EVALUATION DE LA DENUTRITION EN REANIMATION

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1 EVALUATION DE LA DENUTRITION EN REANIMATION DESC Réanimation Médicale LYON Janvier 2010 HAUTIN Etienne

2 PLAN Introduction Evaluation Recommandations Mesures cliniques Mesures biophysiques Marqueurs biologiques Score En pratique

3 INTRODUCTION Dénutrition : indice de masse corporelle 18,5 ( 22 au-delà de 70 ans) 30 à 50 % des patients hospitalisés 45 % des patients de réanimation MANUEL GINER,Nutrition 12:23-29,1996 Évaluation de l état nutritionnel : Reflète rapport entre apports / besoins en énergie Doit intégrer: - balance énergétique - métabolisme protéique -Surveillance des fonctions

4 EVALUATION DE LA BALANCE ENERGETIQUE Patients de réanimation sont «sous alimentés» 78,5 % des calories requises sont prescrites 71 % des calories sont effectivement reçues Apports recommandés 25 à35 Kcal/kg Nécessité d étudier la balance énergétique Bernard De Jonghe,(CritCareMed2001; 29:8 12)

5 EVALUATION DE LA BALANCE ENERGETIQUE Besoins énergétiques Formule de Harris et Bénédict: Homme : DR = 66, ,75 pds + 5 taille 6,76 âge Femme : DR = 65,10 + 9,56 pds + 1,85 taille 4,68 âge Facteurs de corrections multiples: Chir : 1,2 Brulure grave : 2,1 sepsis : 1,6 Trauma : 1,35

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7 Complications dénutrition Retard de cicatrisation Majoration des infections Augmentation des complications de décubitus Allongement de la durée d hospitalisation Augmentation de la mortalité

8 EVALUATION DE LA DENUTRITION

9 Évaluation clinique Evaluation de l état nutritionnel dans les 24 heures suivant l'admission en réanimation est impérative PESER ET TOISER SYSTEMATIQUEMENT+++

10 Évaluation clinique Perte de poids ANAES 2003

11 Évaluation de la composition corporelle Mesures anthropométriques Détermination masse grasse / maigre -Mesure des plis cutanés 4 sites -Reproductible -Non utilisable si BMI > 35 ou < 15 -Utilisable en réanimation, simple Détermination de la masse musculaire -Par la circonférence brachiale -Intéressant en réanimation -Corrélé à la mortalité et dénutrition P. RAVASCO, Clinical Nutrition (2002) 21(1):73-7

12 Mesures biophysiques Impédance bioélectrique Tomodensitométrie abdominale Absorptiométrie biphotonique

13 Mesures biophysiques LIMITES : - Non valides dans les IMC extrêmes -Non valides états hydroelectrolytiques perturbés

14 Mesures biophysiques

15 Mesures biophysiques

16 Marqueurs biologiques 2 groupes Marqueurs protéiques viscéraux Marqueurs de la masse musculaire Intérêts Dépistage précoce dénutrition Index pronostic Efficacité de la renutrition

17 Marqueurs protéiques viscéraux Albumine Pré-Albumine Transferrine Retinol Binding protein

18 ½vie [ C ] Facteurs variation Intérêts /limites Albumine 21j 38-44g/l Inflammation, IHC, pertes digestives et rénales + Bonne corrélation morbi mortalité et autres marqueurs -½vie longue peu spécifique Transferrine 8j 2-4g/l Inflammation et carence martiale Peu d étude sur la corrélation morbi-mortalité Pré-albumine 2j mg/l IHC, inflammation sexe et âge + ½vie courte, corrélée aux autre marqueurs Efficacité nutrition+++ -peu spécifique RBP 12h mg/l Âge,Ins rén, hép et thyroidienne contraceptifs antiepilept Corrélation morbimortalité: 1 étude Peu d intérêt isolément

19 Albumine Meilleur marqueur biologique de la dénutrition Protéine sérique la plus abondante Elément de référence des évolutions à long-terme A confronter a la clinique (IHC, fuites rénales ou digestives, syndrome infl.) Pronostic péjoratif si < 30g/l

20 Pré-albumine ou transthyrétine Protéine vectrice des hormones thyroïdiennes Demi-vie courte = 2j Synthétisée par le foie, pancréas, plexus choroïdes Marqueur sensible de la malnutrition protéino-energétique corrélée a la prise alimentaire Identifie les fluctuations rapides du statut nutritionnel TTR > 140 mg/l TTR > 110 mg/l TTR < 50 mg/l Pas de risque nutritionnel Risque nutritionnel moyen Risque nutritionnel majeur

21 AUTRES MARQUEURS RBP Alpha-2 globuline Synthèse si IRA, IHC, Inflammation, CTC Faible spécificité < pré-alb Non utilisé en pratique (dosage complexe) TRANSFERRINE Beta-globuline Très sensible mais peu spécifique Demi-vie = 10j Insuffisant++++ non utilisé en pratique

22 SUIVI BIOLOGIQUE

23 Marqueurs de la masse musculaire

24 Marqueurs de la masse musculaire 3-méthylhistidine urinaire Protéine de dégradation des myofibrilles Diminué dans dénutrition protidique Permet évaluer efficacité renutrition Bon indicateur du métabolisme protidique Dosage difficile / réservé à la recherche Balance azotée Bal N (g/j)= apports N perte N urinaires + 2 g Si <0 catabolisme Si > 0 anabolisme Intérêt dans la renutrition / non validé si insuff.rénale

25 Marqueurs de la masse musculaire +++

26 Index Multivariés Pronostic Inflammatory and Nutritional Index Index correctif des fluctuations des protéines spécifiques par les protéines de l inflammation: PINI = ORO (mg/l) X CRP (mg/l) Alb (g/l) X TTR (mg/l) Peu utile pour le suivi, Peu utilisé en pratique

27 Index Multivariés Indice de risque nutritionnel +++ (Nutritional Risk Index NRI) NRI = 1,519 albuminémie(g/l) + 0,417 poids actuel /poids habituel (%) -100 NRI > 97,5 %: patients faiblement dénutris ; -97,5 NRI 83,5 % : patients modérément dénutris ; -NRI < 83,5 %: patients sévèrement dénutris. Evaluation globale subjective (SGA) : Approche clinique : anamnèse, poids, état réserves adipeuses Validé dans IR, transplantation hépatique, pas de mesure bio Peu utilisable en réanimation, chronophage, operateur-dpt

28 Plan national nutrition santé

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30 CONCLUSION La dénutrition est fréquente en réanimation Pas de paramètre d évaluation idéal Evaluation obligatoire à l admission: - IMC, perte de poids - Albuminémie = marqueur le plus utilisé - ± Pré-albumine - ±NRI,PINI Surveillance : - Prise de poids - Normalisation albuminémie, pré-albumine - Bilan azoté + = efficacité nutritionnelle

31 Merci.