplinaire fondé sur l application stricte des traitements indiqués, d un suivi clinique et radiographique réguliers et de l adoption d une attitude préventive rigoureuse de la part des parents pendant la période cible, de l apprentissage à la marche. Mots clés : Traumatismes dents temporaires, complications, prise en charge et prévention. ABSTRACT Complications of primary teeth traumatisms. Clinical and radiographic valuations. Perspectives of management and prevention. 4 cases report The traumatisms of primary teeth have often sequels thereabouts grave on the germs of their successionnal permanent teeth. They have many causes but they are above all frequent during the child s walking trial. We have carried out a clinical and radiographic study of some cases. The study has ascertained the fact that the diversity of the sequels and their gravity depend on the age of the occurring of the traumatism, the intensity and the direction of the shock. The therapeutic and preventive management of these traumatisms and their possible sequels use a pluridisciplinary protocol based on the strict application of indicated treatments, the clinical and radiographic regular follow up and the adoption of a rigorous preventive attitude by the parents during the target period of walking trial. Key-words : Primary teeth traumatisms, complications, management and prevention BIBLIOGRAPHIE 1 - ANDREASEN J.O Traumatic injuries of the teeth. 2nd edt. Philadelphia, W.B. Saunders Co. 1981. 2 - FILIPI A. POHL Y., TEKIN U. Transplantation of displaced and dilacerated anterior teeth. Endod. Dent. Traumatol. 1998, 14 : 93-98. 3 - FORTIER J P., DEMARS C. Les traumatismes. in : Abrégé de Pédodontie. Masson Ed., Paris. 1983 : 147-183 4 - HALL RK. Sequeliae of traumatic injuries to the face and jaws. In : Hall RK. Paediatric orofacial medecine and pathology. Edt. Chapman and Hall Medical. London, 1994 : 323-344. 5 - JASMIN JR. Spécificité des traumatismes en denture temporaire. La lettre de l Odontologie. Edt. INAVA. 1991.15 (n Spec.) : 1-4. 6 - JASMIN JR. Luxations en denture temporaire : la pulpectomie préventive. Réalités Cliniques, 1992. 3 (4) : 441-452. 7 - MALMGREN B., MALMGREN 0. Traumatismes et Dentition. Réalités cliniques. 1992, 3.(4) : 429-439 8 - MATHEWSON R.J., PRIMOSCH RE., MORRISSON J.T. Trauma to anterior teeth and supporting tissues. In : Dentistry for child and asolescent, 6 th edt. Mosby-year book Inc. St-Louis. 1994 : 503-563. 9 - MC TIGUE DJ. Introduction to dental trauma : managing traumatic injuries in the primary dentition. In : Pinkham JR et al. Paediatric dentistry : infancy through adolescence. W.B. Saunders Company. Philadelphia. 1988 : 171-182. 10 - NAULIN-IFI C., ARTAUD C. Traumatologie des dents temporaires. In : Pédodontie. Stratégie thérapeutique. XXVIèmes journées Soc. Française Pédodontie. Montpellier 1994 : 43-62. 11 - NAULIN-IFI C. Traumatisme des dents temporaires. Conduite à tenir en pratique quotidienne. Les Cahiers de l ADF. 1999. 2 (4) : 4-9. 12 - YAM AA., DIOP F.; DIAGNE F., TAMBA-BA A., DIOP-BA KH., BA I. Etude épidémiologique des causes de restaurations esthétiques en cliniques de pédodontie-0df. à Dakar. Dakar Médical. 1994, 39 : 109-111. 13 - YAM A A., FAYE M., DIOP F. ET BA I. La Prothèse totale chez l enfant en denture temporaire. Etude des problèmes cliniques techniques et psychologiques (à propos d un cas clinique). VIIIè Congrès du GADEF Bamako. Février 1998 (Communication orale). 9