Diade Évolution DEMANDE DE MODIFICATIONS INTERMÉDIAIRE EN ASSURANCE

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1 SA d assurance sur la vie au capital de Entreprise régie par le Code des assurances Siège social : 9, boulevard Gouvion-Saint-Cyr Paris Siren RCS Paris Diade Évolution DEMANDE DE MODIFICATIONS INTERMÉDIAIRE EN ASSURANCE Société par actions simplifiée au capital de , boulevard Haussmann Paris N ORIAS : Siren : RCS PARIS Nord Europe Retraite Association régie par la loi du 1 er juillet , place Richebé Lille Contrat présenté par (nom et prénom) En qualité de N ORIAS personnel : Si salarié, N ORIAS de l intermédiaire ADHÉRENT / ASSURÉ * M. Mme Mlle N adhésion N client Nom Prénoms (dans l ordre de l état civil) Code apporteur Nom de jeune fille Activité Professionnelle : Profession actuelle ou dernière profession exercée Employeur Secteur d activité En cas de changement de domicile, précisez votre nouvelle adresse (merci de joindre un justificatif de domicile de moins de 3 mois) N o Rue Code postal Ville Pays Si la pièce d identité fournie au moment de l adhésion ou lors des précédentes demandes n est plus valide, il convient d envoyer une nouvelle pièce d identité en vigueur (carte nationale d identité, passeport ou carte de séjour). REVENUS ANNUELS NETS DU FOYER DONNÉES FINANCIÈRES ET PATRIMONIALES * ESTIMATION GLOBALE DU PATRIMOINE DU FOYER 0 à > à à > à > à > à > à > à > à > à > à > > à > > à > à > à OBJECTIFS DU VERSEMENT * Constituer une épargne sur le long terme Valoriser un capital Transmettre un capital Constituer un complément de retraite Optimiser votre fiscalité PROVENANCE DES FONDS AFFECTÉS À L OPÉRATION MONTANT EN EURO MONTANT EN EURO NATURE DATE NATURE DATE AFFECTÉ À L OPÉRATION AFFECTÉ À L OPÉRATION Revenus Vente immobilière Héritage Cession d actifs professionnels Donation Gains au jeu Cession d actifs mobiliers Autres (préciser) : Des justificatifs pourront être exigés par ACMN VIE (voir liste indicative des justificatifs probants ci-après). TOTAL COTISATION EXCEPTIONNELLE * Dans le cadre de la Gestion Libre, compléter le tableau Ventilation entre les supports. Dans le cadre de la Gestion Pilotée, la cotisation sera investie sur le profil d investissement en cours à la date d effet de la cotisation. Montant de la cotisation exceptionnelle (minimum 300 ) Frais inclus Le versement est effectué : par chèque à l'ordre d'acmn VIE, tiré sur le compte de l adhérent dans une banque en France par virement sur le compte ACMN VIE n FR (IBAN) - CMCIFR2A (BIC) en indiquant comme libellé de votre virement : DIADE ÉVOLUTION - "Votre nom" (joindre la copie de l ordre de virement). Le compte doit être ouvert au nom de l adhérent et dans une banque en France Dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux, notamment si le montant de l opération ou le cumul des versements des 12 derniers mois, sur le(s) contrat(s), est supérieur ou égal à euros et / ou si l adhérent réside à l étranger, il convient de joindre les justificatifs probants, à la présente demande. Si le paiement est effectué sur le compte bancaire d un tiers, compléter l annexe Tiers payeur / Bénéficiaire effectif. A tout moment, des justificatifs pourront être exigés par ACMN VIE.

2 COTISATIONS PROGRAMMÉES * Dans le cadre de la Gestion Libre, compléter le tableau Ventilation entre les supports. Dans le cadre de la Gestion Pilotée, la cotisation programmée sera investie sur le profil d investissement en cours à la date d effet de la cotisation. Mise en place ou Modification Montant des cotisations programmées, Frais inclus par mois par trimestre par semestre par an (Min. 150 ) (Min. 450 ) (Min. 750 ) (Min. 750 ) A compter du 1 6 Remplir la demande et autorisation de prélèvement / Mandat SEPA et joindre un RIB d'un compte bancaire ouvert en France au nom de l adhérent. Dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux, notamment si le montant de l opération ou le cumul des versements des 12 derniers mois, sur le(s) contrat(s), est supérieur ou égal à euros et / ou si l adhérent réside à l étranger, il convient de joindre les justificatifs probants, à la présente demande. Si le paiement est effectué sur le compte bancaire d un tiers, compléter l annexe Tiers payeur / Bénéficiaire effectif. A tout moment, des justificatifs pourront être exigés par ACMN VIE. Arrêt ou Report jusqu au 1 6 RACHATS * Rachat Total - Option fiscale choisie** : Déclaration des produits dans les revenus imposables Prélèvement Forfaitaire Libératoire Rachat Partiel pour un montant brut de, (minimum 750 ) Dans le cadre de la Gestion Libre, je souhaite que le rachat soit effectué : sur chaque support au prorata de l encours détenu selon la ventilation indiquée ci-contre Dans le cadre de la Gestion Pilotée, le rachat partiel sera obligatoirement effectué au prorata de la provision mathématique de chacun des supports à la date de désinvestissement. Option fiscale choisie ** : Déclaration des produits dans les revenus imposables Prélèvement Forfaitaire Libératoire Mode de réglement souhaité : Chèque Virement (joindre un RIB de votre compte bancaire domicilié en France) Dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux, notamment si le montant de l opération ou le cumul des désinvestissements au(x) contrat(s) sur les 12 derniers mois [rachat(s), avance(s)], est supérieur ou égal à euros et / ou si l adhérent réside à l étranger, et pour tout mouvement atypique (notamment rachat ou avance précoce, renonciation, etc.), il convient de joindre les justificatifs probants, à la présente demande. AVANCE * Demande d avance pour un montant de, (minimum maximum 60 de la valeur de rachat) Mode de réglement souhaité : Chèque Virement (joindre un RIB de votre compte bancaire domicilié en France) L adhérent doit joindre impérativement un exemplaire du Règlement Général des Avances, en vigueur au jour de la demande, préalablement daté et signé par ses soins. Dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux, notamment si le montant de l opération ou le cumul des désinvestissements au(x) contrat(s) sur les 12 derniers mois [rachat(s), avance(s)], est supérieur ou égal à euros et / ou si l adhérent réside à l étranger, et pour tout mouvement atypique (notamment rachat ou avance précoce, renonciation, etc.), il convient de joindre les justificatifs probants, à la présente demande. Remboursement d avance : Total Partiel, pour un montant de, (minimum 750 ) Remboursement par chèque à l ordre d ACMN VIE (Le titulaire du compte chèque doit impérativement être l adhérent) Remboursement par prélèvement sur la valeur de rachat de mon contrat Dans le cadre de la Gestion Libre, je souhaite que le rachat soit effectué : sur chaque support au prorata de l encours détenu selon la ventilation indiquée ci-contre Dans le cadre de la Gestion Pilotée, le rachat partiel sera obligatoirement effectué au prorata de la provision mathématique de chacun des supports à la date de désinvestissement. Option fiscale choisie ** : Déclaration des produits dans les revenus imposables Prélèvement Forfaitaire Libératoire Dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux, notamment si le montant de l opération ou le cumul des versements des 12 derniers mois, sur le(s) contrat(s), est supérieur ou égal à euros et / ou si l adhérent réside à l étranger, il convient de joindre les justificatifs probants, à la présente demande. NATURE DATE MONTANT EN EURO AFFECTÉ À L OPÉRATION Achat immobilier ou mobilier Transmission Autres (préciser) : DESTINATION DES FONDS AFFECTÉS À L'OPÉRATION TOTAL Des justificatifs pourront être exigés par ACMN VIE. ** Pour connaître les incidences du choix de l option fiscale, vous pouvez vous référer à l annexe des Conditions Générales valant notice d information intitulée Note Fiscale.

3 OPTIONS DE GESTION - UNIQUEMENT DANS LE CADRE DE LA GESTION LIBRE * (Seules les options Actions Cliquet et Stop Loss sont compatibles entre elles) Option n 2 : Euro dynamisé (arbitrage annuel d un montant égal aux intérêts acquis sur le(s) fonds en euros sélectionné(s) vers l un des supports en unités de compte éligibles) à partir de : Fonds en euros Euromulti Fonds en euros Europierre Fonds en euros Euro Pierre Plus J opte pour l option Euro dynamisé (compléter le tableau Ventilation entre les supports ) Je modifie le support en unités de compte éligible (compléter le tableau Ventilation entre les supports ) Je suspends l option Euro dynamisé Option n 3 : Euro distribué (rachats partiels réguliers à partir du (des) fonds en euros sélectionné(s)) J opte pour l option Euro distribué Option fiscale souhaitée (1) Prélèvement Forfaitaire Libératoire Déclaration des produits dans les revenus imposables (1) Pour connaître les incidences du choix de l option fiscale, vous pouvez vous référer à l annexe des conditions générales valant notice d information intitulée Note fiscale. Montant du rachat souhaité brut Par mois Par trimestre Par semestre Par an (min. 100 ) (min. 100 ) (min. 200 ) (min. 200 ) Répartition : Fonds en euros Euromulti Fonds en euros Europierre Fonds en euros Euro Pierre Plus Total : 100 Règlement par virement : joindre un RIB d un compte bancaire ouvert en France au nom de l adhérent. À compter du 1 6 Je modifie mes rachats partiels réguliers. Merci de compléter les lignes ci-dessus Je suspends l option Euro distribué Dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux, notamment si le montant de l opération ou le cumul des désinvestissements au(x) contrat(s) sur les 12 derniers mois [rachat(s), avance(s)], est supérieur ou égal à euros et / ou si l adhérent réside à l étranger, il convient de joindre les justificatifs probants, à la présente demande. Option n 4 : Actions cliquet (arbitrage vers le fonds Euromulti des plus-values constatées par l assureur sur les unités de compte sélectionnées, selon le seuil déterminé). Déclenchement à partir d un seuil minimum de 5 par pas de 1. J opte pour l option Actions cliquet (compléter le tableau Ventilation entre les supports ) Je modifie l option Actions cliquet (compléter le tableau Ventilation entre les supports ) Je suspends l option Actions cliquet Option n 5 : Stop loss (désinvestissement de l ensemble des supports en unités de compte sélectionnés et réinvestissement sur le fonds Euromulti lorsque le seuil de moins-value est constaté par l assureur). Déclenchement à partir d une moins-value minimum de 5 par pas de 1. J opte pour l option Stop loss (compléter le tableau Ventilation entre les supports ) Je modifie l option Stop loss (compléter le tableau Ventilation entre les supports ) Je suspends l option Stop loss Je souhaite résilier la garantie décès plancher optionnelle GARANTIE DÉCÈS PLANCHER OPTIONNELLE * GESTION LIBRE : VENTILATION ENTRE LES SUPPORTS * Options de gestion Nom du fonds / support Code ISIN Cotisation Exceptionnelle Cotisations Programmées Euro Dynamisé (cocher un support en unités de compte éligible) Support(s) source (cocher les cases concernées) Actions Cliquet Stop Loss Seuil de plus-value Support(s) source (cocher les cases concernées) Seuil de moins-value Rachat partiel Euromulti Fonds en euros Europierre (2) Fonds en euros Euro Pierre Plus (3) Fonds en euros LFP UniCimmo (4) - Multimmobilier 2 (U.C.) (5) - Sélectinvest 1 (U.C.) (5) - LFP Pierre (U.C.) (5) - LFP OPSIS Assurance (4) Rappel des limitations spécifiques : (2) Europierre : Fonds accessible sous conditions, dans la limite de l enveloppe disponible. (3) Euro Pierre Plus : Investissement limité à nets par client tous contrats confondus, dans la limite de l enveloppe disponible. (4) LFP UniCimmo et LFP OPSIS Assurance : Investissement limité à nets par client tous contrats confondus. (5) Sélectinvest 1, LFP Pierre et Multimmobilier 2 : Investissement limité à 50 du versement pour chacune de ces SCPI, dans la limite de l enveloppe disponible. Voir annexe intitulée "Supports financiers" pour connaître l ensemble des possibilités offertes par chaque support au sein de DIADE ÉVOLUTION.

4 ARBITRAGE - UNIQUEMENT DANS LE CADRE DE LA GESTION LIBRE L adhérent ne peut pas effectuer d'arbitrage pendant la période d'investissement progressif (option N 1). L'arbitrage individuel peut remettre en cause les options d'arbitrages automatiques déjà existantes sur le contrat. Veiller à modifier les options d'arbitrages automatiques éventuellement impactées. (Montant minimum de l'arbitrage : 750 ). Euromulti DÉSINVESTISSEMENT SUR LES FONDS / SUPPORTS Nom du (des) fonds / support(s) Code ISIN Désinvestissement (en (1) ou en du support) _ RÉINVESTISSEMENT SUR LES FONDS / SUPPORTS Nom du (des) fonds / support(s) Code ISIN Réinvestissement (en uniquement) Euromulti _ Euro Pierre Plus (2) _ Multimmobilier 2 (U.C.) (3) _ Sélectinvest 1 (U.C.) (3) _ LFP Pierre (U.C.) (3) _ Total 100 (1) Si le montant demandé sur un support donné s avère inférieur lors de la date d effet du désinvestissement, le montant constaté sera arbitré - (2) Euro Pierre Plus : Investissement limité à nets par client tous contrats confondus, dans la limite de l enveloppe disponible - (3) Seuls les arbitrages provenant du (des) fonds en euros sont autorisés dans la limite de 50 de la valeur atteinte de l adhésion. MODIFICATION DES BÉNÉFICIAIRES EN CAS DE DÉCÈS * Mon conjoint, non séparé de corps judiciairement ou mon partenaire de PACS, à défaut, mes enfants, nés ou à naître, par parts égales, vivants ou représentés, à défaut mes héritiers. Le(s) bénéficiaire(s) suivant(s) (nom, prénoms, date et lieu de naissance, coordonnées, si nécessaire, joindre une lettre en annexe) à défaut mes héritiers. Si vous avez consenti à l acceptation d un bénéficiaire, l accord exprès de ce dernier sera nécessaire pour procéder à la modification de la désignation du bénéficiaire. L adhérent reconnaît être conscient que les supports financiers du contrat sont exposés aux fluctuations des marchés financiers. Il est précisé que l assureur ne s engage que sur le nombre d unités de compte mais pas sur leur valeur, et que celle-ci, qui reflète la valeur d actifs sous-jacents, n est pas garantie mais est sujette à des fluctuations à la hausse ou à la baisse dépendant en particulier de l évolution des marchés financiers. { En cochant cette case, l adhérent reconnaît avoir reçu et pris connaissance des caractéristiques principales des supports en unités de compte sélectionnés dans le cadre de la présente demande de modifications. Afin d enregistrer votre demande il est indispensable de cocher la case ci-contre. Conformément à la Loi Informatique et Libertés du 06/01/1978, l adhérent dispose d un droit d accès, d opposition et de rectification des données le concernant qui figureraient sur tout fichier à usage d ACMN VIE, de ses mandataires, sous-traitants, prestataires techniques et prestataires de service, réassureurs ou coassureurs, partenaires et organismes professionnels concernés. Ces informations sont nécessaires au traitement du dossier de l adhérent, notamment dans le cadre de l application des dispositions des articles L et L du Code monétaire et financier. L adhérent peut exercer son droit d accès, de rectification et d opposition directement auprès du Service Consommateurs d ACMN VIE, 9, boulevard Gouvion-Saint-Cyr, PARIS. L adhérent reconnaît avoir été informé que le recueil de ces informations est obligatoire au traitement de son dossier et qu à défaut, sa demande ne pourra être prise en compte. L adhérent atteste l exactitude des informations qui y sont portées. Par ailleurs, il autorise l intermédiaire en assurance à communiquer à l assureur, en application des articles L et L du Code monétaire et financier, toutes les informations pertinentes pour l exercice des diligences énoncées à l article L du même code. Fait à...le... en quatre exemplaires, dont l un a été remis à l adhérent. Joindre impérativement l ensemble des pièces demandées dans le présent document. L intermédiaire reconnaît avoir vérifié que la présente demande constitue une modification adaptée à la situation, aux exigences et aux besoins de l adhérent/assuré. Signature de l intermédiaire précédée de la mention manuscrite lu et approuvé Signature de l adhérent précédée de la mention manuscrite lu et approuvé Août 2013

5 LISTE INDICATIVE DES JUSTIFICATIFS PROBANTS DONATION Copie de l acte de donation notarié ou déclaration de don manuel (imprimé CERFA) ET livret de famille ou attestation sur l'honneur d'identité du/des donateur ou donataire SUCCESSION Acte notarié ou attestation du notaire mentionnant le montant des sommes reçues INDEMNITÉ D ASSURANCE / DOMMAGES-INTÉRÊTS Copie de la lettre-chèque de la compagnie d'assurance ou du chèque CARPA. GAINS AUX JEUX Copie du chèque (Française des jeux, PMU ) ou de l'avis de virement OU attestation (avec date de versement, montant, nom du bénéficiaire) OU relevé de compte faisant apparaître l'origine des fonds (Française des jeux, PMU ) PRIME / INDEMNITÉ DE LICENCIEMENT OU DE DÉPART EN RETRAITE Fiche de paie mentionnant la prime OU lettre de licenciement ou solde de tout compte mentionnant l'indemnité VENTE DE TITRES, PARTS SOCIALES OU FONDS DE COMMERCE Bordereau de cessions de titres / annonces légales / acte de cession des parts sociales OU attestation notariée (avec date, prix de vente et répartition si plusieurs vendeurs) VENTE D IMMEUBLE Copie de l acte de vente OU attestation notariée (avec date, prix de vente et répartition) ÉPARGNE BANCAIRE (PORTEFEUILLE TITRES, PEL, PEA ) Copie du relevé de compte ou de portefeuille mentionnant l'opération CONTRATS D ASSURANCE VIE OU DE CAPITALISATION Copie du courrier de l assureur avec montant et date de l opération REVENUS / ÉPARGNE Fiche de paie ou avis d imposition DISTRIBUTIONS DE DIVIDENDES Procès-verbal de l'assemblée générale autorisant le versement de dividendes ET extrait K-Bis de la société

6 CD Partenaires est une société de courtage relevant de l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) - 61 rue Taitbout PARIS CEDEX 09 - Tél. : info-clientele@acpr.banque-france.fr - Site : Août 2013 SA d assurances sur la vie au capital de Entreprise régie par le Code des assurances Siège social : 9, boulevard Gouvion Saint-Cyr Paris Siren RCS Paris Nord Europe Retraite Association régie par la loi du 1 er juillet , place Richebé Lille Société par actions simplifiée au capital de , boulevard Haussmann Paris N ORIAS : Siren : RCS PARIS

7 Demande de modifications Diade Évolution Contrat d assurance collective sur la vie, à adhésion facultative, en euros et en unités de compte souscrit par l association Nord Europe Retraite auprès d ACMN VIE sous le n 234. Contrat régi par le Code des assurances et relevant des branches 20 et 22 de l article R du même code.