RISQUES EN ASSISTANCE MEDICALE LA PROCREATION (AMP)

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1 RISQUES EN ASSISTANCE MEDICALE LA PROCREATION (AMP) INTRODUCTION : Cnfrmément à la réglementatin, nus vus infrmns sur les risques liés à vtre inclusin en Assistance Médicale à la Prcréatin. Ces risques snt minimes, et leur descriptin ne dit pas vus inquiéter. Les risques décrits prtent sur les techniques suivantes : Inséminatin Intra Utérine u IIU. Fécndatin In Vitr u FIV. Fécndatin In Vitr avec micr injectin du spermatzïde dans l vcyte u ICSI. L expsé se divise en deux parties : Les risques immédiats : ceux qui peuvent arriver lrs de la réalisatin de vtre AMP. Les risques à lng terme : ceux qui peuvent survenir pur vus u l enfant à naître à distance de la réalisatin de vtre AMP. Si vus vivez l un de ces risques vus devez : Sit cntacter ntre Centre AMP : Sit cntacter vtre Gynéclgue. Il vaut mieux cntacter ntre Centre AMP u vtre Gynéclgue plutôt que de vus adresser à vtre Médecin généraliste u aux urgences de vtre hôpital, qui snt peu habitués, malgré leurs cmpétences, à ce type de situatins. Rédactin : Pr Jean Luc POULY / Révisin Dr Laurent JANNY / V1 : 22/02/2015 Page 1

2 LES RISQUES IMMEDIATS LE SYNDROME D HYPER STIMULATION OVARIENNE : SHSO : Naturellement, à chaque cycle menstruel, plusieurs fllicules, qui snt les cavités variennes qui cntiennent l vcyte, grssissent. L vcyte est le gamète féminin. Tus les fllicules et les vcytes qu ils cntiennent vnt murir, sauf un, appelé fllicule dminant. Ce fllicule dminant va expulser sn vcyte dans la trmpe au mment de l vulatin. La trmpe est le cnduit qui relie l vaire à la l utérus. En AMP, un traitement est dnné pur permettre aux fllicules qui devaient murir naturellement de survivre et de faire grssir des fllicules qui naturellement n auraient pas grssis. Ce traitement prvque une Hyper Stimulatin Ovarienne (HSO), qui augmente les chances de grssesse en augmentant le nmbre d vcytes. Elle cherche à btenir : En Inséminatin Intra Utérine, au maximum 3 fllicules capables d vuler, afin de prévenir le risque de grssesse multiples. En FIV u en ICSI, en myenne 10 fllicules capables d vuler : plus il y a d vcytes, plus il y a d embryns et plus les chances de grssesse snt grandes. Mais ceci peut débucher sur le Syndrme d Hyper Stimulatin Ovarienne (SHSO) : Le nmbre de fllicules est trp élevé, et le taux d œstradil, qui est l hrmne qu ils fabriquent, est trp haut. Cela se traduit par : Des vaires très grs avec des kystes qui entrainent des duleurs. Une fuite de l eau du sang vers la cavité péritnéale qui enture le tube digestif, la plèvre qui enture les pumns vir le péricarde qui enture le cœur. Ceci entraine un ballnnement abdminal imprtant et des difficultés à respirer. Le SHSO peut apparaitre : Juste après le déclenchement de l vulatin et la pnctin des vaires : il peut cnduire à ne pas transférer les embryns et à les cngeler. Dans ce cas il dure de 5 à 8 jurs puis disparaît prgressivement spntanément. Au début de la grssesse suhaitée : l hrmne prduite par la grssesse (hcg) stimule les vaires cmme l a fait le traitement prescrit et après un SHSO léger après la pnctin, les signes reprennent frtement. Cela démarre en général 2 à 4 jurs avant la prise de sang pur savir s il y a grssesse sit Rédactin : Pr Jean Luc POULY / Révisin Dr Laurent JANNY / V1 : 22/02/2015 Page 2

3 Sa gravité est variable : 10 à 12 jurs après la pnctin. Dans ce cas, le SHSO peut durer de 8 à 30 jurs. Cela peut aller d une simple gène avec un ventre tendu, de la cnstipatin et un peu d essufflement. A une gêne imprtante, un essufflement gênant, très peu d urine, qui peuvent nécessiter une hspitalisatin de quelques jurs. A des trubles majeurs puvant nécessiter une hspitalisatin en réanimatin pendant quelques jurs, ce qui est exceptinnel. Les traitements : Un traitement anti cagulant par injectin sus cutanée est indispensable dans tus les cas (Lvenx u Innhep) vu le risque de phlébite u d emblie pulmnaire (vir le chapitre THROMBOSE). S il existe des perturbatins à la prise de sang, des perfusins avec administratin de Lasilix et d albumine peuvent s avérer nécessaires pendant quelques jurs. Dans les frmes sévères, il peut être nécessaire de réaliser des pnctins d ascite (liquide dans le péritine du ventre) u d épanchement pleural (liquide dans la plèvre autur du pumn) pur sulager la tensin abdminale et/u la gêne respiratire. Il n existe pas de traitement qui arrête brutalement ce syndrme surtut quand il y a une grssesse en curs. Les traitements snt adaptés en fnctin de l évlutin sauf les anticagulants qui snt en général administrés pendant 6 à 8 semaines. Il n y a pas de risque pur la grssesse : les patientes qui fnt une hyperstimulatin fnt mins de FCS que la myenne et il n y a pas de prblème particulier pur l évlutin de le grssesse. Ce qui est imprtant : Prise de pids de plus de 4 kg. Ventre tendu et dulureux. Difficulté à respirer. Il faut venir en urgence à ntre Centre AMP u dans un service de gynéclgie. Rédactin : Pr Jean Luc POULY / Révisin Dr Laurent JANNY / V1 : 22/02/2015 Page 3

4 HEMORRAGIE APRES LA PONCTION OVARIENNE POUR FIV OU ICSI : Les pertes de sang par le vagin snt nrmales dans les 2 jurs qui suivent une pnctin varienne pur FIV u ICSI. Les hémrragies abdminales (dans le ventre) snt rares après une pnctin varienne pur FIV u ICSI. Elles surviennent tujurs dans les 24 heures qui suivent la pnctin. Elles se présentent sus la frme de duleurs intenses de l abdmen assciées à une sensatin de malaise. Il faut venir en urgence à ntre Centre AMP u dans un service de gynéclgie. Une échgraphie permet de vir la quantité de sang dans le ventre en sachant qu après une pnctin il y a tujurs une petite hémrragie. Dans mins d un cas sur 1000, une cœliscpie s avère nécessaire pur stpper l hémrragie. INFECTIONS APRES LA PONCTION OVARIENNE POUR FIV OU ICSI : Les infectins snt rares après les pnctins variennes. Elles surviennent surtut chez les femmes qui nt des kystes d endmétrise u des prblèmes de trmpes buchées. En général, la duleur apparait 4 à 8 jurs après la pnctin. Elle va en s accentuant et s accmpagne de fièvre. Il faut venir en urgence à ntre Centre AMP u dans un service de gynéclgie. Le plus suvent les antibitiques suffisent à résudre le prblème mais il est parfis nécessaire de faire une cœliscpie s il y a un abcès. THROMBOSE : La FIV et l ICSI snt des situatins à risque accru d accident de thrmbse : phlébite, emblie pulmnaire. Une des particularités de la FIV et de l ICSI est d induire des phlébites des membres supérieurs, qui snt très rares en dehrs de ce cntexte. Rédactin : Pr Jean Luc POULY / Révisin Dr Laurent JANNY / V1 : 22/02/2015 Page 4

5 Le risque de thrmbse est d autant plus élevé que vus avez des antécédents persnnels u familiaux de thrmbse, que vus avez des prblèmes de surpids, que le nmbre d vcytes recueillis à la pnctin est élevé et qu il y a un Syndrme d Hyper Stimulatin Ovarienne (vir Le Syndrme d Hyper Stimulatin Ovarienne). Ceci peut d ailleurs amener à vus prpser d emblée des anticagulants en injectin sus cutanée pur réduire ce risque (Lvenx, Innhep). Les signes qui divent alerter et amener à cnsulter en urgence snt : Des duleurs dans une jambe et un mllet surtut s il y a gnflement asscié. Des duleurs inhabituelles dans un bras. Une duleur thracique brutale avec essufflement. La survenue de céphalées imprtantes. Il faut venir en urgence dans ntre centre AMP u dans un service de gynéclgie afin de cnfirmer u d éliminer par l examen médical et le bilan bilgique le diagnstic de thrmbse. TORSION D OVAIRE ET TORSION D ANNEXE : La trsin d vaire est une cmplicatin rare en AMP. Elle survient dans un cas sur Du fait de sa taille augmentée pendant la stimulatin de l vulatin, l vaire se trd. En général la trmpe, qui est le cnduit qui relie l vaire à la l utérus, est aussi cncernée par cette trsin d ù le terme trsin d annexe (Annexe = vaire + trmpe). La trsin d vaire u d annexe se présente cmme des duleurs unilatérales remntant du bas ventre vers le rein, brutales, très intenses, et suvent assciées à une envie de vmir La particularité de la symptmatlgie des trsins d vaire u d annexe lrs de l AMP est qu elle peut disparaître rapidement, puis revenir. Si au but d une heure, les duleurs ne passent pas, il faut venir en urgence dans ntre centre AMP u dans un service de gynéclgie. L attitude la plus classique est d attendre une duzaine d heures sus antalgiques, cuchée sur le côté ppsé à la duleur en espérant une détrsin spntanée. Après ce délai, s il n y a pas d améliratin, n réalise une cœliscpie pur détrdre l vaire. DOULEURS : Les duleurs snt banales et fréquentes après une pnctin varienne pur FIV u ICSI, parce que les vaires snt grs et qu il y a un peu de sang dans le ventre. Rédactin : Pr Jean Luc POULY / Révisin Dr Laurent JANNY / V1 : 22/02/2015 Page 5

6 Il faut s inquiéter surtut en cas et cntacter ntre Centre AMP pu vtre Gynéclgue : Des duleurs abdminales unilatérales remntant du bas ventre vers le rein, brutales, très intenses (Vir Trsin d vaire / Trsin d annexe). Des duleurs abdminales assciées à une prise de pids de plus de 4 kg (Vir Syndrme d Hyper Stimulatin varienne). Des duleurs abdminales assciées à de la température (Vir Infectins après pnctins variennes) Des duleurs dans les jambes, les bras, le thrax u en cas de céphalées imprtantes (Vir Thrmbse). LES RISQUES A LONG TERME POUR LA PATIENTE : Dès le début de la fécndatin in vitr, le Ministère de la Santé suédis a créé une chrte de plus de patientes ayant eu une FIV u une ICSI et les suit depuis avec un recul de plus de 20 ans, ce qui permet d avir des chiffres particulièrement fiables et pertinents. AUCUNE CONSEQUENCE n a été retruvée à lng terme, ni pur les risques de cancers (de l vaire et du sein en particulier), ni pur tut autre risque cmme les maladies cardivasculaires u thrmbemblique (infarctus du mycarde, emblie pulmnaire ) POUR L EVOLUTION DES GROSSESSES : Les grssesses btenues en FIV u en ICSI cnnaissent un taux de cmplicatins un peu plus élevé que celui des grssesses btenues naturellement. Il y a plus de menaces d accuchements prématurés, de txémies gravidiques (Hypertensin artérielle et passage de prtéines dans l urine u prtéinurie) et de césariennes, justifiant un suivi un peu plus attentif de la grssesse. Tris facteurs expliquent en ceci : l âge maternel plus élevé, la stimulatin de l vulatin et le stress bien cmpréhensible pur ces grssesses précieuses. Mais ce snt surtut les grssesses multiples qui créent le plus de cmplicatins d ù la plitique du centre d essayer d en réduire au maximum la fréquence, avec le transfert d un seul embryn. Rédactin : Pr Jean Luc POULY / Révisin Dr Laurent JANNY / V1 : 22/02/2015 Page 6

7 POUR LES ENFANTS : Les risques de malfrmatins : C est un sujet d une rare cmplexité. Les dnnées ci-dessus snt tirées de la littérature internatinale : En FIV classique sans micr injectin (FIV), le risque ne parait pas augmenté à âge maternel égal lrsqu il est cmparé à celui des grssesses btenues naturellement. En FIV avec micr injectin (ICSI), le risque de malfrmatins parait très légèrement augmenté en cas d utilisatin du sperme éjaculé. Mais cette augmentatin prte sur des malfrmatins mineures et d autre part, il est pssible qu elle ne sit qu apparente car les enfants ICSI bénéficient d un suivi plus imprtant que les autres. En FIV avec micr injectin (ICSI) avec sperme prélevé dans les testicules u l épididyme, le risque malfrmatif est augmenté de 50 % en termes de malfrmatins majeures, ce qui justifie un suivi méticuleux de la grssesse surtut à la recherche de trismie. En cas d AMP avec dn d vcytes u de sperme u d embryns, il n y a pas d augmentatin du risque malfrmatif.les risques à la naissance et dans les premiers jurs de vie Le risque de prblèmes à la naissance n est pas plus élevé que pur les grssesses naturelles si l accuchement n est pas prématuré. Le risque de prblème à la naissance tient essentiellement aux grssesses multiples, y cmpris de jumeaux, d ù la plitique de ntre centre d essayer d en réduire au maximum la fréquence, avec le transfert d un seul embryn. Le devenir à lng terme Il existe peu d études qui se snt attachées à cnnaitre le suivi à lng terme. Elles rapprtent tutes un devenir nrmal pur les enfants issus de naissance unique en AMP cmparé au devenir des enfants uniques btenus naturellement. Dans les deux cas, le risque d avir un enfant présentant un handicap de quelque nature que ce sit est de 1% Elles sulignent tutes que le dévelppement à lng terme peut pser des prblèmes pur les enfants issus de naissance multiple, y cmpris pur les jumeaux. Ces anmalies du dévelppement snt identiques à celles cnstatées pur les enfants issus de naissance multiples btenus naturellement. Ce risque est de 4% pur les enfants nés de grssesses gémellaires et de plus de 4% pur les enfants nés de grssesses triples. Ces anmalies ne snt pas dues à l AMP, mais à une plitique d embryns transférés cnduisant aux grssesses multiples. D ù la plitique de ntre Centre d essayer d en réduire au maximum la fréquence, avec le transfert d un seul embryn. Pur ntre part nus essayns de cnnaitre ce devenir à lng terme, mais sans être intrusif pur les cuples. Ns dnnées snt enregistrées depuis 1986 et cnfirment le dévelppement nrmal des enfants issus d une grssesse unique après AMP. Rédactin : Pr Jean Luc POULY / Révisin Dr Laurent JANNY / V1 : 22/02/2015 Page 7