IMAGERIE DES MYCOSES INVASIVES OSSEUSES

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1 IMAGERIE DES MYCOSES INVASIVES OSSEUSES S. Poirée 1, D. Zeitoun 2, F. Méchaï 3, O. Lortholary 3,4, O. Hélénon 1 1 Service de radiologie adultes. Hôpital Necker. Paris 2 Service de radiologie. Hôpital La Pitié-Salpêtrière. Paris 3 Service de maladies infectieuses et tropicales. Hôpital Necker. Paris 4 Institut Pasteur. Paris

2 Plan Introduction Objectifs Matériels et méthodes Résultats Discussion Conclusion Les boucles vidéo sont encadrées en jaune Vous pouvez a tout moment cliquer dessus pour les démarrer, figer ou relancer

3 Introduction Les infections osseuses d origine fongique sont rares. On peut schématiquement distinguer 2 types d extension: la voie de dissémination hématogène; l infection par inoculation cutanée traumatique du champignon et son extension de proche en proche. Ces champignons vivent dans le sol et/ou les végétaux (Scedosporum, Madurella ) Parmi les infections d origine hématogène, il existe 2 groupes de champignons: les champignons cosmopolites saprophytes (Aspergillus spp, Candida spp ) qui se rencontrent généralement chez un patient immunodéprimé; les champignons pathogènes de répartition géographique limitée tropicale, sub-tropicale (Histoplasma spp, Blastomyces dermatitidis ). Ceux-ci ont tous une porte d entrée respiratoire.

4 Objectifs Décrire l aspect l en imagerie de l atteinte l osseuse dans le cadre de mycoses invasives

5 Matériels et méthodesm Étude rétrospective. r 9 patients (1 femme et 8 hommes) avec un âge moyen de 49 ans (27-65 ans) atteints de mycoses invasives osseuses diagnostiquées entre janvier 2006 et mars Le diagnostic de mycose invasive a été confirmé dans tous les cas par des prélèvements avec étude anatomopathologique et/ou mycologique. Imagerie: Radiographies n=2; TDM n=7 (4-64 rangées de détecteurs); d IRM n=8.

6 Résultats Crâne, sinus de la face et extension aux structures de voisinage L atteinte prédomine de manière unilatérale sur les cellules ethmoïdales et le sinus sphéno noïdal. La destruction osseuse des parois des sinus survient rapidement avec extension intra-orbitaire et intra-crânienne. La mycose a une propension à s étendre vers les vaisseaux et l extension l au- delà des sinus est possible avec un aspect intact des parois osseuses. s. L envahissement intra-crânien à partir du sinus sphéno noïdal peut conduire à une thrombose du sinus caverneux voire une atteinte de l artl artère re carotide interne (thrombose ou formation d un d pseudo-an anévrysme). Le scanner est l imagerie l de référence r rence pour l él évaluation de l atteinte l osseuse. Cependant l IRM l est supérieure pour l extension l intra-crânienne et orbitaire.

7 Patient de 49 ans, transplanté rénal depuis 6 mois, hospitalisé pour une aspergillose rhino-sinusienne et cérébrale c à Aspergillus fumigatus. L atteinte des sinus est essentiellement à gauche avec une importante ostéolyse olyse des parois postéro ro-latérale gauche et inférieure du sinus sphéno noïdal.

8 Le complément ment IRM montre une extension intra-caverneuse, méningée e et cérébrale. c Notez la thrombose de la carotide interne droite.

9 Mme T. 54 ans, diabétique non équilibrée, hospitalisée e pour une pansinusite à mucormycose (Rhizopus) Il existe une destruction de la paroi antérieure des sinus frontaux Ostéolyse également de la lame orbitaire, des cellules ethmoïdales à droite et une destruction du toit de l ethmoïde Notez également l atteinte de la mastoïde gauche

10 Patiente de 65 ans, en aplasie, atteinte d une d mucormycose rhino-sinusienne avec extension dans la fosse infra-temporale droite et intra-cérébrale Lyse de la paroi supérieure droite de ce sinus ( )( en regard du canal carotidien et occlusion carotidienne (>) * Notez la lyse de l os l spongieux de l apophyse l ptérygo rygoïde droite respectant la corticale ( )( mais avec une importante extension aux structures de la fosse infra-temporale (*)(

11 Patient de 51 ans, diabétique avec un antécédent récent de coma acidocétosique, est hospitalisé pour la prise en charge d une pansinusite à mucormycose Importante lyse de l os sphénoïde apophyses ptérygoïdes (>) grande aile droite (Æ) corps et clivus (*) * Atteinte bilatérale des mastoïdes également *

12 Résultats Atteinte du rachis Le plus souvent, il s agit s d une d atteinte par contiguïté à partir d un d foyer de voisinage. Des atteintes ont été décrites après s inoculation iatrogène (infiltration de corticoïdes, laminectomie, cure de hernie discale). Enfin des localisations multiples par dissémination hématogh matogène sont possibles, très s rares et plutôt chez un patient immunodéprim primé. La sémiologie s radiologique est peu spécifique, il s agit s essentiellement d une atteinte ostéolytique olytique dont l aspect l contigu avec un foyer extra- osseux doit faire évoquer le diagnostic. L atteinte disco-vert vertébrale est également non spécifique, les localisations sont plus volontiers dorsales et lombaires, la nature fongique sera s évoquée en présence d un d terrain particulier et confirmée e par la culture et/ou l histologie d une d ponction biopsie disco-vert vertébrale.

13 Mr O, 51 ans, extension par contiguïté de la mucormycose rhino-cérébrale à C0-C1 Comparaison avec un sujet sain

14 Mycose invasive osseuse C0-C1 C1

15 Mr P, 57 ans, diabétique mal équilibré. Antécédent de traumatisme intra-auriculaire auriculaire gauche. Hospitalisé pour une otite maligne externe gauche à Aspergillus flavus et Candida Le scanner montre le comblement des cellules mastoïdiennes gauches avec ostéolyse olyse de l os l temporal (têtes de flèche). Il existe une atteinte temporo-mandibulaire mandibulaire homolatérale avec une lyse corticale du condyle ( )( et un net pincement articulaire

16 Un bilan d extension d IRM est réalisr alisé confirmant l atteinte l du conduit auditif externe gauche, s és étendant vers l oreille l moyenne, la trompe d Eustache, d l os l temporal et la fosse infra-temporale. Cette examen met en évidence une extension également par contiguïté vers le rachis (CO) ( ),( confirmée e sur les coupes coronales

17 Mr R., 30 ans, atteint d une d mucoviscidose est adressé dans le service de maladies infectieuses pour prise en charge d une d spondylite à scedosporium apiospermium IRM Rachis Cervico-Dorsal Coupes sagittales en pondération T1 (1), T1FS avec injection (2,3) et coupe coronale en T2STIR (4): spondylite cervico-dorsale étendue ( ) avec extension para-vertébrale et épidurite ( )

18 1 2 3 IRM Rachis Lombaire Coupes sagittales en pondération T2STIR (1), T1 (2) et T1FS avec injection (3) : épidurite ( ) du sac dural remontant jusqu en L4.

19 Patient de 45 ans, dont le seul antécédent est une pose de valve mécanique m pour un rétrr trécissement aortique très s serré. 3 mois après s l opl opération il est hospitalisé pour une symptomatologie d AVC d pariétal gauche et une ischémie aiguë du membre inférieur droit faisant découvrir d une greffe aspergillaire (Aspergillus( fumigatus) sur la valve opérée. L IRM met en évidence un abcès s pariétal gauche T1 Gd FLAIR T1 Gd

20 L exploration vasculaire met en évidence plusieurs emboles dans les artères res des membres inférieurs

21 L exploration vasculaire met en évidence plusieurs emboles dans les artères res des membres inférieurs

22 Une spondylodiscite bifocale (T12-L1 et L2-L3) L3) a été mise en évidence devant la présence également de lombalgies chez ce patient T1FS Gd T2STIR T1 T1 Gd

23 Patient de 27 ans, transplanté rénal et atteint d une granulomatose septique chronique. Découverte lors d un d syndrome infectieux d une masse pulmonaire paramédiastinale gauche correspondant à une aspergillose pulmonaire invasive Le scanner met en évidence une ostéolyse olyse avec comblement tissulaire de l apophyse l transverse droite de T5 ( ).( L IRM montre l atteinte l associée e des muscles paravertébraux braux. T2STIR T1FS Gd Des biopsies ciblées ont confirmées l origine aspergillaire de ces lésions l osseuses

24 1 1 2 Il existait une lésion l de sémiologie s identique de la scapula droite 3 Tomodensitométrie Reconstructions volumiques (1), MIP (2) et coupes axiales (3,4) centrées sur l ostéolyse avec comblement tissulaire ( ) de la scapula droite 4

25 Résultats Atteinte des os longs Comme pour le rachis l atteinte l des os longs se fait par contiguïté,, après inoculation traumatique ou par dissémination hématogh matogène. L atteinte articulaire isolée e est exceptionnelle. La sémiologie s radiologique est également non spécifique à type de zones d ostéolyse. olyse. L importante atteinte des tissus musculo-apon aponévrotiques de voisinage et le terrain particulier pourront orienter le diagnostic qui sera confirm firmé par l isolement du champignon en culture ou sa mise en évidence sur les biopsies osseuses.

26 Homme de 62 ans, diabétique, avec un antécédent récent r de traumatisme de la jambe droite. Il est hospitalisé pour la prise en charge d une d ostéite du membre Zones inférieur d ostd ostéolyse droit. olyse à bords non condensés témoignant de lésions l évolutives du tibia, du talus et du calcaneus ( ) * * Coupes axiales en pondération T1 avec saturation de la graisse (FS) après injection. Prise de contraste intense de l os médullaire: ostéite (*), du tissu cellulo-graisseux et des structures musculo-tendineuses (>)

27 1 T2 STIR 2 T1 * * 3 * * T1FS Gd IRM Coupes coronales (1 et 2) et axiale (3) montrant des anomalies de signal de l os médullaire rehaussées par l injection (ostéite) du tibia droit ( ). Important œdème et prise de contraste des tissus musculo-aponévrotiques et graisseux de la jambe droite (*)

28 Une biopsie osseuse a été réalisée et a mis en évidence une infection à mucormycose (Saksaena vasiformis). En raison d une d absence d éd évolution significative par antifongique IV et de l apparition l d une d insuffisance rénale r iatrogène, il a été décidé d une prise en charge chirurgicale avec mise en place dans ces foyers de billes de ciment imprégn gnées d Amphotéricine B. Nécrose moelle osseuse Dr V. Dumaine, Hôpital Cochin, Paris

29 Le contrôle IRM à 6 mois du début d de traitement montre une régression r complète de l atteinte musculo-apon aponévrotique et une absence d anomalie d osseuse au contact des billes de ciment.

30 Discussion L atteinte osseuse des mycoses invasives est certes non spécifique mais plus volontiers ostéolytique. olytique. Lorsque l extension l se fait par contiguïté,, il n est n par rare de mettre en évidence des atteintes osseuses bien à distance du foyer initial (cf( atteinte C0 lors d une d otite externe aspergillaire) La réalisation r de radiographies reste indispensable pour l él étude des membres et du rachis mais peu utile pour l atteinte l des sinus. L étude repose essentiellement sur l imagerie l en coupes, le scanner pour l analyse osseuse et l IRM l pour l él évaluation de l extension l périp ri-osseuse.

31 Conclusion L atteinte osseuse dans le cadre des mycoses invasives est rare et aspécifique. Cependant ce diagnostic pourra être évoqué devant une atteinte ostéolytique olytique avec extension par contiguïté importante ou plusieurs localisations d allure d hématogh matogène associées à un faisceau d arguments d cliniques et biologiques. Le diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence du champignon en culture ou sur un prélèvement anatomopathologique. L imagerie permettra également d orienter d ces prélèvements biopsiques.