Traitement médicamenteux du diabète de type 2. Tran Marie Christine

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1 Traitement médicamenteux du diabète de type 2 Tran Marie Christine

2 de type 2 Tt du diabète: ADO +/- insuline +/- Statine en prévention primaire (selon le risque) et secondaire +/- aspirine faible dose mg en prévention primaire (// statine) et secondaire (grade B) +/- IEC (D1) ou ARA2 (D2) (HTA, microalbuminurie) +/- substituts nicotiniques Sans oublier bien sûr tt des complications: prévention II IDM (BASIC), AOMI (Clopidogrel), IRC (diurétiques et ARA2..), dysfction érectile (IPDE5) + BU, Glucagen Kit + aiguilles adaptées au stylo, lancettes adaptées à

3 Statines? Oui si prévention II Prévention I: Pas systématique Conditionné par niveau de risque CV équivalent à une prévention II - atteinte rénale - Diab > 10 ans avec au moins 2 FDR/7: ATCD fam ml coronaire (père ans, tabac < 3 ans ou actuel, HTA, HDL < 0,4, microalbuminurie, âge 50/60 - équations de Framingham: risque > 20% de faire un évt coronarien ds les 10 ans

4 Aspirine ( mg) ou Plavix Oui en prévention II Oui en prévention I si // statines (voir indications)

5 Si HTA (> 130/80 mmhg) Préférer IEC ARA 2 (néphroprotection)

6 Tabac Éviter Bupropion LP Zyban (interaction ac hypoglycémiants oraux et insuline avec risque majoré de convulsions) Rmq: Anticiper et traiter déséquilibre du diabète lié à la polyphagie réactionnelle

7 Le traitement du diabète Recommandations HAS Critiquées par la revue Prescrire

8 ETAPE1 RHD (voir exposé de Mathilde) 3-6 mois Objectif HBA1C < 6%

9 Si échec étape 1: Insulinosensibilisateurs 1) Biguanides 2) Glitazones Insulinosécréteurs: 3) SH 4) Glinides Inh absorption de glucose insulines - UR - rapides - lentes - intermédiaires -biphasiques

10 après un bilan général 1 ère approche du tt par les médecins ou paramédicaux formés à cette activité. +/- éducation thérapeutique en groupe (de préférence)

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12 Etape 2: Monothérapie: Obj HbA1c < 6,5 g/dl

13 Monothérapie: Biguanides Metformine Glucophage Dose max: 1000 mg x3 Stagid 700 «le seul Ado à avoir fait la preuve en monothérapie mortalité CV» Inh alpha glucosidase Glucor Diabastol 100 CI et EI Bilan prétt: bilan rénal et hép Inconfort abdo diarrhées Intolérance dig: -Flatulence -Diarrhée Qui peuvent diminuer ac le tps Conseils, suivi Prendre en fin de repas Si tjrs EI: Tachyphylaxie? Sinon diminuer dose car intolérance dosage unitaire dpdt Prévention acidose lactique: arrêt avt PDC Prendre le cp avec la 1 ère bouchée de chaque repas

14 Etape 3: Bithérapie

15 Les insulinosécréteurs CI et EI Conseils SH -Daonil 5-2,5-1,25 longue et puissant (! Hypo) Ex assoc: Glucovance -Diamicron Amarel Glutril Glinides (si IR..ms ac prudence) Novonorm Bilan prétt: BHC, BR Hypoglycémie à distance des repas (sujets âgés, IR ++) Prise de poids Hypoglycémie - f et - sévère Dose min efficace, majoration progressive pas jeûn prolongé, sport inhabituel, interactions médicamenteuses (AVK: éviter automédication + liste de médoc) ASG ++

16 Qq précautions hospitalières Si Chirurgie: - Metf: arrêt 48h avt et réintroduit 48h ap au min si créat et alimentation correcte - réintroduction lors reprise alimentaire -

17 A oublier? Autre insulinosensibilisateur: Glitazone = Thiazolinedione Risque de fracture car ostéoporose

18 Auto-surveillance / contrôle + au cas par cas: sensibilisation pour une meilleure observance thérapeutique, adaptation des doses

19 Si HbA1c > 7% ap 6 mois Trithérapie ou insulinothérapie

20 Echec trithérapie ac HbA1c > 8% ou échec bithérapie ac HbA1c > 7% Insulinothérapie (NPH ou analogue lent au coucher) + Metf +/- autre ADO (pas de SH, pas de glitazone préférer Metformine pr épargne insulinique et amortir la prise pondérale. En 1ère intention: Schéma bedtime:

21 Insuline au coucher à action retardée (NPH ou analogue lent) NPH (Neutral protamin Hagerdorm) délai 1h et durée 12h Insulatard, Humuline NPH Analogue lent Délai 2h et durée 5-24h (taux stable en 1 injection) Lantus, Levemir

22 Escalade thérapeutique Dose ini: unités 0,15 0,25 U/kg/j ou dose qui correspond à la valeur de la glycémie à jeun Ex: 2g60 = 14 mmol/l = 14 U de Lantus ou Levemir (1g = 5,5 mmol/l) On cible la glycémie à jeun Objectif pour la glycémie au réveil: 0,8-1,20 g/l HbA1c peut svt être ramenée aux objectifs -Augmentation de la dose ts les 2-2 jours avec la NPH et la Détémir 3 jours avec la Glargine On augmente par palier de 2-4 U/j «fait que svt 0,5 U/kg/j)»

23 «Autosurveillance glycémique comprenant dans tous les cas une glycémie» Ex: Au réveil Matinée avant le déjeuner après midi- avant le dîner au coucher

24 Si échec du schéma bedtime: Insulinothérapie intensifiée > 1 injection / j = insulinothérapie fractionnée = recours au diabétologue indispensable 2 à 4 injections par jour

25 Autres schémas (avis endoc) Le + svt: injection avant le petit déjeuner et au insuline biphasique (intermédiaire + rapide/ur) ex: insuline Novomix 30 = 30 UR/70 NPH Autre possibilité: ins basale + ultrarapide avant le repas le + hyperglycémiant (1 à 3 rapides en pré prandial) Surtout si glycémie à jeun correcte ms que HbA1c en dh des objectifs

26 A calories glucidiques égales, les besoins en insuline au moment du petit déjeuner sont > repas du soir > déjeuner.

27 Les analogues rapides pics insuliniques contemporains des repas Pic immédiat Durée 3h Humalog (Lispro) Novorapid (Aspart) Délai 30 min Durée 6h Actrapid Régular

28 Le vécu des patients de Les barrières: = complications Insuline = pour toujours Insuline = prise de poids Insuline = hypoglycémie

29 lecteur glycémique avec bandelettes et lancettes Quelques sucres pour resucrage. Un savon pour se laver les mains avant les glycémies capillaires

30 Tout voyageur diabétique devrait : s'identifier comme étant diabétique au moyen d'un bracelet ou d'un pendentif voyager idéalement avec un accompagnateur qui comprend les hauts et les bas de son diabète supplément pour les imprévus ne pas oublier la trousse du diabétique Bagage à main isotherme ne contenant que la qté nécessaire pr la durée totale du voyage (le surplus en soute) Une lettre, signée par un médecin, devient alors nécessaire pour justifier la présence de ce matériel dans les bagages transporter avec lui, c'est-à-dire dans son bagage à main, ses médicaments et sa trousse d'injection prévoir un supplément de nourriture facile d'accès pour pallier aux retards inévitables qu'entraîne un voyage et un supplément de sucre ou de glucagon en cas d'hypoglycémie Ceux qui sont davantage en quête d'aventure et s'inquiètent de ne pouvoir réfrigérer leur insuline, peuvent se rassurer : l'insuline peut supporter une température ambiante (entre 0 C et 30 C) pendant plusieurs semaines. Il faut cependant éviter les températures extrêmes, tout particulièrement ne pas laisser l'insuline dans une voiture au soleil. Enfin, les doses d'antidiabétiques oraux et d'insuline ainsi que l'horaire d'administration, peuvent de l'alimentation.

31 Conclusion: 1) thérapeutique 2) expliquer le traitement DIETETIQUE ACTIVITE PHYSIQUE TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES DU DIABETE DES AUTRES FACTEURS DE RISQUE SUPPRESSION DU TABAC EDUCATION A L'AUTOSURVEILLANCE EDUCATION A LA SURVEILLANCE 3) Surveiller

32 Surveillance Quotidienne 1) à la maison (participation active du patient) FDR CV (RHD): Poids.. ASG Périodique: Clinique+ Examens complémentaires 2) avec le médecin généraliste ts les 3-4 mois 3) avec les spécialistes: Bilan annuel: examen ophtalmo, CV, neuro, gynéco, stomato But: PEC globale