Chapitre 2 Les laits infantiles

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1 Chapitre 2 Les laits infantiles 1- Pourquoi? Répondre à une demande fréquente des mamans : De plus en plus, nous sommes amenés à délivrer des laits spéciaux. Il nous semble que de plus en plus de nourrissons présentent des troubles digestifs (régurgitations, «allergies»). De fait, il suffit de constater l importance des prescriptions concernant par exemple le Motilium*. Etre capable de réaliser une délivrance réfléchie : Il est clair que la délivrance des laits infantiles ne représente que peu dans l activité de l officine. Néanmoins, si on se contente de délivrer sans réflexion aucune, nous perdons notre rôle d acteur de santé. Dans ce cas, autant travailler dans une grande surface. De plus, allons-nous garder notre crédibilité auprès des clients. Pouvoir corriger d éventuelles erreurs : Trop souvent encore, nous avons constaté que la fabrication des biberons est mal connue (usage du four à micro-ondes). De même, trop souvent beaucoup de jeunes mamans demandent conseils à la mère ou à la grand-mère lorsqu elles ont un problème. Le problème est alors réglé «à l ancienne» (ex : thermomètre pour la constipation, huile à assaisonnement pour les coliques). Développer la vente d une seule marque : Travaillant de façon quasi exclusive avec un laboratoire, nous aurions aimé pouvoir aller encore plus loin dans cette exclusivité. 2 Comment? 2-1- Projet Identification du besoin La vente d un lait est en apparence une chose anodine sur laquelle nous nous attardons peu (pour ne pas dire pas du tout). Et pourtant, elle mérite notre attention aussi bien que la délivrance d une ordonnance. En effet, si nous prenons l habitude de délivrer un produit sans se poser un minimum de questions, cette habitude se perpétuera dans d autres domaines (ex : quelqu un veut du Doliprane*, la réponse est : 1 euros 76 et merci). Il s agit donc pour nous de se rappeler que tout acte doit être réfléchi et donc de retrouver l usage de bonnes pratiques Moyens pour satisfaire le besoin Réalisation de fiches (constipation, régurgitations, etc.) à partir des Cahiers du Moniteur, de documents issus des laboratoires et de la société de pédiatrie. Ces fiches ont ensuite été validées par un médecin généraliste et sont utilisées depuis mi-septembre. Réalisation d un panneau vitrine. Le but est simple : faire savoir aux mamans qu il existe des solutions à leurs problèmes et que nous sommes là pour tenter de les aider. Le questionnaire : Il semble intéressant de connaître les attentes de nos clientes. De plus, au travers de ce questionnaire, nous espérons avoir une idée de l image que les clients ont de nous Réalisation

2 Préparation du projet Connaissance de ce que nous délivrons : Lorsque nous avons commencé à nous intéresser au sujet, il nous est apparu immédiatement le fait suivant : nous méconnaissions totalement la composition des laits. On nous demandait un lait anti-régurgitations, nous le donnions. Mais nous aurions bien été incapables d expliquer à la maman pourquoi le lait était efficace. Connaissance des problèmes : Il est clair que le fait de savoir ce qu il y a dans tel ou tel lait, c est bien mais si on ne connaît pas un peu la «maladie», nous allons avoir du mal à répondre aux éventuelles questions. De même, il nous sera difficile de donner quelques conseils au moment de la vente Réalisation Face à une maman qui vient nous voir, nous tentons de cerner le problème pour savoir : S il faut l orienter vers un médecin ; S il faut lui ré expliquer certaines règles quant à la préparation des biberons ; S il faut lui suggérer de revoir son médecin pour changer de lait. Dans le cas où il s agit d une simple mauvaise préparation des biberons, nous remettons à la maman un rappel quant à la bonne préparation des biberons (cette fiche sera aussi donnée systématiquement aux mamans lors du retour de la maternité). 3 - Évaluation 3-1- Temps passé Préparation Formation de l équipe par les laboratoires Picot, un après midi, environ 2 heures par demi équipe ; Recherche documentation : 3 heures ; Lecture et réalisation des documents remis au client : 6 heures environ Réalisation Temps passé avec la cliente : quelques minutes, c est suffisant pour expliquer notre choix de délivrance et cela ne gêne pas la cliente ; Questionnaire de motivation : afin de limiter au maximum une perte de temps par la cliente, et dans la mesure du possible, je demandais à la maman de remplir le questionnaire pendant qu elle attendait son tour Points positifs constatés Rappel pour l équipe qu il n y a pas de «petits» domaines dans l exercice de la pharmacie : toute délivrance doit être un acte réfléchi. Bien sûr, il n est pas question de passer beaucoup de temps pour faire la délivrance mais il doit être rassurant pour la maman de savoir ce que l on donne à son enfant. Elle a une meilleure idée à la fois du problème et de sa solution. De même, il est clair que cette démarche n a lieu qu une fois ; quand la maman revient chercher du lait, on se contente de lui demander comment va le bébé et s il y a un problème. Participation active des mamans. Il est évident que nous n avons eu aucune difficulté à discuter des problèmes rencontrés par les nourrissons, les mamans étant très sensibles au fait que nous nous intéressons à leur enfant. Avoir une idée de la confiance que nous font nos patients et de l image que nous avons auprès d eux à travers le questionnaire de motivation.

3 3-3- Points à améliorer De façon globale : sensibiliser l équipe à la qualité ; Instaurer une relation de confiance : médecin- pharmacien et pharmacien client ; Réalisation de la vitrine. 4 - Conclusion Ce que la réalisation d un projet qualité m a apporté, c est d abord une prise de conscience de la difficulté de mobiliser une équipe qui ne voit pas l intérêt de la qualité. Mais c est également un premier pas, si petit soit-il, sur le chemin qui devrait être celui de l officine de demain. Et même si l équipe n a pas adhéré au projet, je sais que nous sommes sur la bonne voie puisque le titulaire de l officine a bien compris l enjeu de la Qualité et, à son tour s engage sur ce chemin. - Annexes : dix fiches Conseils pour préparer, manipuler et conserver les biberons de votre bébé Les laits en poudre ne sont pas stériles : par conséquent, la préparation, la manipulation et la conservation des biberons nécessitent le respect d une hygiène rigoureuse. Chaque manipulation de biberon doit être précédée d un lavage soigneux des mains. Si besoin, il est possible de préparer les biberons d avance pour la journée : dans ce cas, ils doivent être conservés dans le réfrigérateur, à une température inférieure à 4 C pendant 24 heures au maximum. En ce qui concerne le réfrigérateur, il est conseillé de réserver une place particulière pour le stockage des biberons afin qu il n y ai aucun contact direct possible avec les autres aliments. Pensez à relever régulièrement la température de votre réfrigérateur (3 à 8 C) et veillez à le nettoyer toutes les deux semaines environ afin d éviter le développement des bactéries. Reconstitution du lait à chaud : - il faut éviter de chauffer trop fort sinon vous risquez de dégrader certains constituants du lait (en particulier les vitamines). - réchauffer les biberons juste avant la consommation, surtout ne pas utiliser le four à microondes. - lorsque le lait est réchauffé, pensez à vérifier la température par contact sur le dos de la main ou du poignet. Ne pas conserver les biberons au chaud ou dans un chauffe biberon. Tout biberon non terminé dans l heure doit être jeté. Source : Pr Putet président des pédiatres néonatalogistes Pr Furk, président du CES nutrition humaine de l Afssa 2004

4 Fiche 1 Les vomissements NE PAS CONFONDRE : VOMISSEMENTS ET REGURGITATIONS Les vomissements sont des rejets violents par la bouche du contenu de l'estomac ; ils sont à distinguer des régurgitations qui sont de simples rejets postprandiaux ou favorisés par les changements de position. Les régurgitations sont de faible abondance et font généralement suite à l'éructation physiologique Critères de gravité Par leur abondance ou leur répétition, ils peuvent conduire à une déshydratation voire à une véritable dénutrition. Ils peuvent provoquer une fausse route. Des vomissements bilieux (verts) orientent vers un syndrome occlusif. Des vomissements rouges témoignent d une œsophagite. Altération de l état général. Crises abdominales douloureuses. L interrogatoire Rechercher la présence éventuelle de troubles associés : fièvre (signant l existence d un foyer infectieux) et/ou l existence d une diarrhée à l origine d une gastro-entérite aiguë ou d un syndrome de mal absorption. Rechercher d éventuelles causes alimentaires : des erreurs diététiques (erreurs de reconstitution des biberons, suralimentation, tétines au débit mal adapté, mauvaise position du bébé lors de l allaitement maternel) peuvent être à l origine de vomissements persistants. Voire si les vomissements coïncident avec l introduction d un nouvel aliment : dans ce cas penser à une intolérance alimentaire. Source : Cahier du Moniteur 1999

5 Fiche 2 Coliques du nourrisson : conseils aux parents Les coliques du nourrisson : qu est-ce que c est? La colique du nourrisson est une douleur abdominale à début et à fin brusques chez l enfant de moins de trois mois : bébé se tortille, pleure et ramène ses jambes contre son ventre. Ces symptômes sont souvent dus à une immaturité du système digestif avec des gaz et une hyperacidité gastrique. Les causes possibles Immaturité du système digestif : le principal sucre du lait (lactose) et les protéines du lait de vache peuvent être imparfaitement digérées par l intestin du nourrisson. Une position inadéquate durant la prise du biberon et des tétines inadaptées à l âge du bébé entraînent l ingestion d une prise d air excessive. L alimentation de l enfant. Une mauvaise interprétation des besoins de l enfant peut conduire certains parents à adopter une attitude non appropriée : ils peuvent interpréter les pleurs du nourrisson comme un cri de faim et nourrir excessivement leur enfant, aggravant ainsi le phénomène. L environnement de bébé. L anxiété parentale est parfois citée comme une cause des coliques. Elle est toutefois plus souvent la conséquence des cris de l enfant et de la fatigue qu ils entraînent. Il est également probable que le stress parental soit perçu par l enfant et qu il aggrave ses cris. Interrogatoire Qualité et quantité des repas Rythme des repas Courbe de poids Signes d accompagnements : ballonnement, régurgitation constipation ou diarrhée Que faire? Limiter l absorption d air durant la tétée et essayer de bien faire roter bébé Eviter la suralimentation et essayer un lait adapté Faire un massage abdominal ce qui peut limiter la colique de bébé Garder l environnement de bébé au calme Le lait adapté Il permet : - Une diminution du potentiel allergisant protéique (les coliques seraient, selon certains auteurs, dues à une petite intolérance aux Protéines du Lait de Vache). - Une réduction des symptômes d irritation colique par réduction de la saponification intestinale (une des causes tenues pour responsable des coliques et ballonnements chez le nourrisson). - Une diminution de la fermentation colique (teneur réduite en lactose). Source : laboratoire Picot

6 Fiche 3 L allergie aux protéines du lait de vache Qu est-ce que l allergie aux protéines du lait de vache? L allergie aux protéines du lait de vache est favorisée par le caractère immunogène de certaines protéines (bêta lactoglobuline, lactalbumine, caséine) du lait de vache, associé à une prédisposition héréditaire. On peut l évoquer lorsque s installe de façon progressive une diarrhée chronique associée à une perte de poids (ou une prise insuffisante de poids). Le diagnostic reste un diagnostic médical imposant une consultation. Quelles sont les causes? - Antécédents familiaux ; - Diversification alimentaire précoce. Que faire? - Afin d éviter chez l enfant à risque (parents allergiques par exemple) un contact avec des protéines trop allergisantes, l allaitement maternel est le meilleur choix (jusqu à 6 mois). Sinon, on peut proposer un lait hypoallergénique. - Eviter les laits de soja car le soja peut lui-même être responsable d allergie. - Inconvénient des laits hypo-allergéniques : ils restent liquides et donc ils peuvent favoriser les régurgitations liquides Le lait hypo-allergénique - Il permet de réduire le risque d allergie aux protéines du lait de vache. Pour ce faire et afin d éviter le contact avec ces protéines, ces dernières ont été hydrolysées (coupées en petites fractions car le potentiel antigénique d une protéine est fonction de sa taille). - Il montre une diminution du risque d intolérance au lactose par une augmentation de sa teneur en maltodextrine. ATTENTION Un lait HA se donne lorsque le bébé présente des risques d allergie aux protéines du lait de vache. En cas d allergie vraie, ils peuvent provoquer des réactions anaphylactiques d où l absolue nécessité d une consultation Source : laboratoire Picot Alimentation du Nourrisson (Pr Turck) 1999

7 Fiche 4 Les régurgitations du nourrisson NE PAS CONFONDRE : VOMISSEMENTS ET REGURGITATIONS Les vomissements sont des rejets violents par la bouche du contenu de l estomac ; ils sont à distinguer des régurgitations qui sont de simples rejets postprandiaux ou favorisés par les changements de position. Les régurgitations sont de faible abondance et font généralement suite à l éructation physiologique. Le «bébé régurgiteur» ou «bébé baveur» est un nourrisson qui va bien. La régurgitation est un symptôme sans gravité ; elle se fait sans effort et sans douleur. Les régurgitations sont dues à l immaturité du tube digestif de l enfant. Votre bébé ne risque rien d autre que de salir ses draps et vêtements. Quelques règles d hygiène - Eviter toute compression abdominale (couches et vêtements trop serrés) ; - Fractionner les repas (faire des pauses pendant la tétée) ; - Vérifier que la tétine du biberon est adaptée à l âge de bébé ; - Ne forcer pas bébé à manger s il n a pas faim ; - Ne pas coucher bébé immédiatement après le repas (la meilleure position anti-reflux est de maintenir bébé allongé, le lit relevé à 30 ou 40 pendant sa digestion) ; - Eviter un environnement tabagique, la fumée aggrave les régurgitations. Epaissir le biberon L épaississement du biberon est fondamental dans le traitement de la régurgitation du nourrisson. Devenu plus épais, le lait ne remonte plus vers la bouche. La farine de caroube : un épaississant naturel qui parfois n est pas complètement digéré par le gros intestin et peut occasionner chez certains bébés des ballonnements, des coliques ou de la diarrhée. De plus son utilisation est difficile : la reconstitution du biberon est à l origine d erreurs avec un risque de donner des quantités d épaississants trop importantes (excès calorique, coliques), soit des quantités trop faibles (inefficacité). Les laits anti régurgitation qui contiennent de l amidon (et des pectines de fruits pour le lait 2 ème âge), participent efficacement au traitement des régurgitations. Quand on mélange la poudre de lait à base d amidon et l eau pour préparer le biberon, le lait obtenu s épaissit immédiatement mais demeure assez fluide pour que la tétée reste facile. Quand faut-il consulter? - Si les régurgitations sont douloureuses et accompagnées de pleurs (reflux gastroœsophagien?) ; - Si la courbe de poids s infléchit ; - Si les régurgitations ne disparaissent pas après 9 mois environ. Sources : Cahiers du Moniteur, laboratoires Milupa, Nutricia Fiche 5

8 Qu est-ce que la constipation du nourrisson? La constipation du nourrisson La constipation est un symptôme caractérisé par l émission de selles rares, dures ou émises avec difficultés : le nombre de selles est inférieur à une par jour au cours des premiers mois, et inférieur à trois par semaine ensuite. La constipation peut être responsable de simple gêne mais aussi de douleurs abdominales. Les causes possibles La constipation chez le nourrisson est essentiellement de cause diététique : il se peut que les proportions de poudre et d eau lors de la reconstitution du biberon ne soient pas bien respectées. Il est habituel de constater une constipation transitoire chez le nourrisson en phase de sevrage. Troubles de la motilité intestinale. Comment soulager votre enfant Faire un biberon sur deux à l eau d Hépar -très riche en éléments minéraux- pendant quelques jours (mais pas de façon prolongée afin de ne pas modifier l équilibre ionique du bébé) ; Eviter en excès les farines dans le biberon qui favorise la constipation ; Avoir un apport de boisson suffisant (eau pour l enfant et lait pour le nourrisson) ; Eventuellement, on peut utiliser pendant quelques jours de l huile de paraffine type Lansoÿl* (attention à la diminution de l absorption de certaines vitamines). L utilisation du thermomètre rectal pour aider bébé est une méthode à proscrire car elle pourrait générer des lésions. Préférer les suppositoires à la glycérine. Le lait Action Transit Favorise la fermentation colique et l acidification des selles : le moyen le plus physiologique pour traiter la constipation du nourrisson consiste à acidifier le bol alimentaire. Cette acidification va accélérer le transit intestinal ; Participe à l équilibre de la flore intestinale : formule enrichie en Bifidobacterium qui favorise la digestion. Source : laboratoire Picot, rapport nutrition et enfant (Dr Gallet 1998)

9 Fiche 6 Diarrhée du nourrisson Signes de gravité? OUI Sang dans les selles Douleurs abdominales Déshydratation Altération de l état général NON Médecin Fièvre NON OUI Perte de poids? Médecin NON OUI Faire le point sur l alimentation - Avez-vous sevré bébé? - Avez-vous introduit de nouveaux aliments? Erreurs? Pas d erreur OUI NON Trop de féculent Trop de sucre Intolérance au gluten? Allergie PLV Correction Médecin Médecin Conseils Lait pauvre en lactose Protocole réalimentation Si échec Si échec Source : Cahier du Moniteur 1999

10 La diarrhée aiguë : c est quoi? Fiche 7 Diarrhée aiguë du nourrisson : conseils aux parents Une augmentation du nombre de selles qui deviennent liquides. La diarrhée aiguë du nourrisson est souvent accompagnée d autres signes : fièvre, manque d appétit, mal au ventre (bébé pleure et se tortille lors des repas), vomissements. C est grave? Le risque principal est la déshydratation qui peut s installer très rapidement (surtout pour les bébés de moins de 6 mois). Certains signes doivent attirer votre attention : Votre bébé a soif ; Il vomit dès qu on lui propose à boire ou à manger ; Il est somnolent, hypotonique. Il y a du sang dans les selles La diarrhée aiguë est une maladie contagieuse : lavez-vous les mains avec du savon avant et après les soins, les changes et l alimentation Que faire? Toute famille doit avoir chez elle des solutés de réhydratation orale pour pouvoir traiter sans délai une diarrhée chez son enfant. On conseillera l emploi des solutés de réhydratation dès le début de la diarrhée. Utilisation des Solutés de Réhydratation Orale (SRO) : - Diluez un sachet dans 200 ml d eau (celle que vous utilisez pour préparer le biberon) ; - Ne rajoutez ni sucre, ni sel ; - Donnez au départ de très petites quantités de façon répétée puis donnez à boire régulièrement de petites quantités ; - Les Solutés de Réhydratation Orale peuvent être bus froids ou tièdes selon les goûts de l enfant ; - Ne conservez pas les sachets préparés plus de 24 heures. Réalimentation - L administration des solutés de réhydratation orale ne doit pas dépasser 24 heures en raison du faible pouvoir calorique. - La réalimentation doit donc être précoce afin de prévenir une dénutrition. Le lait habituel est remplacé pendant 3 à 5 jours par un lait appauvri en lactose à reconstitution normale soit 1 mesure pour 30 ml d eau. Après les 5 jours, le lait habituel est réintroduit à raison de 1 mesure de lait normal par biberon et par jour en substitution du lait de régime. - Pour les enfants en période de diversification alimentaire : privilégier des «aliments antidiarrhéiques» : carottes, riz, bananes, coing.

11 Quand revoir votre médecin? Au bout de 48 heures si : - Le nombre de selles ne diminue pas ; - Du sang apparaît dans les selles ; - Votre enfant a toujours soif malgré le soluté de réhydratation ; - Votre bébé a toujours de la fièvre. Sources : Archives pédiatriques 1997 : Martinot et coll. Recommandations OMS 2002 ALIMENTS AUTORISÉS ET INTERDITS AU COURS DU REGIME ANTIDIARRHEIQUE (tenir compte de l âge de l enfant) AUTORISÉS Aliments riches en pectines - carottes - bananes - gelée de pomme et de coing - compote de pommes Aliments ralentissant le transit - riz - tapioca - maïzena Autres aliments - lait pauvre en lactose - bouillon de légumes salés - viandes maigres cuites sans graisse (veau bœuf) - poisson cuit à la vapeur INTERDITS Aliments contenant du lait ou ses dérivés - lait de vache, desserts lactés - farines lactées - farines à base de légumes ou de fruits - biscuits - pâtisseries - pommes de terre - les légumes (sauf les carottes) - les fruits (sauf les pommes, coings et bananes) Source : Cahiers du Moniteur 1999

12 Fiche 8 Les solutés de réhydratation orale La déshydratation est la complication majeure de la diarrhée du nourrisson. Elle peut être largement prévenue et traitée par l utilisation des solutés de réhydratation (SRO). La réhydratation orale par les Solutés de Réhydratation Orale doit débuter immédiatement en cas de diarrhées par de petites quantités : 1 c à café toutes les 2 minutes au départ puis 50 ml toutes les 15 minutes tant que l enfant a soif. En cas de signes de gravité, l hospitalisation d urgence est nécessaire. Les boissons sucrées (coca-cola ou jus de fruit) ou l eau pure sont inappropriées pour conduire une réhydratation. Les jus de fruits de plus favorisent la diarrhée. L alimentation doit être reprise précocement dès la correction de la déshydratation. L alimentation au sein doit être poursuivie. En cas de diarrhée modérée, il est licite d utiliser le lait habituel ; en revanche, en cas de diarrhée sévère ou prolongée, le recours aux laits sans lactose est indiqué pendant deux semaines. Ces solutions contiennent des glucides (glucose, dextrine maltose, saccharose), des électrolytes et des bicarbonates qui visent à compenser les pertes hydroélectrolytiques observées au cours de la diarrhée et à faciliter l absorption d eau et de sodium par la muqueuse intestinale. L administration seule ne doit pas dépasser 24 heures en raison du faible pouvoir calorique des Solutés de Réhydratation Orale. Source : Archives Pédiatriques 1997 et Cahiers du Moniteur 1999

13 Fiche 9 Réalimentation après les SRO La réalimentation doit être précoce afin de prévenir une dénutrition. En période d alimentation lactée exclusive - Première méthode : le lait habituel est remplacé pendant 3 à 5 jours par un lait appauvri en lactose. Après les 5 jours, le lait habituel est réintroduit à raison de 1 mesure de lait normal par biberon et par jour en substitution du lait de régime. - Seconde méthode : le lait habituel est réintroduit rapidement en 24 heures, en proposant un premier biberon avec une mesure de lait à diluer dans le volume d eau total habituel et en augmentant de 1 mesure par biberon et par prise de manière à avoir au bout de 24 heures un lait à concentration normale. - Troisième méthode : le lait habituel est réintroduit sur 3 ou 4 jours. Le premier jour, le lait de tous les biberons est dilué à raison de 1 mesure pour 90 ml, le 2 ème jour il est dilué à raison de 1 mesure pour 60 ml ; enfin, le 3 ème jour, le lait est à concentration normale. En période de diversification alimentaire Privilégier les «aliments antidiarrhéiques» : carottes, pommes, coings, bananes, riz. Le lait et ses dérivés sont interdits en raison entre autre de leur teneur en lactose. Ce régime sera poursuivi quelques jours jusqu à normalisation des selles. Le lait Picot Action Diarrhées Dès la naissance ; Formule sans lactose. Une surconsommation de féculents ou de sucres peut être à l origine d une diarrhée ; Apports en sodium, potassium et glucides simples : poursuite active de l hydratation. Source : Moniteurs des Pharmacies 1999 Laboratoire Picot Entretien médecin

14 Fiche 10 Questionnaire : choix d un lait infantile Madame, vous venez pour un lait pour votre enfant, votre avis nous intéresse. De quelle pathologie votre enfant est-il atteint? allergie, constipation, coliques, diarrhées? Vous avez vu : un pédiatre, votre médecin traitant, aucun? Votre médecin vous a prescrit un lait adapté : voulez vous la marque prescrite ou acceptez vous la substitution? SI non : - Est-ce par peur que le lait substitué soit inefficace? - Vous n avez pas confiance dans la marque de votre pharmacien? - Est-ce par manque d information? - Votre médecin vous a dit de ne pas prendre une autre marque? - Vous avez déjà utilisé un lait proposé par votre pharmacien? - Autre Si oui : - Est-ce pour le prix? - Est-ce par confiance vis-à-vis du pharmacien? - Vous avez déjà utilisé un lait proposé par votre pharmacien? - Autre Pensez-vous que le lait dont vous avez besoin pourrait être en vente libre en grande surface? Pensez-vous être bien informé sur le lait que vous venez d acheter? Avez-vous des remarques quant à la délivrance des laits infantiles? Nombre de réponses : 6 Coliques : 2 Diarrhées : 1 Constipation : 2 Régurgitations : 1 Prescripteur Médecin traitant : 5 Pédiatre : 1 Substitution : 2 «oui» pour 4 «non» Si oui : confiance en son pharmacien 2/2 Si non : peur d inefficacité 3/4 Sur «conseil» du médecin 1 /4 Résultats questionnaire motivation Vente en grande surface : 4 «oui», 1 «non» et 1 «sans opinion» Information sur les laits 5 oui pour 1 sans opinion Chapitre 3