Diagnostic des pneumopathies d'hypersensibilité

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1 1 Diagnostic des pneumopathies d'hypersensibilité JC DALPHIN Service de Pneumologie, CHU de Besançon UMR CNRS "Chrono-Environnement" SMFC, le 20 octobre 2011 Définition Pneumopathies interstitielles, alvéolaires et bronchiolaires Mécanisme immuno-allergique complexe Inhalation chronique de particules (substances) le plus souvent organiques Infiltration cellulaire inflammatoire et granulomateuse diffuse, peribronchiolaire, des poumons

2 2 Critères diagnostiques Exposition Cliniques : symptômes et râles crépitants Radiologiques : TDM-HR Fonctionnels : EFR + DLCO "Immunologiques" : Sérologie et LBA Histologiques

3 3 Aspects histologiques et radiologiques Histologie Infiltration inflammatoire et granulomateuse péribronchiolaire ou bronchiolocentrée, constante Fibrose intra-luminale (bronchiolite oblitérante) dans 10 à 50% des cas Fibrose interstitielle et des bronchioles respiratoires (forme chronique fibrosante) Imagerie Opacités en verre dépoli et micronodules flous centrolobulaires Zones d'atténuation avec trappage aérique (clichés en expiration) Identification de 2 présentations distinctes Forme 1: «aigue» Etiologie microbienne Symptômes semi-retardés récidivants Symptômes de type pseudo-grippal RxP fréquemment normale (30%) Fonction respiratoire peu altérée Forme 2: «chronique fibreuse» Etiologie aviaire Crépitants, hippocratisme digital Trouble ventilatoire restrictif Altération du KCO, hypoxie

4 Forme subaiguë de poumon de fermier «type 1» 4

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6 6 Formes aiguës de PHS «type 1»

7 Forme subaiguë de poumon des éleveurs d'oiseaux (type 1) 7

8 8 Insidious hypersensitivity pneumonitis with fibrosis by Radiological Society of North America Hirschmann J V et al. Radiographics 2009;29:

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11 11 Cellularité totale et différentiel cellulaire 275 pneumonies interstitielles Aspects immunologiques : LBA Alvéolite lymphocytaire (> 200 c/mm 3 et LC > 20 %) sensible (100 %) peu spécifique (50 à 80 %) persistante (plusieurs mois) Les sous-populations lymphocytaires sont peu informatives La présence de plasmocytes est relativement spécifique

12 12 Hypersensitivity Pneumonitis (HP) Study Lacasse et al. Am J Respir Crit Care Med 2003;168: Lacasse et al. Int Arch Allergy Immunol 2009;149: Objectifs Identifier des critères diagnostiques simples et développer une règle de prédiction clinique Actualiser la classification «de référence» en 3 formes Méthodes Etude prospective multicentrique internationale Patients consécutifs porteurs d'une PID Diagnostic de PHS : TDM et LBA +/- procédures invasives Critères "simples" : interrogatoire, examen physique, biologie, précipitines, RxP, EFR+KCO 661 patients inclus (199 PHS) Critères prédictifs significatifs de PHS Lacasse et al. Am J Respir Crit Care Med 2003;168: Critères Odds ratio IC à 95% Exposition à un antigène connu pour être pathogène Survenue des symptômes 4-8 heures après l'exposition Présence d'anticorps précipitants Crépitants inspiratoires Symptômes récidivants Perte de poids 38,8 7,2 5,3 4,5 3,3 2,0 11,6-129,6 1,8-28,6 2,7-10,4 1,8-11,7 1,5-7,5 1,0-3,9 Perte de poids 2,0 1,0-3,9

13 13 Etiologies des PHS Plus de 100 circonstances étiologiques différentes Plus de 100 agents étiologiques différents Approximativement 50 espèces fongiques Approximativement 15 espèces bactériennes Approximativement 10 espèces de champignons Approximativement 15 espèces d oiseaux Approximativement 10 substances chimiques

14 14 Pneumopathies d'hypersensibilité (PHS) en milieu agricole (ou apparenté) DÉNOMINATION Maladie du poumon de fermier RÉSERVOIR ANTIGÉNIQUE HABITUEL Foin, fourrages, paille, céréales, fumier, substances végétales moisies ANTIGÈNES (PRÉSUMES) Actinomycètes thermophiles Saccharopolyspora rectivirgula (anciennement Micropolyspora faeni) Thermoactinomyces (T) vulgaris, T. viridis, Laceyella sacchari (anciennement T. sacchari) Streptomyces sp 32 Micromycètes Aspergillus (A) spp A. umbrosus C. albicans 2 PRINCIPALES RÉFÉRENCES 125, , 81 74, 75 Système de climatisation d un tracteur Absidia corymbifera 42, 126, 131 Penicillium brevicompactum Penicillium olivicolor 179 Eurotium amstelodami 126 Wallemia sebi 75, 83 Bactéries Gram - Erwinia herbicola Rhizopus sp Silo Saccharomyces cerevisiae ,92 Blé manipulé lors de la moisson Aspergillus flavus 90 Pneumopathies d'hypersensibilité (PHS) en milieu agricole (ou apparenté) DÉNOMINATION RÉSERVOIR ANTIGÉNIQUE HABITUEL ANTIGÈNES (PRÉSUMÉS) PRINCIPALES RÉFÉRENCES PHS des champignonistes (Lycoperdose) Compost des champignons Actinomycètes thermophiles Saccharopolyspora faeni, T. vulgaris, Actinobifida dichotomica, Exellospora flexuosa, Thermomonospora alba, Thermomonospora curvata, Thermomonospora fusca 104, 145, 164 Micromycètes A. glaucus 178 Champignons eux-mêmes Vesses de loup Pleurotes Pholiotes Shiitake Tricholomes= Shimeji Bunashimeji Enoki Maitaki = Grifola frondosa mushroom Strophariaceae Lycoperdon 147 Spores de pleurotes (Pleurotus eryngii, Pleurotus pneumonalis, Pleurotus cornucopiae, Pleurotus ostreatus) Spores de pholiotes (Pholiota nameko) 28 Spores de shiitake (Lentinus edodes) 95 Spores de tricholomes (Lyophyllum aggregatum, Tricholoma conglobatum) 107, , 160 Spores de bunashimeji 153, 161 Penicillium citrinum 181 Spores de Grifola frondosa 154 Strophariaceae 159

15 15 PHS domestiques dues aux moisissures Climatiseurs et humidificateurs domestiques

16 16 Mycobacterium avium intracellulare Poumon des jacuzzis Mycobacterium immunogenum Poumon des mécaniciens

17 17 Exemples de PHS rares

18 ? Critères diagnostiques Thaon et al. Rev Mal Respir 2006;23: Preuve d'une exposition antigénique (interrogatoire, précipitines, prélèvements) 2. Symptômes respiratoires compatibles et râles crépitants à l'auscultation 3. Alvéolite lymphocytaire au LBA 4. Diminution de la DLCO ou hypoxie (ou désaturation) d'effort 5. Imagerie évocatrice (radiographie pulmonaire standard ou TDM haute résolution) En l'absence du critère 5, tests de provocation ou prélèvements histologiques 18