IST. Dr Christian CHARTIER CIDDIST Strasbourg SFLS, 14 novembre 2013, Strasbourg

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1 IST Dr Christian CHARTIER CIDDIST Strasbourg SFLS, 14 novembre 2013, Strasbourg

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3 De Vénus. V.... aux IST Maladies vénériennesv Dermato-vénéréologie ologie Maladies sexuellement transmissibles ou MST Infections sexuellement transmissibles ou IST Dispensaires anti-vénériens CIDDIST ( centre d information d de dépistage et de diagnostic des IST )

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5 EPIDEMIOLOGIE ( 1 ) A partir de 1950, on assiste à une chute spectaculaire des IST ( antibiotiques; découverte d de la pénicilline en 1943 ) A partir des années 60, on observe une recrudescence des IST ; au DAV de Strasbourg, une syphilis par semaine, une gonococcie par jour.

6 EPIDEMIOLOGIE ( 2 ) Les années 60 à 80 : - contraception oestro-progestative - facteurs socio-économiques conomiques : modifications du comportement sexuel, concentration urbaine, voyages, visibilité de l homosexualitl homosexualité - apparition de souches bactériennes résistantes r aux antibiotiques - c est l él époque des DAV (dispensaires antivénériens) ) : activité très s importante ( homosexuels masculins, prostitué(e)s e)s, hétérosexuels.)

7 EPIDEMIOLOGIE ( 3 ) Depuis 1985, chute spectaculaire des IST en raison de la modification des comportements sexuels avec l arrivée e de l infection l VIH 1999/2000 : retour des IST

8 Epidémiologie ( 4 ) Trithérapies rapies ( 1996 ) Lassitude de la sexualité protégée e : le «relapse» Transmission des IST par les rapports buccogénitaux : le sexe oral Mouvements de populations : pays de l Est, l Afrique subsaharienne

9 Epidémiologie ( 5 ) Toutes les conditions sont réunies r pour une accélération de la tendance actuelle Traitement pré-exposition ( disponible aux Etats-Unis ) Recommandations thérapeutiques récentes pour l infection l par le VIH : TASP ( treatment as prevention )

10 Classification des IST IST loco-régionales : les signes cliniques sont génitaux, g les complications sont rares et locorégionales : stérilit rilité (chlamydia), cancer du col (HPV) IST systémiques : les signes cliniques sont généraux, g le pronostic vital peut être compromis : syphilis, hépatite B, hépatite h C, VIH/SIDA...

11 Tentative de classification... Le retour des classiques : syphilis, gonococcie Les incontournables : Chlamydia trachomatis, condylomes, herpès... Les disparues : Trichomonas vaginalis, chancre mou... Les nouvelles : Mycoplasma genitalium Les discrètes : gale, pédiculose p pubienne, molluscum contagiosum Les curiosités s : lymphogranulomatose vénérienne

12 Syphilis

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21 Le chancre est rarement diagnostiqué : chancre buccal, anal On voit surtout des syphilis secondaires Contexte épidémiologique : homo bisexuels masculins, séropositifs s pour le VIH,.... hétérosexuelsh

22 Diagnostic : mise en évidence du trépon ponème Microscope à fond noir : nécessite n une grande expertise, nombreux faux négatifs, n quelques faux positifs (cavité buccale)..... En fait, on ne sait plus faire cet examen.... Mise en évidence du trépon ponème par immunomarquage sur biopsie cutanée.... Cela a parfois permis de «rattraper certains diagnostics»

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24 Diagnostic sérologiques Repose sur le TPHA (marqueur de contact) et le VDRL (marqueur d activitd activité) TPHA est une sérologie s spécifique; il se positive vers J7/J10 Un test Elisa remplace parfois le TPHA; c est c un test automatisable; sensibilité et spécificit cificité proches de 100%, mais bénéfice b non démontrd montré et coût t plus élévé VDRL est une sérologie s non spécifique; il se positive vers J10/J15 L intérêt du dosage des IgM est très s limité (FTA IgM/Elisa IgM ); la positivité n implique pas une infection récenter

25 Interprétation tation de la sérologies TPHA négatif n VDRL négatif n : pas de syphilis TPHA positif VDRL positif : syphilis active TPHA positif VDRL négatif n : cicatrice sérologique (ne pas oublier les trépon ponématoses endémiques) TPHA négatif n VDRL positif : fausse sérologie positive

26 Nouveautés s dans le dépistaged Western Blot : est spécifique (permet d éd éliminer une trépon ponématose endémique); intérêt en pratique? PCR sur ulcération ++++ PCR mixte herpès/syphilis

27 Classification simplifiée - Syphilis précoce (moins d un d an) : l atteinte parenchymateuse neurologique est exceptionnelle; il n est n pas utile de pratiquer une PL - Syphilis tardive (plus d un d an) : possibilité d atteinte neurologique Traitement simplifié

28 Indications de la PL dans la syphilis tardive En cas d anomalie d de l examen l neurologique En cas d anomalie d ophtalmologique En cas d allergie d à la pénicillinep En cas d éd échec thérapeutique En cas de séropositivits ropositivité VIH? En cas de syphilis tertiaire non neurologique

29 Traitement Syphilis précoce : EXTENCILLINE 2.4 M Unités s IM; idem patient VIH; si allergie à la pénicilline, p doxycycline 200 mg/jour per os 14 jours Syphilis tardive à PL normale : EXTENCILLINE 2.4 M Unités s par semaine, 3 semaines Syphilis neurologique : pénicilline p G intra- veineuse 20 M Unités/jour 10 à 15 jours

30 Traitement des partenaires Si contact supérieur à 6 semaines : faire TPHA/VDRL; si positif : traiter; si négatif n : refaire sérologie s à 3 mois Si contact inférieur à 6 semaines : faire TPHA/VDRL et traiter systématiquement le sujet contact

31 Gonococcie

32 Epidémie depuis 2000; surtout homosexuels masculins; 1/3 des patients sont VIH positifs L épidémie est due à la fois à la reprise des comportements à risque et à la transmission par le sexe oral à partir d un d réservoir pharyngé pratiquement toujours asymptomatique Prélèvements multiples selon contexte

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34 Aspects cliniques Incubation de 2 à 7 jours Urétrite (ou cervicite) purulente ; chaude pisse, chtouille.... Complications rares : prostatite, épididymite... Rare forme septicémique avec complications articulaires Atteinte buccale asymptomatique Atteinte anale : écoulement purulent, prurit, diarrhées, douleurs

35 Diagnostic Examen direct Culture (24 à 48h) Antibiogramme et recherche de production d une d pénicillinasep PCR sur urines (mixte : chlamydia/gonocoque)

36 Traitement ROCEPHINE (ceftriaxone( ceftriaxone) ) : 250 mg IM OROKEN (cefixime( cefixime) ) : 400 mg (2 cp) ) per os TROBICINE (spectinomycine( spectinomycine) ) : 2g IM CIFLOX (ciprofloxacine( ciprofloxacine) ) : 500 mg (1 cp) per os Si gonococcie ano-rectale ou pharyngée e : ROCEPHINE (ou CIFLOX) Un traitement anti-chlamydien est toujours associé

37 INFECTION A CHLAMYDIA TRACHOMATIS

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39 Aspects cliniques Incubation de quelques jours à quelques mois.... Urétrite/cervicite très s discrète, le plus souvent asymptomatique Complications fréquentes : épididymite, prostatite, kératoconjonctivite,, salpingite (1 ère cause de stérilit rilité chez femme jeune)

40 IST très s fréquente La sérologie s n a na pas d intd intérêt pour le diagnosticdes des infections basses La PCR sur urines est l examen l de référencerence Une PCR mixte sur urines gonocoque/chlamydia est proposée par la plupart des laboratoires

41 Traitement de l infection l basse à CT ZITHROMAX (azythromycine( azythromycine) ) 1 g per os Doxycycline : 200 mg per os 7 jours Alternatives : érythromycine 2 g/j 7 jours, ofloxacine 600 mg/j 7 j Une PCR à 3/4 mois est indispensable chez la femme

42 MYCOPLASMES C est un marqueur d activitd activité sexuelle En fait.

43 MYCOPLASMES Mycoplasma genitalium est la 2 ème cause des urétrites masculines (après s Chlamydia trachomatis) Diagnostic par PCR sur urines, encore peu disponible Le rôle pathogène des autres mycoplasmes (présents à l état commensal) n est n pas démontrd montré

44 Infections génitales g masculines à Mycoplasmes M. génitalium est en 2 ème position après s CT; urétrites aiguës U. uréalyticum serait responsable d urétrite chronique Prostatites et épidydimites : le rôle des mycoplasmes est minime

45 Infections génitales g féminines f à Mycoplasmes M. hominis : vaginoses,, endométrites et salpingites U. uréalyticum : urétrites, endométrites et salpingites

46 Diagnostic des infections à mycoplasmes U. uréalyticum et M. hominis : culture; milieux spécifiques; critères res quantitatifs (sup à ) en fonction des sites M. génitalium : PCR sur urines mais de nombreux laboratoires ne disposent pas de la technique

47 Traitement des infections à mycoplasmes Mycoplasma genitalium : ZITHROMAX 500 mg J1, 250 mg J2 à J5 Autres mycoplasmes : aucune recommandation possible! Faut-il traiter? Certains proposent la doxycycline (200 mg/j 7 j)

48 Condylomes Les infections à HPV sont les IST les plus fréquentes Infection latente chez 10 à 15 % de la population HPV non oncogènes nes : 6, 11 HPV oncogènes nes : 16, 18 Contamination sexuelle, mais aussi auto- contamination, manuportage En fait le principal problème est celui du discours médical m......!!!

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51 Condylomes Bilan d extension d (colposcopie, anuscopie...) Traitement : médicamenteux m local (ALDARA), physique (cryothérapie, rapie, électrocoagulation, laser...) Vaccination HPV (prévention des cancers du col)

52 Herpès

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55 Herpès s génital g Le diagnostic repose sur le prélèvement local La sérologie s n a na pas un grand intérêt (nous sommes tous séropositifs pour l herpl herpès) Le traitement est simple : ZELITREX 2 cp/jour 5 à 10 j Le problème est celui de l herpl herpès récurrent!

56 Lymphogranulome vénérien v (maladie de Nicolas Favre) Chlamydia Trachomatis de sérotype L1,L2 ou L3 Janvier 2004 : épidémie de LGV rectales à Rotterdam Extension en France; mais les observations restent rares (problème de diagnostic?) Classiquement : ulcération et volumineuse adénopathie Actuellement : anorectites aiguës s avec ténesme, douleur rectale et écoulement purulent

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59 LGV : diagnostic et traitement Prélèvement bactériologique (pus ganglionnaire, ulcération, écoulement); étude du génotype g (sérovar L) La sérologie s peut être utile Traitement : doxycycline 200 mg/j 21 jours ou érythromycine 2 g/j 21 jours

60 Les IST disparues Trichomonas vaginalis Chancre mou Donovanose

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62 Ce ne sont pas des IST Candidose (Candida albicans) Gardnerellose (Gardnerella Vaginalis) Et probablement certains mycoplasmes....

63 Les IST mineures Pédiculose pubienne Gale (épid( pidémique actuellement) Molluscum contagiosum du pubis

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66 Quel bilan demander? Sérologie VIH Ag HBs et Ac HBs Sérologie VHC (migrants, contexte) TPHA (TP Elisa) VDRL PCR Chlamydia, gonocoque (urines) PCR Mycoplasma genitalium (urines)

67 Quelques messages Penser à la syphilis en présence d une d ulcération ou d une d éruption Toujours faire des prélèvements et traiter ensuite Eviter les sérologies s inutiles Schémas thérapeutiques simples : préférer rer les traitements courts ou «traitement minute» Le sexe oral transmet les IST Le préservatif a des limites d efficacitd efficacité

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