Cas d assurance Obligations Assurés redevables de l impôt à la source Résiliation à la suite d un cas d assurance

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1 1 Conditions générales d assurances (CGA) pour l assurance collective d indemnités journalières en cas de maladie (assurance coordonnée à la LPP), Edition G 04 A A 1 A 2 A 3 A 4 A 5 A 6 A 7 A 8 Dispositions générales Eléments du contrat Manquement à l obligation de déclarer lors de la conclusion du contrat (réticence) Définitions Personnes assurées Durée du contrat et résiliation à l expiration Changement d entreprise et cessation d entreprise Communications à la compagnie For D D 1 D 2 D 3 E E 1 E 2 E 3 E 4 Cas d assurance Obligations Assurés redevables de l impôt à la source Résiliation à la suite d un cas d assurance Primes Bases de calcul de la prime Echéance, paiement fractionné, remboursement, retard et mise en demeure Décompte de prime Modification des primes B B 1 B 2 B 3 B 4 B 5 B 5.1 B 5.2 B 5.3 Etendue de la garantie Début de la couverture d assurance Risques assurés Limitation de l étendue de la garantie Validité territoriale Couverture d assurance pour chaque assuré Début de l assurance Fin de la couverture d assurance Passage à l assurance individuelle d indemnités journalières C C 1 C 1.1 C 1.2 C 1.3 C 1.4 C 1.5 C 1.6 C 1.7 C 1.8 C 1.9 C 2 C 3 Prestations Indemnité journalière Négligence grave Capacité de gain résiduelle Grossesse Congé sans solde Contrat de travail à durée déterminée Prestations versées antérieurement par obligation de cession des droits Personnes retraitées Cures Séjours à l étranger Indemnité en cas d accouchement Calcul des prestations page 1/7

2 A Dispositions générales La police ainsi que les dispositions ci-après constituent les bases du contrat; le contrat est soumis au droit suisse. Afin de faciliter la lecture des conditions générales d'assurance (CGA), toutes les désignations de personnes sont exprimées au masculin. Il va de soi qu'elles sont également valables pour les personnes de sexe féminin et pour les personnes morales. A 1 Eléments du contrat Les éléments du contrat d'assurance sont la proposition, les autres déclarations écrites du preneur d'assurance et des assurés faites à la compagnie et aux médecins examinateurs, ainsi que la police accompagnée des conditions générales et particulières et des avenants éventuels. A 2 Manquement à l obligation de déclarer lors de la conclusion du contrat (réticence) Si, lors de la conclusion du contrat d assurance, la personne qui avait l'obligation de déclarer a déclaré de manière inexacte ou omis de déclarer un fait important qu elle connaissait ou devait connaître (réticence) et à propos duquel elle a été questionnée par écrit, la compagnie est en droit de résilier le contrat par écrit. La résiliation prend effet dès qu elle parvient au preneur d assurance. Le droit de résiliation expire quatre semaines après que la compagnie a pris connaissance de la réticence. Si le contrat est résilié pour cause de réticence, l obligation de la compagnie d accorder sa prestation s éteint également pour les sinistres déjà survenus lorsque le fait qui a été l objet de la réticence a influé sur la survenance ou l étendue du sinistre. Dans la mesure où elle a déjà accordé une prestation pour un tel sinistre, la compagnie est en droit d'en réclamer le remboursement. Lorsque le contrat est relatif à plusieurs personnes et que la réticence n'a trait qu'à l'une ou quelques-unes de ces personnes, l assurance reste en vigueur pour les autres, s il résulte des circonstances que la compagnie les aurait assurées seules aux mêmes conditions. A 3 Définitions Dans le cadre du présent contrat, sont considérés comme maladie toute altération involontaire de la santé pouvant être constatée par le médecin, qui nécessite un traitement médical et qui n est pas la conséquence d un accident ou de ses suites. accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire. Pour autant qu'elles ne soient pas manifestement imputables à une maladie ou à des phénomènes dégénératifs, les lésions corporelles suivantes, dont la liste est exhaustive, sont assimilées à un accident, même si elles ne sont pas causées par un facteur extérieur de caractère extraordinaire: les fractures, les déboîtements d'articulations, les déchirures du ménisque, les déchirures de muscles, les élongations de muscles, les déchirures de tendons, les lésions de ligaments et les lésions du tympan. Les dommages non imputables à un accident qui sont causés aux structures posées à la suite d'une maladie et qui remplacent, morphologiquement ou fonctionnellement, une partie du corps ne constituent pas des lésions corporelles au sens de l'alinéa ci-dessus. Pour les personnes assurées selon la Loi fédérale sur l assurance-accidents, les maladies professionnelles sont considérées comme des accidents. médecin tout médecin autorisé à pratiquer et titulaire du diplôme fédéral ou d un certificat étranger d équivalence reconnue. cures Les cures thermales stationnaires qui sont effectuées sous surveillance médicale ainsi que les cures et séjours suivants effectués dans des établissements de cure et maisons de convalescence surveillés médicalement, à savoir les cures diététiques, climatiques ou de réadaptation ainsi que les cures de désintoxication par suite d abus d alcool, de médicaments ou de drogues; les séjours de convalescence faisant immédiatement suite à un séjour à l hôpital ou une incapacité de travail. incapacité de travail L incapacité totale ou partielle, en raison d une altération de la santé physique, mentale ou psychique, d exercer une activité raisonnablement exigible dans la profession exercée jusque-là. Lorsque l incapacité de travail s étend au-delà de 3 mois, il est tenu compte de l activité raisonnablement exigible dans une autre profession que celle exercée jusquelà. La compagnie définit le degré d incapacité de travail de la personne assurée sur la base de l incapacité de travail attestée par un médecin. Lors de l évaluation de l incapacité de travail, le seul élément d appréciation important est la limitation de l activité par rapport à celle exercée antérieurement, et non la limitation médicale théorique d une fonction corporelle. Une activité est raisonnablement exigible dès lors qu elle correspond aux aptitudes de la personne assurée et au niveau de vie qui a été le sien jusque-là, même si les connaissances requises à cet effet restent encore à acquérir. Une mesure est également raisonnablement exigible lorsqu elle implique la nécessité de changer les habitudes de vie dans un cadre raisonnable. cas d assurance tout événement donnant naissance aux obligations de la compagnie (incapacité de travail), imputable à une maladie assurée ou, si le contrat le prévoit, à un accident. Les cas d'assurance dépourvus de cause indépendante mais qui, sur le plan médical, sont en rapport de cause à effet avec une maladie antérieure ou un accident antérieur sont assimilés au cas d'assurance initial. En revanche, une incapacité de travail dont la cause réside dans une maladie antérieure et/ou un accident antérieur, est considérée comme nouveau cas d assurance lorsque l assuré a bénéficié d une capacité de travail à plus de 25% pendant 12 mois au moins, et ce de manière ininterrompue. A 4 Personnes assurées L assurance couvre les personnes ou groupes de personnes désignés dans la police. Les personnes touchant une rente de l assurance invalidité fédérale (AI) ou les personnes qui, pour des raisons de santé, ne travaillent que de façon réduite sont automatiquement coassurées dans le cadre de la capacité de gain qui leur reste (capacité de gain résiduelle). Les personnes et groupes de personnes ci-après ne sont assurés que moyennant une convention écrite particulière ainsi qu avec indication nominative le preneur d assurance (travailleur indépendant, propriétaire de l entreprise); les membres de la famille collaborant avec le preneur d assurance, le partenaire enregistré conformément à la Loi fédérale sur le partenariat ou le partenaire de vie faisant ménage commun avec le preneur d assurance, dans la mesure où le salaire versé à ces personnes n est pas soumis aux cotisations de l Assurance-vieillesse et survivants (AVS); page 2/7

3 les travailleurs à domicile ainsi que le personnel mis à disposition par une entreprise tierce. A 5 Durée du contrat et résiliation à l expiration Lorsque le contrat est conclu pour la durée d un an ou plus, il se renouvelle tacitement d année en année s il n est pas résilié par écrit au moins 3 mois avant son expiration. La résiliation est faite en temps utile lorsqu elle parvient à la compagnie, ou au preneur d assurance, au plus tard la veille du jour à partir duquel le délai de 3 mois commence à courir. A 6 Changement d entreprise et cessation d entreprise Le fait que le preneur d assurance transfère le domicile de son entreprise à l intérieur de la Suisse demeure sans influence sur la continuation de l assurance. Ce changement de domicile doit toutefois être signalé à la compagnie. Si le preneur d assurance reprend une autre entreprise en lieu et place de la précédente, ce changement est susceptible d influencer la continuation du contrat d assurance. Le preneur d assurance est tenu de signaler dans les 30 jours la nouvelle situation ou le changement d entreprise. Dans un cas comme dans l autre, la compagnie se réserve le droit d adapter unilatéralement le contrat d assurance. Si le preneur d assurance met fin à l activité de l entreprise ou cesse son activité lucrative, il doit en informer immédiatement la compagnie. Aucune prestation n est versée pour les maladies et accidents qui surviennent après la date de la cessation de l entreprise resp. de l activité lucrative. Les prestations versées à tort doivent être remboursées à la compagnie. A 7 Communications à la compagnie Le preneur d assurance, les assurés ou les ayants droit ne remplissent leur obligation contractuelle de communication de façon juridiquement valable que s ils adressent les communications qui leur incombent à la direction de la compagnie ou à l agence mentionnée dans la police. A 8 For Le preneur d assurance, les assurés ou les ayants droit ont le choix entre le for ordinaire, celui de leur domicile suisse ou celui de leur lieu de travail suisse. B Etendue de la garantie B 1 Début de la couverture d assurance La couverture d assurance prend effet dès la remise de la police contre paiement de la prime, à moins que la garantie n ait été accordée pour une date antérieure, que la police n ait été délivrée ou qu une date postérieure n ait été fixée dans la police pour l entrée en vigueur de l assurance. En cas de garantie accordée à titre provisoire, la compagnie se réserve le droit de refuser l acceptation définitive de l assurance proposée. Si la compagnie fait usage de ce droit, son obligation prendra fin 3 jours après la remise de la déclaration de refus au preneur d assurance. Ce dernier s engage à payer à la compagnie la part de prime due jusqu à l expiration de la garantie. Si le preneur d assurance demande une extension de l assurance, les dispositions de l alinéa précédent s appliquent par analogie au niveau du risque. B 2 Risques assurés Les prestations suivantes peuvent être assurées une indemnité journalière en cas d incapacité de travail temporaire due à la maladie ou à un accident, si le contrat le prévoit; une indemnité en cas d accouchement. B 3 Limitation de l étendue de la garantie Aucune prestation n est accordée pour les cas d'assurance suite à des faits de guerre en Suisse et dans la Principauté de Liechtenstein; à l étranger, à moins que l assuré ne contracte une maladie dans les 14 jours qui suivent le début de tels événements dans le pays où il séjourne et qu il ait été surpris par la survenance des faits de guerre; lors de service militaire à l'étranger; lors de troubles intérieurs (actes de violence contre des personnes ou des choses, à l'occasion d'attroupements, de bagarres ou d'émeutes) et de mesures prises pour y remédier, à moins que l'assuré ne rende vraisemblable qu'il n'a pas participé activement à ces troubles aux côtés des perturbateurs ou qu'il ne les a pas fomentés; suite aux tremblements de terre en Suisse et dans la Principauté de Liechtenstein; suite à la commission intentionnelle d'un crime ou d'un délit ou à sa tentative; lors de la participation à des courses de véhicules automobiles ou de bateaux à moteur, ainsi que lors des entraînements sur le parcours de la course; du fait de l'absorption intentionnelle de substances pharmaceutiques, chimiques ou de drogues, sans qu'elle puisse être motivée médicalement; suite aux interventions ou opérations que l'assuré pratique ou fait pratiquer sur sa personne; les mesures médicales prophylactiques, diagnostiques ou thérapeutiques (narcoses, injections, irradiations, opérations, etc.) qui n'ont pas été rendues nécessaires par un accident assuré ou une maladie assurée tombent aussi sous le coup de cette exclusion; suite à l effet de radiations ionisantes (dommages nucléaires), lorsque l Etat, le propriétaire d une installation nucléaire ou le titulaire d une autorisation de transport est tenu pour responsable, conformément à la législation sur la responsabilité civile en matière d énergie nucléaire. Si les atteintes à la santé sont dues en partie à des maladies non assurées et/ou à des accidents non assurés, les prestations de la compagnie seront réduites dans la mesure correspondante, à dire d expert. B 4 Validité territoriale L assurance est valable dans le monde entier. Pour l assuré séjournant hors du territoire suisse, elle n est toutefois valable que tant que celuici est soumis à la législation suisse en matière de sécurité sociale (p. ex. AVS/AI, LAA, etc.). Dès que ce n est plus le cas, l assurance s éteint pour l assuré concerné. B 5 Couverture d assurance pour chaque assuré B 5.1 Début de l assurance Pour chaque assuré, la couverture d assurance prend effet le jour où il commence le travail dans l entreprise assurée, au plus tôt toutefois à la date fixée dans la police pour le début de l assurance. Pour toutes les personnes à désigner nommément, la couverture d assurance ne prend effet qu après confirmation de leur acceptation par la compagnie. Pour ces personnes, les incapacités de travail résultant de maladies et/ou d'accidents ayant existé et ayant été traités avant l admission dans l assurance ne sont assurées que si elles ont été signalées au moment de l admission dans l assurance et n ont pas été exclues de l assurance par application de la clause de réserve. Si, au début du contrat ou lors de l entrée en fonction dans l entreprise déclarée, une personne qui n'est pas à assurer nommément est entièrement ou partiellement incapable de travailler, la couverture d assurance prend effet, au plus tôt, lorsque l assuré recouvre l entière capacité de travail pour le taux d occupation convenu dans le contrat de travail, à moins que la personne assurée n ait droit aux prestations à une date plus rapprochée sur la base de la convention de libre passage. page 3/7

4 Si le preneur d assurance demande une extension de l assurance, les dispositions précitées s appliquent par analogie aux prestations supplémentaires ou majorées. B 5.2 Fin de la couverture d assurance Pour chaque assuré, la couverture d assurance prend fin à l expiration, lors de la suspension ou de l annulation du présent contrat; lors du départ de l entreprise assurée; lors de la cessation d activité de l entreprise, resp. la cessation de l activité lucrative; dès l épuisement du droit aux diverses catégories de prestations. Si une personne non nommément assurée reste employée dans l entreprise assurée du preneur d assurance au-delà de la date à laquelle son droit aux prestations a pris fin, cette personne reste assurée dans le cadre de la capacité de gain qui lui reste (capacité de gain résiduelle); lorsque l assuré est âgé de 70 ans révolus; en cas de faillite du preneur d assurance, à l ouverture de la faillite. La couverture accidents prend fin lorsque l'assuré devient soumis à la LAA. Pour les cas d assurance dus à la maladie qui donnaient déjà droit à indemnité avant la fin de la couverture d assurance ou qui se trouvaient déjà dans le délai d attente, mais ne sont pas encore terminés, l indemnité journalière convenue continuera à être versée dans le cadre des dispositions régissant la durée des prestations, au plus tard cependant jusqu au début d une rente selon la Loi fédérale sur la prévoyance professionnelle vieillesse, survivants et invalidité (LPP). Dans les cas suivants, il n existe aucun droit à prestation après la fin de la couverture d assurance en cas de passage de l assuré à l assurance individuelle d indemnités journalières de la compagnie; en cas de changement d emploi et de passage à l assurance collective du nouvel employeur ou lorsque la présente assurance est résiliée et sa continuation sollicitée auprès d une autre compagnie et que le nouvel assureur est tenu de poursuivre la garantie d assurance en vertu de la convention de libre passage (cas de libre passage). B 5.3 Passage à l assurance individuelle d indemnités journalières En cas de cessation du contrat de travail avec le preneur d assurance ou d annulation de la police, l assuré peut, dans les 90 jours à compter de la cessation du contrat de travail ou de la date d annulation de la police, demander par écrit le passage à l'assurance individuelle, pour autant qu'il n'ait pas encore atteint l'âge de la retraite AVS et qu'il soit domicilié en Suisse ou dans la Principauté de Liechtenstein. Compte tenu des circonstances personnelles, son assurance continue alors comme assurance individuelle. L indemnité journalière ne doit pas être supérieure à la perte de salaire effective ni au montant de l indemnité journalière de chômage. Le cas échéant, si la personne assurée diminue ou cesse volontairement son activité lucrative, les prestations seront réduites dans la mesure correspondante. Les dispositions de l article 73 de la Loi fédérale sur l assurance-maladie (coordination avec l assurance-chômage) demeurent réservées. Seules peuvent être assurées les catégories de prestations qui étaient assurées jusque-là. Le preneur d assurance doit informer par écrit l assuré qui quitte l entreprise de son droit de passage et du délai pour le faire valoir, et ce avant son départ l entreprise ou la date d annulation de la police. Si l employeur omet d informer en temps voulu l assuré concerné, la compagnie n est pas tenue d accorder le passage à l assurance individuelle. L application de l article 100, al. 2 LCA demeure réservée. La continuation de l assurance a lieu dans le cadre des conditions de l assurance individuelle en vigueur lors du passage à cette dernière. La référence utilisée pour le calcul des primes est l âge de l assuré au moment de son entrée dans l assurance collective. Si, pour une personne non nommément assurée, la durée maximale des prestations a été épuisée, le droit de passage se limite à la capacité de travail qui lui reste (capacité de gain résiduelle). Aucune autre prestation n est versée pour l affection qui a entraîné l épuisement du droit aux prestations. Dans les cas qui donnaient déjà lieu à des prestations au moment du passage et qui ne sont pas encore terminés, les indemnités convenues continuent d être versées dans le cadre des dispositions régissant la durée des prestations à la charge de l assurance collective, au plus tard cependant jusqu à l ouverture du droit à une rente selon la loi fédérale sur la prévoyance professionnelle vieillesse, survivants et invalidité (LPP). En cas de rechutes survenant dans les 12 mois, le nombre de jours pendant lesquels les indemnités journalières ont été versées au titre du présent contrat sera décompté de la durée des prestations de l assurance individuelle. Cette réglementation s applique également aux cas d assurance qui se trouvent dans le délai d attente au moment du passage. Il n y a pas de droit de passage en cas de changement d emploi de de possibilité de passage à l assurance du nouvel employeur ou en cas de cessation de la présente assurance et de la poursuite de celle-ci auprès d un autre assureur; pour autant que le nouvel assureur garantisse la continuité de la couverture d assurance; pour les assurés qui quittent l entreprise assurée en raison de leur mise à la retraite; pour les personnes assurées nommément. C Prestations C 1 Indemnité journalière En cas d incapacité de travail prouvée d au moins 25%, la compagnie verse, pour chaque jour calendaire, une indemnité journalière proportionnelle au degré d incapacité de travail. Si le montant de l indemnité journalière est déterminé en fonction du salaire, l assurance a pour objet la perte de salaire. L indemnité journalière est versée à l expiration du délai d attente convenu. Celui-ci commence à courir dès que survient une incapacité de travail d au moins 25%, mais au plus tôt 3 jours avant le premier traitement médical. Pour le calcul du délai d attente, seuls comptent les jours où l incapacité de travail est égale ou supérieure à 25%. Ces jours sont alors intégralement décomptés du délai d attente. Le délai d attente n est imputé qu une seule fois par cas d assurance. La compagnie paie l indemnité journalière pour chaque cas pendant 730 jours (durée des prestations) au maximum, le délai d attente convenu dans la police étant alors décompté de la durée des prestations sous réserve des dispositions limitatives énoncées dans le présent article. A cet égard, les jours pendant lesquels une indemnité journalière réduite est versée comptent comme des jours entiers. C 1.1 Négligence grave En cas de négligence grave de la part de l assuré, la compagnie renonce au droit de réduire ses prestations. En cas d'accident, la renonciation à des réductions ou au refus de prestations ne s applique pas lorsque l assuré a causé l'accident en étant pris de boisson avec un taux d alcoolémie de plus de 1.0 ou sous l influence de drogues. Il en va de même pour l assuré qui, intentionnellement, se sera opposé ou dérobé à une prise de sang qui avait été ordonnée ou dont il devait escompter qu elle le serait, ou à un examen médical complémentaire ou qui aura fait en sorte que des mesures de ce genre ne puissent atteindre leur but. page 4/7

5 C 1.2 Capacité de gain résiduelle Pour chaque nouveau cas d assurance, le salaire est assuré pour le travail correspondant à la capacité de gain résiduelle. Néanmoins, aucune prestation n est accordée pour les affections, ou leur aggravation, qui sont à l origine de l incapacité de gain partielle existante. Aucune autre prestation n est accordée dans le cas où la compagnie a été tenue de verser des prestations pour l affection à l origine de l incapacité de gain et où cette obligation de prestation a conduit à l épuisement de la durée maximale des prestations. C 1.3 Grossesse Un droit aux prestations existe en cas d incapacité de travail résultant d une grossesse. C 1.4 Congé sans solde Pendant la durée d un congé sans solde, la couverture d assurance est maintenue pour une durée maximale de 210 jours, tant que le contrat de travail continue d exister. Pendant toute la durée d un congé sans solde, il n existe aucun droit au versement des indemnités journalières et aucune prime n est due. Si la personne assurée tombe malade pendant le congé sans solde, le délai d attente et la durée des prestations commencent à courir le jour où la personne assurée aurait dû reprendre le travail. L indemnité journalière est calculée sur la base du revenu que l assuré percevait avant la prise du congé sans solde. C 1.5 Contrat de travail à durée déterminée Pour les personnes dont le contrat de travail est limité à 3 mois au maximum, l indemnité journalière est versée pour une durée maximale de 180 jours. C 1.6 Prestations versées antérieurement par obligation de cession des droits Lorsque la perte de gain a déjà été indemnisée par un tiers responsable ou par son assureur, la compagnie ne paie que la part de la perte de gain éventuellement restante, mais au maximum les prestations assurées par le présent contrat. Si la compagnie est appelée à répondre en lieu et place du responsable, l assuré est tenu de lui céder ses droits jusqu à concurrence du montant payé par elle. S il existe, pour l indemnité journalière, plusieurs assurances selon le système des salaires, la perte de salaire n est indemnisée qu une fois en totalité. La compagnie n interviendra que dans la proportion existant entre les prestations assurées par elle-même et le montant total des prestations garanties par tous les assureurs. Dans le cas où l assuré est indemnisé par l assurance-invalidité fédérale (AI), des allocations pour perte de gain (APG), une assurance de l entreprise, l assurance militaire fédérale, une assurance accidents (LAA) ou une assurance sociale étrangère, la compagnie ne rembourse que la différence entre ces prestations et le montant de l indemnité journalière convenu dans le présent contrat. La personne assurée est obligée de s annoncer à l AI si la maladie ou l'accident a duré plus de 6 mois et qu une amélioration n est pas prévisible. La compagnie a le droit de sommer la personne assurée de s annoncer à l AI. En cas de refus de la personne assurée de s annoncer à l AI, la compagnie a le droit d imputer des prestations hypothétiques de l AI sur ses propres prestations. Si le droit aux prestations de l assurance-invalidité fédérale (AI), du régime des allocations pour perte de gain (APG), d une assurance de l entreprise, de l assurance militaire fédérale, une assurance accidents (LAA) ou d une assurance sociale étrangère n est pas encore établi, la compagnie verse l indemnité journalière assurée à titre d avance, la personne assurée étant alors tenue de céder ses droits aux prestations envers ces institutions à la compagnie jusqu à concurrence des débours de celle-ci. La compagnie a alors le droit de faire valoir ses prétentions directement auprès de ces institutions. C 1.7 Personnes retraitées Pour les personnes quittant l entreprise assurée en raison de leur mise à la retraite, il ne sera plus versé de prestations à compter de la date de leur départ. Toutes les dispositions contraires du présent contrat concernant la fin de la couverture d assurance pour chaque assuré ainsi que le passage à l assurance individuelle sont sans objet et ne s appliquent pas à cette catégorie de personnes. Pour les personnes qui continuent à travailler au-delà de l âge de la retraite AVS, la compagnie verse des indemnités journalières pendant 180 jours au maximum. Le droit aux prestations prend définitivement fin à l âge de 70 ans révolus. C 1.8 Cures La compagnie paie l indemnité journalière convenue lors de cures médicalement nécessaires et ordonnées par un médecin. Ces prestations sont limitées à 30 jours au maximum pendant une période de 2 ans, pour autant que, sur avis médical, la cure permette sans contestation possible d abréger ou d éviter un séjour à l hôpital ou une incapacité de travail. Un certificat médical confirmant la nécessité médicale de la cure doit être impérativement fourni à la compagnie avant le début de la cure. C 1.9 Séjours à l étranger Un assuré malade qui se rend sans l accord de la compagnie dans un autre pays que celui de son domicile, ne recouvre son droit aux prestations qu à compter de la date de son retour. Pour les étrangers sans permis d établissement ni autorisation de séjour annuelle en Suisse (à l exception des frontaliers) qui séjournent à l étranger, le droit aux prestations prend fin à l expiration du délai jusqu auquel l employeur est tenu au paiement du salaire en vertu des dispositions légales. Cette limitation ne s applique pas aux séjours hospitaliers à l étranger. C 2 Indemnité en cas d accouchement La compagnie verse aux assurées, pour chaque accouchement (indépendamment du nombre d enfants mis au monde) survenant après le 6 e mois de grossesse, l indemnité en cas d accouchement prévue par la police. Dans les cas où une allocation de maternité selon le régime des allocations pour perte de gain (APG) est allouée, la compagnie ne paie que la différence entre ces prestations et l indemnité en cas d accouchement convenue dans le présent contrat. Si la grossesse a commencé avant l admission dans l assurance ou avant l inclusion de l indemnité en cas d accouchement, cette dernière sera versée pendant 21 jours au plus. Si l assurée peut prétendre à la fois à une indemnité journalière en cas de maladie et à une indemnité en cas d accouchement, seule la plus élevée de ces deux prestations lui sera versée. C 3 Calcul des prestations Les prestations d assurance sont calculées sur la base du revenu soumis à l AVS réalisé dans l entreprise assurée. Les salaires et parts de salaire non soumis aux cotisations à l AVS en raison de l âge de l assuré ou de conventions internationales sont également considérés comme revenus. Les allocations familiales versées au titre d allocations pour enfants, d allocations de formation ou de ménage ne donnent droit aux prestations que lorsque la personne assurée ou le conjoint ne peut pas faire valoir ailleurs un droit au dédommagement. Le salaire annuel à prendre en compte au maximum par personne est fixé dans la police. L indemnité journalière et l indemnité en cas d accouchement sont calculées sur la base du dernier salaire perçu avant le début du cas d assurance, y compris les éléments de salaire non encore versés auxquels l assuré a droit. Ce salaire est converti en gain annuel et divisé par 365. Si l assuré n exerce aucune activité lucrative régulière ou s il reçoit un salaire soumis à de fortes variations, il sera tenu compte du revenu moyen perçu au cours des 12 derniers mois ayant précédé le cas d assurance. Si le salaire est modifié pendant la durée de l incapacité de travail, l indemnité journalière sera adaptée en conséquence et fixée à nouveau pour l avenir. page 5/7

6 D Cas d assurance D 1 Obligations S il survient un cas d assurance pour lequel la compagnie devra vraisemblablement verser des prestations, celle-ci doit en être immédiatement informée par écrit, et ce au plus tard 30 jours après le début de l incapacité de travail. L assuré est tenu de consulter un médecin dès que possible et de se conformer à ses prescriptions. En outre, il doit prendre toutes mesures utiles pour établir les circonstances du cas d assurance et de ses suites; l assuré doit notamment délier les médecins qui l ont traité du secret professionnel à l égard de la compagnie et autoriser les médecins mandatés par cette dernière à l examiner. Le preneur d assurance et l assuré doivent tout mettre en œuvre pour que la durée de l incapacité de travail soit la plus courte possible (obligation de réduire le dommage). S il est en particulier probable que l incapacité de travail restera en permanence intégrale ou partielle dans l activité exercée jusque-là, l assuré est tenu d exploiter une capacité de gain éventuellement restante, même si ceci a pour conséquence un changement de profession ou de poste de travail. La compagnie lui fixe à cet effet un délai approprié. En cas de manquement à une obligation, la compagnie a le droit de réduire les prestations d assurance temporairement ou de façon permanente, voire, dans les cas graves, d en refuser le versement. Si la demande de prestation a été envoyée avec retard, elle a en outre le droit de verser la prestation d assurance à partir de la date de réception de la demande. Ces limitations ne sont pas applicables lorsque le preneur d assurance ou l ayant droit prouve qu il a manqué à ses obligations sans être fautif ou que l infraction n a exercé aucune influence sur le dommage ou sur les droits et obligations de la compagnie. D 2 Assurés redevables de l impôt à la source Dans la mesure où il reçoit des prestations d assurance pour des assurés redevables de l impôt à la source, le preneur d assurance est tenu au décompte en bonne et due forme avec l administration fiscale compétente. Si le preneur d assurance ne s acquitte pas de cette obligation, ou s en acquitte de manière insuffisante, et si la compagnie est contrainte de rendre des comptes à l administration fiscale à la place du preneur d assurance, la compagnie dispose d un droit de recours contre le preneur d assurance. D 3 Résiliation à la suite d un cas d assurance Après chaque cas d assurance pour lequel la compagnie a versé une indemnité, la totalité du contrat ou la partie touchée par le sinistre peut être résiliée par le preneur d'assurance, 14 jours au plus tard après avoir eu connaissance du paiement de l'indemnité; la compagnie, au plus tard lors du paiement de l'indemnité. Si le preneur d'assurance résilie, la couverture d'assurance prend fin 14 jours après réception de la résiliation par la compagnie. Si la compagnie résilie, la couverture d'assurance cesse 30 jours après réception de la résiliation par le preneur d'assurance. E Primes E 1 Bases de calcul de la prime Le revenu soumis à l AVS qui est réalisé dans l entreprise sert de base au calcul de la prime. Les salaires et parts de salaire non soumis aux cotisations à l AVS en raison de l âge de l assuré ou de conventions internationales sont également considérés comme revenus. Le revenu du travail convenu dans la police est valable pour les personnes nommément assurées. E 2 Echéance, paiement fractionné, remboursement, retard et mise en demeure Sauf convention contraire, la prime est fixée par année d assurance et payable d avance au plus tard le premier jour des mois d échéance convenus. La première prime est exigible dès réception de la facture, au plus tôt toutefois au début de l assurance. S il est convenu d un paiement fractionné, les parts de prime exigibles au cours de l année d assurance sont considérées comme ayant simplement bénéficié d un délai de paiement, sous réserve de l alinéa ci-après. Si le contrat est annulé ou résilié pour une raison quelconque avant l expiration de l année d assurance, la compagnie rembourse la prime payée pour la période d assurance non courue et renonce à réclamer les fractions de prime arrivant ultérieurement à échéance. Cette réglementation n est pas applicable si, à la suite d'un cas d'assurance, le preneur d assurance résilie le contrat dans le courant de l année suivant la conclusion du contrat; si la compagnie a versé la prestation d assurance par suite de la disparition du risque. Si les primes, y compris la prime complémentaire résultant du décompte régulier de prime ou de l estimation de cette dernière, ne sont pas payées aux échéances convenues, le preneur d assurance sera sommé, par écrit et à ses frais, d en verser le montant dans les 14 jours à la compagnie. Si cette sommation reste sans effet, les obligations de la compagnie seront suspendues pour les cas d assurance survenus entre la date d expiration du délai précité et le versement intégral des primes (y compris les intérêts et les frais). E 3 Décompte de prime Si l assurance a été conclue avec décompte de prime, le preneur d assurance doit verser tout d abord, au début de chaque période d assurance, le montant fixé pour la prime provisoire. Le décompte de prime est effectué à la fin de chaque période d assurance ou lors de la cessation du contrat. A cet effet, la compagnie remet une formule au preneur d assurance et lui demande d y mentionner toutes les indications permettant d établir le décompte. Toute prime complémentaire résultant du décompte doit être payée dans les 30 jours après la date où la compagnie en a réclamé le montant au preneur d assurance. La compagnie rembourse au preneur d assurance toute éventuelle rétrocession de prime dans le même délai, dès l établissement du décompte définitif. La compagnie est autorisée à adapter en tout temps le montant de la prime provisoire à la situation réelle. La compagnie est autorisée à vérifier les indications fournies par le preneur d assurance, lequel doit, à cet effet, lui accorder un droit de regard sur tous les documents déterminants (livres de paie, justificatifs, etc.). Si les déclarations du preneur d assurance relatives aux éléments servant de base au décompte de prime se révèlent inexactes, les obligations de la compagnie seront suspendues dès la date où la déclaration pour le page 6/7

7 décompte de prime aurait dû être faite, et ceci jusqu au jour du paiement de la prime complémentaire résultant d une déclaration exacte (y compris les intérêts et les frais). Si le preneur d assurance ne retourne pas la formule pour l établissement du décompte de prime dans les 30 jours à compter de la date de réception, la compagnie est en droit de fixer par voie d estimation le montant de la prime présumée due. Le preneur d assurance a le droit d exiger la rectification de cette dernière dans les 30 jours à compter de la date de réception de l estimation. A cet effet, il est tenu de fournir les indications nécessaires. Passé ce délai, l estimation est réputée acceptée. E 4 Modification des primes La compagnie est autorisée, au début de chaque année d assurance, à adapter le tarif des primes à la situation réelle. A cet effet, elle doit communiquer au preneur d assurance la nouvelle prime au plus tard 30 jours avant l expiration de l année d assurance. Le preneur d assurance a alors le droit de résilier par écrit le contrat, dans sa totalité ou seulement pour les éléments du contrat concernés par les modifications, pour la fin de l année d assurance en cours. Pour être valable, la résiliation doit parvenir à la compagnie au plus tard le dernier jour de l année d assurance en cours. Le preneur d assurance qui ne résilie pas le contrat est réputé en accepter tacitement l adaptation. page 7/7