QUANTIFICATION DU PRIX DE REVIENT DE TROIS PRESTATIONS DENTAIRES

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1 QUANTIFICATION DU PRIX DE REVIENT DE TROIS PRESTATIONS DENTAIRES JANVIER 2002 Quantification du prix de revient de trois actes 1

2 AVERTISSEMENT Le présent rapport a été rédigé par Aforge Finance dans le but de fournir à la SOCIETE ODONTOLOGIQUE DE PARIS une base de détermination précise du prix de revient de trois actes qui constituent une part significative des soins généralement prodigués par les praticiens. Cette étude a été réalisée conjointement avec le cabinet d expertise comptable S2F Associés. Aforge Finance et S2F Associés ont procédé avec soin à la collecte des informations nécessaires (en particulier les protocoles) et ont réalisé à partir de celles-ci les analyses contenues au présent rapport. Le destinataire de ce rapport admet par la simple réception de celui-ci, qu Aforge Finance et S2F Associés ne pourront être tenu pour responsable d une quelconque inexactitude ou omission d ordre médical qu il pourrait contenir. Quantification du prix de revient de trois actes 2

3 SOMMAIRE 1 CONTEXTE ET OBJECTIFS HYPOTHESES LES PROTOCOLES TEMPS ANNUEL DE MOBILISATION DES RESSOURCES DU CABINET AUTRES HYPOTHESES METHODOLOGIE MOYENS MIS EN OEUVRE COUTS DIRECTS / INDIRECTS CONCLUSION REPARATION D UN ANGLE FRACTURE SUR UNE INCISIVE MAXILLAIRE TRAITEMENT ENDODONTIQUE SUR UNE PREMIERE PREMOLAIRE MAXILLAIRE AVULSION SANS COMPLICATION D UNE DENT MAXILLAIRE OU MANDIBULAIRE 15 5 ANNEXES PROTOCOLE : REPARATION D UN ANGLE FRACTURE SUR UNE INCISIVE MAXILLAIRE PROTOCOLE : TRAITEMENT ENDODONTIQUE SUR UNE PREMIERE PREMOLAIRE MAXILLAIRE PROTOCOLE : AVULSION SANS COMPLICATION D UNE DENT MAXILLAIRE OU MANDIBULAIRE TEMPS DE MOBILISATION DES RESSOURCES DU CABINET COUT DE L ASSISTANTE COUT DES CONSOMMABLES COUT DES MATERIELS REUTILISABLES COUT DES GROS EQUIPEMENTS COUT DES AUTRES FRAIS GENERAUX Quantification du prix de revient de trois actes 3

4 1 CONTEXTE ET OBJECTIFS Dans le prolongement de la publication en Septembre 2001 du rapport de Michel YAHIEL pour le compte du Ministère de la Santé au sujet de l état des soins bucco-dentaires, la SOCIÉTÉ ODONTOLOGIQUE DE PARIS, qui partage les constats mais non les solutions proposées, a souhaité réagir et apporter une réponse. La SOCIÉTÉ ODONTOLOGIQUE DE PARIS, comme l ensemble de la Profession, constate qu il existe une distorsion entre : Le prix de revient des actes bucco-dentaires, La rémunération accordée aux praticiens pour la réalisation de ces mêmes actes, telle qu elle est fixée par la tarification de la nomenclature générale des actes professionnels. La SOCIÉTÉ ODONTOLOGIQUE DE PARIS a entrepris de mesurer cette distorsion, en prenant comme base de son étude trois actes qui constituent une part significative des soins généralement prodigués par les praticiens. Ainsi, elle organise le 31 Janvier 2002 une journée de mobilisation de la profession au cours de laquelle elle rendra publique un ensemble de documents comportant notamment : Les résultats d un sondage sur l état moral de la profession, Un bilan des orientations actuelles de la santé bucco-dentaire, Un bilan des contraintes d ordres législatif, réglementaire et jurisprudentiel concernant l activité des cabinets dentaires, Un cahier des charges précis des prestations à réaliser dans le cadre des traitements dentaires, Un rapport quantifiant le prix de revient de trois traitements décrits dans le précédent cahier des charges. Nous avons été chargés par la SOCIÉTÉ ODONTOLOGIQUE DE PARIS de la quantification du prix de revient des trois traitements dentaires. Quantification du prix de revient de trois actes 4

5 Le présent document fait rapport sur le système de valorisation que nous avons élaboré à l occasion de notre mission, qui s est déroulée dans un calendrier étroit, sur les mois de Décembre 2001 et Janvier Quantification du prix de revient de trois actes 5

6 2 HYPOTHESES 2.1 LES PROTOCOLES Le travail de quantification du prix de revient que nous avons effectué est basé sur un protocole élaboré par la SOCIÉTÉ ODONTOLOGIQUE DE PARIS pour chacun des trois actes choisis. Ces trois actes sont : La réparation d un angle fracturé sur une incisive maxillaire, Le traitement endodontique sur une première prémolaire maxillaire, L avulsion sans complication d une dent maxillaire ou mandibulaire. Ces protocoles ont été établis : Moins en considération de la pratique actuelle, telle qu elle peut être observée aujourd hui dans les cabinets, Qu en considération de l ensemble des moyens qu il faudrait mettre en œuvre pour délivrer aux patients les soins auxquels les données acquises de la science leurs permettent aujourd hui de prétendre. Ce choix a bien sûr une justification médicale évidente. Il ne faut pas laisser de côté, au surplus, qu en cas de mise en cause de la responsabilité professionnelle d un praticien, l examen de la jurisprudence montre que les décisions des Juges prennent en compte le niveau de soins que la science permettait de délivrer au moment de l acte en cause, indépendamment de toute notion de coût de revient de l acte pour le praticien qui l effectue. En dehors de la mise au point des protocoles détaillant les actes eux-mêmes, nous avons demandé à la SOCIÉTÉ ODONTOLOGIQUE DE PARIS de réfléchir avec nous à la définition d un «cabinet standard», ou, plus simplement, à l ensemble des moyens qui devaient être mis en œuvre, au niveau du cabinet, pour le mettre en état de délivrer les soins correspondant aux dernières Quantification du prix de revient de trois actes 6

7 données acquises de la science et à l ensemble des réglementations qui s imposent aujourd hui aux praticiens. Le «cabinet standard» ainsi défini correspond à une activité d omnipraticien, actif à part entière. Pour pouvoir exercer l activité, il a été jugé que le cabinet devait disposer d une assistante à plein temps, d une assistante à mi-temps et d une femme de ménage employée 42 heures par mois. Il a été considéré que l activité de l assistante à temps plein était entièrement consacrée aux soins des patients et donc à l assistance du praticien. A l inverse, l activité de l assistante à mi-temps a été considérée comme affectée pour l essentiel à des tâches non directement liées à la réalisation des actes. Il s agit notamment de : Gestion du dossier médical Gestion des Rendez-Vous Gestion de la traçabilité Gestion des approvisionnements (émission et contrôle des réceptions) Feuilles de soins Notes d'honoraires Courriers du praticien Relation avec l'expert Comptable (préparation des salaires) Gestion des factures fournisseurs (approvisionnementsfrais généraux) Tenue de la comptabilité Préparation des paiements Suivi des encaissements Interface avec la salle de soins (au besoin) Gestion de la sécurité sanitaire Préparation des dossiers patients de la journée Relations avec les laboratoires de prothèse Gestion des urgences Quantification du prix de revient de trois actes 7

8 Bien sûr, dans la réalité quotidienne, les rôles ne sont sans doute pas répartis de façon aussi tranchée et il pourra exister une forme de permutation des tâches entre les deux assistantes. Toutefois, celle-ci ne remet pas en cause de façon significative les calculs effectués. Le coût de la traçabilité n a pu être établi avec précision. La traçabilité permet le suivi des dispositifs médicaux. A ce jour, la multiplicité des dispositifs médicaux liés à l exercice de la chirurgie dentaire interdit aux praticiens d assurer une traçabilité fiable. Dans le cadre de notre étude, il a été très difficile d établir, pour chaque acte, une analyse effective des impératifs requis pour la traçabilité. Dès lors, le calcul de son coût aurait été aléatoire. Nous l avons toutefois pris partiellement en compte à travers l outil informatique (la traçabilité est inconcevable sans informatique) et dans le calcul du coût des tests d autoclave. 2.2 TEMPS ANNUEL DE MOBILISATION DES RESSOURCES DU CABINET Pour les besoins de notre étude, nous nous sommes attachés à déterminer le «temps annuel de mobilisation des ressources du cabinet». Cette notion correspond au temps de mise à la disposition des patients des moyens humains et techniques nécessaires à la réalisation des actes : temps passé en salle d attente, en soin, chaîne d asepsie, L hypothèse de base repose sur le fait qu aucun soin ne peut être pratiqué sur un patient sans la présence à temps plein de l assistante au fauteuil. Cette hypothèse se justifie par : Les contraintes liées aux données acquises de la science ; Les risques d engagement de la responsabilité médicale du praticien s il est seul avec un patient qui fait un malaise par exemple. Quantification du prix de revient de trois actes 8

9 La durée légale du temps de travail en France pour les salariés est de 35 heures par semaine. La prise en compte d éventuelles heures supplémentaires n a pas été retenue compte-tenu : des contraintes de l accord de branche sur les 35 heures ; et de l impossibilité d exiger d un employé qu il fasse des heures supplémentaires. En conséquence, en prenant en compte les jours fériés, le temps de travail de l assistante sur une base annuelle est de heures. L assistante a été considérée comme disponible à 100% pour les soins aux patients. Ce pourcentage ne peut pas être atteint dans la réalité, car il faut tenir compte notamment des temps de pause, de l enchaînement éventuellement imparfait des rendez-vous (patient en retard par exemple), ainsi que des plages de l agenda sans rendez-vous patient. A titre d illustration, la lecture des protocoles montre que les temps de l assistante au fauteuil sont inférieurs aux temps totaux réclamés par les trois actes. Les écarts constatés correspondent à des temps «d inactivité» de l assistante. On peut imaginer que l assistante ne restera pas inoccupée pendant la totalité de ces temps et exécutera des tâches non liées aux soins. Toutefois, nous n avons pas été en mesure d évaluer, sans introduire de paramètre arbitraire, un taux réel de disponibilité de l assistante pour les soins au fauteuil. Nous avons donc préféré conserver un taux de 100% d affectation aux soins et nous n avons pas tenu compte des temps passés par l assistante à des tâches non liées aux soins en ne majorant pas à due concurrence les coûts de structure. Il convient toutefois de faire remarquer qu un taux inférieur à 100% conduirait à majorer le prix de revient des actes médicaux. En conséquence, le «temps annuel de mobilisation des ressources du cabinet». est fixé à heures. Quantification du prix de revient de trois actes 9

10 2.3 AUTRES HYPOTHESES Les calculs de coûts que nous présentons ne prennent pas en compte la rémunération et les cotisations sociales du praticien. Les matériels médicaux retenus dans le cadre de l étude ont été valorisés à partir des tarifs catalogue des principaux fournisseurs de la profession. En cas de choix, le principe appliqué a été de retenir le produit le moins cher, en recherchant toutefois un niveau de qualité du produit compatible notamment avec les «dernières données acquises de la science». Pour tenir compte des différences de temps de soins d un patient à un autre pour un même traitement (difficultés particulières, ), une fourchette de temps minimum/maximum a été retenue. Enfin, quoique terminée en 2002, l étude est présentée en francs. Il nous a semblé que cette monnaie, aujourd hui disparue, était encore celle permettant de présenter des calculs susceptibles de correspondre le plus vite et le plus facilement aux ordres de grandeurs présents à l esprit des lecteurs potentiels. Il sera aisé, en tant que de besoin de procéder à une conversion en Euros. Quantification du prix de revient de trois actes 10

11 3 METHODOLOGIE 3.1 MOYENS MIS EN OEUVRE Nous avons mené à bien la mission confiée par la SOCIÉTÉ ODONTOLOGIQUE DE PARIS, au travers des étapes suivantes. Nous avons d abord tenu des réunions de travail avec la SOCIÉTÉ ODONTOLOGIQUE DE PARIS en vue de : prendre connaissance du contexte de l étude, analyser les protocoles de chacun des trois actes choisis, valider les principes directeurs de la valorisation (moyens à mettre en œuvre pour répondre aux dernières données acquises de la science en termes de soins, de matériels, de personnel, cabinet d omni pratique, etc ). Nous avons ensuite procédé à des observations physiques au sein de six cabinets choisis par la SOCIÉTÉ ODONTOLOGIQUE DE PARIS. Les travaux menés à cette occasion nous ont permis de : nous familiariser avec les actes choisis comme supports de la valorisation à effectuer. Nous avons donc assisté à la réalisation d une avulsion, d une reconstitution d un angle fracturé et d un traitement endodontique, d analyser les procédures mises en œuvre dans les cabinets concernés, à la fois pour la réalisation des actes, mais aussi pour la gestion de l asepsie et bien sûr pour la gestion administrative, d identifier les moyens mis en œuvre pour la réalisation des actes : consommables (gants, champs stériles, carpules d anesthésique ), petits matériels réutilisables (précelles, seringues, syndesmotomes ), matériels de soin (fauteuil, appareil de radiologie ) ainsi que l ensemble des moyens dont disposent les cabinets visités (locaux, personnel, informatique de gestion ). Les données financières ont pour leur part été validées auprès de tiers : Quantification du prix de revient de trois actes 11

12 matériels médicaux (consommables, gros équipements,...) : tous les coûts d achat ont été vérifiés dans des catalogues fournisseurs ; coûts de structure : dans la mesure du possible, les éléments retenus ont été rapprochés des données issues des AGA, de la Convention Collective ou la comptabilité de dentistes non membres de la SOCIÉTÉ ODONTOLOGIQUE DE PARIS. 3.2 COUTS DIRECTS / INDIRECTS Ces étapes nous ont permis de concevoir la méthodologie que nous avons appliquée pour quantifier le prix de revient de chacun des trois actes choisis par la SOCIÉTÉ ODONTOLOGIQUE DE PARIS. Cette méthodologie s articule autour de la distinction entre les coûts susceptibles d être affectés directement à la réalisation de l acte et valorisés sans ambiguïté (coûts directs) et les coûts qui ne sont pas susceptibles de l être (coûts indirects). Nous avons classé dans les coûts directs : le coût du praticien (non valorisé dans le cadre de la présente étude), le coût de l assistante intervenant au fauteuil, le coût des consommables. Ces coûts peuvent être facilement affectés au prix de revient d un acte à partir d une valeur objective (feuille de paie, catalogue fournisseur ) et d une unité d œuvre (minute de présence au fauteuil, quantité utilisée ). Tous les autres coûts ont été considérés comme des coûts indirects. Nous les avons répartis en trois catégories : le coût d utilisation des petits matériels réutilisables, le coût d utilisation du matériel de soins, le coût des autres charges non affectables directement aux actes. Nous avons alors dû trouver une méthode d imputation de ces coûts au prix de revient des actes. Le raisonnement que nous avons tenu part du constat qu un cabinet d omni pratique, pour pouvoir dispenser des soins aux patients, doit mettre en œuvre Quantification du prix de revient de trois actes 12

13 un ensemble de moyens (locaux, matériels, personnel, «frais généraux» ), indépendamment du volume et de la structure de son chiffre d affaires. Nous avons considéré que l ensemble de ces moyens est mis à la disposition des patients à l occasion de la réalisation des actes de soins bucco-dentaires. Nous avons donc calculé le temps pendant lequel ces moyens sont sollicités pour la réalisation de chacun des actes à valoriser. Nous l avons appelé le «temps de mobilisation des ressources du cabinet». Pour être en mesure d utiliser cette unité d œuvre pour l affectation des coûts indirects, il nous restait : à évaluer le coût de chaque poste de charge indirecte, pour obtenir le total des coûts indirects du cabinet, et surtout, à déterminer le temps annuel de mise à disposition des ressources du cabinet, de façon à pouvoir diviser le premier terme par le second et obtenir le coût d une minute «de mobilisation des ressources du cabinet». Nous avons considéré que le temps de mise à disposition des moyens du cabinet était défini par le temps de présence de l assistante qui aide le praticien au fauteuil, dans la mesure où il a été convenu de considérer que la délivrance de soins dans des conditions tenant compte des dernières données acquises de la science imposait une présence quasi-permanente de l assistante au fauteuil, notamment pour des motifs de gestion de l asepsie. Enfin, nous nous sommes situés dans une démarche résolument économique et nous avons écarté toute référence à des critères fiscaux quand nous avons jugé qu ils ne trouvaient pas à s appliquer. Ce peut, par exemple, être le cas pour les durées d utilisation des petits matériels réutilisables ou des matériels de soins. Nous n avons pas retenu les durées d utilisation habituellement acceptées par l administration fiscale, mais les durées de vie réellement constatées dans les cabinets des praticiens avec lesquels nous nous sommes entretenus. Quantification du prix de revient de trois actes 13

14 4 CONCLUSION 4.1 REPARATION D UN ANGLE FRACTURE SUR UNE INCISIVE MAXILLAIRE Le prix de revient (hors rémunération du praticien) est compris dans la fourchette suivante : Mini Maxi Temps total de mobilisation (en minutes) Consultation préalable Consultation de traitement TOTAL DES COUTS (en Francs) TOTAL DES COUTS (en Euros) TRAITEMENT ENDODONTIQUE SUR UNE PREMIERE PREMOLAIRE MAXILLAIRE Le prix de revient (hors rémunération du praticien) est compris dans la fourchette suivante : Mini Maxi Temps total de mobilisation (en minutes) Consultation préalable Consultation de traitement TOTAL DES COUTS (en Francs) TOTAL DES COUTS (en Euros) Quantification du prix de revient de trois actes 14

15 4.3 AVULSION SANS COMPLICATION D UNE DENT MAXILLAIRE OU MANDIBULAIRE Le prix de revient (hors rémunération du praticien) est compris dans la fourchette suivante : Mini Maxi Temps total de mobilisation (en minutes) Consultation préalable Consultation de traitement TOTAL DES COUTS (en Francs) TOTAL DES COUTS (en Euros) Quantification du prix de revient de trois actes 15

16 5 ANNEXES 5.1 PROTOCOLE : REPARATION D UN ANGLE FRACTURE SUR UNE INCISIVE MAXILLAIRE 5.2 PROTOCOLE : TRAITEMENT ENDODONTIQUE SUR UNE PREMIERE PREMOLAIRE MAXILLAIRE 5.3 PROTOCOLE : AVULSION SANS COMPLICATION D UNE DENT MAXILLAIRE OU MANDIBULAIRE 5.4 TEMPS DE MOBILISATION DES RESSOURCES DU CABINET 5.5 COUT DE L ASSISTANTE 5.6 COUT DES CONSOMMABLES 5.7 COUT DES MATERIELS REUTILISABLES 5.8 COUT DES GROS EQUIPEMENTS 5.9 COUT DES AUTRES FRAIS GENERAUX Quantification du prix de revient de trois actes 16