Contrat Local d Accompagnement à la Scolarité

Transcription

1 Contrat Local d ccompagnement à la Scolarité DOSSIER DEPOSER L CF CONTRE EMMRGEMENT OU RECEPISSE EN 2 EXEMPLIRES CCOMPGNES DE TOUTES LES PIECES DMINISTRTIVES VNT LE : VENDREDI 3 JUILLET 2015 l adresse suivante : Service CTION SOCILE Siège de la CISSE D LLOCTIONS FMILILES Parc d ctivités La Providence Zac de Dothémares LES BYMES Nom de l organisme : Type d organisme : ssociation de quartier Centre social : Collectivité territoriale : Club de prévention ssociation affiliée à une tête de réseau nationale Municipalité ssociation paramunicipale utre (à préciser) dresse (siège) : Tel:. FX :.. Je soussigné(e), Responsable juridique de l organisme, m engage à ce que le projet soit en conformité avec les critères définis dans les circulaires, notamment le caractère laïque des actions, le refus de tout prosélytisme, la nature symbolique de la participation financière demandée aux familles, l ouverture des actions à tous, sans distinction d origine, de religion ou de sexe. : Le : Signature de la personne juridique de l organisme : Responsable du projet : M

2 RENSEIGNEMENTS DMINISTRTIFS ET JURIDIQUES Numéro Siret :.. (Joindre le certificat d inscription au répertoire des entreprises et des établissements précisant le N SIRET et SIREN) PRESENTTION DU TERRITOIRE D INTERVENTION Commune :.... dresse du local où l action est menée :.... Nature du local utilisé : ssociatif Municipal Scolaire utre Précisez:.... : PERIMETRE : Politique de la ville ZSP (Zone sécurité prioritaire) L action CLS est-t-elle présentée dans le Projet Éducatif Territorial de la commune? Oui Non Ces activités se déroulent-elles également pendant les petites vacances scolaires? Oui Non

3 Remplir une fiche par action scription de l action menée dans le cadre de l accompagnement des familles dans le suivi de la scolarité des enfants : ction N Nouvelle action : Oui Non Thème retenu (Cf. page 2 cahier des charges): Contenu de l activité : Objectifs spécifiques : Mise en œuvre de l action : Planification annuelle prévisionnelle (Préciser pour chaque action : la thématique abordée, la périodicité, le lieu, jour et horaire): Modalités d évaluation de l action :

4 Remplir une fiche par action scription de l action menée dans le cadre de l action menée dans le cadre de l accompagnement à la scolarité des enfants et des jeunes: ction N Nouvelle action : Oui Non PRÉSENTTION DE L CTION : Intitulé de l'action : Etat des lieux? (besoins repérés, diagnostic du territoire d intervention, ) Objectifs de l'action : OBJECTIFS GENERUX OBJECTIFS OPERTIONNELS INDICTEURS ET METHODES D EVLUTION PREVUS scription de l'action et contenu :...

5 Localisation de l'action : Nom du quartier : :. dresse précise du lieu de l action : : Jours et horaires de l action : Jour Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Horaires Déroulement de l action : Nombre de semaines d activités : Nombre d heures hebdomadaires : Coût mensuel de votre prestation : Tarif CLS (famille QF<800 ) : utre tarif :.. Effectif prévisionnel (nombre d enfants): Nombre d enfants Élémentaire Collège Lycée Général et Technologique Lycée Professionnel Nombre d enfants accueilli dans le cadre du PRE (Programme de Réussite Educative) Élémentaire Collège Lycée Général et Technologique Lycée Professionnel Encadrement / Intervenant pour cette action : L action est conduite par Nombre de personnes Nombre de personnes Niveau d étude des intervenants (accompagnateurs) Salariés Bénévoles Total Nombre de Nombre de utres personnes personnes ayant le BC + 2 et + BC Equivalent temps plein

6 Contenu des activités proposées : ctivité(s) proposée(s) ide méthodologique Exemple : Utilisation du cahier de texte ide au travail scolaire pports disciplinaires (préciser) : pports artistiques (préciser) : pports culturels (préciser) : pports multimédia utre Compétences recherchées Exemple : Organisation Moyens ou ressources utilisés : Moyens informatiques Ressources ludiques Bibliothèque municipale Bibliothèque et centre de documentation (BCD) Centre de documentation et d information (CDI) Partenariat local utre (préciser) : : : Modalités d implication des parents : Rencontres personnalisées Rencontres collectives Support écrit utres (préciser) : Modalités d inscription des enfants et des jeunes : mande des parents mande des jeunes Proposition des enseignants Orientation par les services communaux utres (préciser) : Le projet Clas est-il mis en place dans le cadre d une collaboration avec l école et/ou les établissements secondaires du territoire concerné? OUI NON Préciser les modalités de cette collaboration : Utilisation d une fiche de liaison OUI NON Rencontres régulières OUI NON Participation au conseil d établissement OUI NON utres liens, précisez :

7 Budget prévisionnel de l action CLS CHRGES Montant (2) en euros PRODUITS Montant (2) en euros 60- chats 70 - Ventes de produits finis, prestations de services chats d'études et de prestations de services Marchandises chats non stockés de matières et fournitures Prestations de services Fournitures non stockables (eau, énergie) Produits des activités annexes Fournitures d'entretien et de petit équipement 74 - Subventions d'exploitation Fournitures administratives Etat (à détailler) : utres fournitures 61- Services extérieurs Sous-traitance générale CF : Locations mobilières et immobilières Entretien et réparation Politique de la ville (3) : ssurances Intercommunalité (3) : Documentation Divers Région(s) : 62- utres services extérieurs Rémunérations intermédiaires et honoraires Département(s) : Publicité, publications Déplacements, missions et réceptions Commune(s) : Frais postaux et de télécommunication Services bancaires utres organismes : Divers 63 - Impôts et taxes Impôts et taxes sur rémunérations emplois aidés utres impôts et taxes utres (précisez) 64 - Charges de personnel Rémunérations du personnel 75 - utres produits de gestion courante Charges sociales Cotisations utres charges de personnel utres 65 - utres charges de gestion courante 76 - Produits financiers 67 - Charges exceptionnelles 77 - Produits exceptionnels 68 - Dotation aux amortissements, Sur opérations de gestion provisions et engagements Sur exercices antérieurs 78 - Reprise sur amortissements et provisions TOTL DES CHRGES PREVISIONNELLES TOTL DES PRODUITS PREVISIONNELS 86 - Emplois des contributions volontaires en nature 87 - Contributions volontaires en nature Secours en nature Bénévolat Mise à disposition gratuite des biens et prestations Prestations en nature Personnels bénévoles Dons en nature TOTL DES CHRGES (1) Seules les rubriques vous concernant sont à remplir (2) Ne pas indiquer les centimes d euros (3) Préciser les demandes de financement TOTL DES PRODUITS

8 Je certifie exactes les informations contenues dans cette fiche. Nom et signature du responsable juridique : Date :