Maladie de Horton et pseudopolyarthrite rhizomélique. Thomas Vogel Praticien Hospitalier Pôle de Gériatrie HUS

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1 Maladie de Horton et pseudopolyarthrite rhizomélique Thomas Vogel Praticien Hospitalier Pôle de Gériatrie HUS

2 Définition Maladie de Horton Vascularite systémique primitive Panartérite segmentaire et plurifocale Artères de grand et moyen calibre Préférentiellement les branches de la carotide externe Vascularite la plus fréquente après 50 ans

3 Définition

4 Définition PPR Syndrome clinique Peut être isolée (pas d atteinte céphalique ni d atteinte des gros troncs vasculaires) Doit systématiquement faire rechercher une maladie de Horton (complications vasculaires graves) = manifestation rhumatologique la plus fréquente de la MH observée dans 50% des cas

5 Epidémiologie Similitudes MH et PPR Prévalence après 50 ans MH: 1 /1000 PPR: 6/1000 Sexe ratio: 2 femmes pour 1 homme Age: après 50 ans; incidence avec l âge Géographie: Gradient de fréquence décroît du nord vers le sud de l Europe Rares chez les sujets asiatiques et noir USA - Espagne: incidence

6 Physiopathologie MH Mal connue Facteur de vieillissement vasculaire plausible vu l âge de survenue Absence d arguments convaincants pour un agent infectieux un facteur toxique Allèle HLA DR4 2x plus fréquent que dans la population générale HLA-DRB1*04 HLA-DRB101

7 Physiopathologie MH AG de nature inconnue (infectieux?) possiblement exposé par le vieillissement artériel: maladie auto-immune à médiation cellulaire Reconnu dans l adventice par LT CD4 LTCD4 pénètrent dans la paroi par vasa vasorum: expansion clonale + stimulation

8 Physiopathologie MH LT stimulés: IFNγ (différentiation + migration macrophages), IL1, IL6, métalloprotéases: destructuration paroi artérielle Réparation inadaptée de la paroi: hyperplasie intimale + sténose occlusive: manifestations ischémiques (phase aiguë), anévrysmes sur paroi cicatricielle (phase tardive)

9 Clinique PPR (isolée) Début souvent insidieux Arthromyalgies inflammatoires Bilatérales, souvent symétriques >1 mois Rhizoméliques Épaules, rachis cervical, racines des membres Zones douloureuses à la palpation et mobilisation Enraidissement matinal prolongé (> 1 heure) Bursite sous acromio-deltoïdienne fréquente Parfois: ténosynovite et arthrite périphérique AEG: asthénie, amaigrissement, anorexie ± fièvre

10 Critères diagnostiques de PPR Début des signes > 2 semaines Arthromyalgie des 2 membres supérieurs VS > 40mm (1 ère heure) Raideur matinale > 1 heure Douleur ou raideur des épaules Age > 65 ans Amaigrissement Diagnostic probable si 3 critères présents: sensibilité: 80%, spécificité: 92%

11 Clinique MH Syndrome clinique de PPR (40-50% des cas), parfois en décalage chronologique AEG: plus marquée que celle de la PPR; CAUSE FREQUENTE DE FIEVRE PROLONGEE NUE CHEZ LA PERSONNE AGEE

12 Clinique MH Signes vasculaires crâniens: Céphalées (>60%) : temporales, superficielles, le plus souvent unilatérales, D APPARITION RECENTE Claudication intermittente de la langue et de la mâchoire (nécrose linguale) Hyperesthésie du cuir chevelu (signe du peigne) avec possibilité de nécrose du scalp (rare)

13 Clinique MH Signes vasculaires crâniens: Douleur sur le trajet des A temporales qui sont souvent indurées, parfois saillantes, d aspect inflammatoires, sensibles, avec diminution de la pulsatilité voire abolition du pouls A à destinée occipitale (douleur cervico-occipitale cf torticolis fébrile), maxillaire ou faciale peuvent être touchées (claudication douloureuse des masséters)

14 Artère temporale droite saillante

15 Nécrose du scalp

16 Clinique MH Signes vasculaires oculaires AV souvent brutale, indolore (15%) Flou visuel, diplopie, amaurose = URGENCE Doivent faire redouter une complication ophtalmologique grave et définitive Doivent faire discuter une corticothérapie en urgence

17 Clinique MH Manifestations atypiques Formes incomplètes ou frustes Forme oculaire occulte: amaurose brutale isolée Forme systémique pure: AEG isolée Forme pseudonéoplasique: amaigrissement +++ Forme à VS normale (5%)

18 Clinique MH Manifestations atypiques Atteintes particulières Occipitalgie isolée Œdème face orbite cou Forme ORL: dysphagie, douleur dentaire et pharyngée, otalgie Atteinte neuro-psy: AVC (3-5%), confusion, radiculagie C5, L5 Oligoarthrite séro-négative +/- odémateuse (5-10%) Artérite mésentérique, utéro-ovarienne, coronarienne, aortite (10-15%) avec risque Anévrysme Aorte (x17/ population générale)

19 Biologie MH - PPR Syndrome inflammatoire biologique majeur: VS [>50mm/h] protéines inflammatoires (CRP [>25 mg/l], fibrinogène) Thrombocytose Anémie Inflammatoire Hyperα-2-globulinémie à l EPP

20 Biologie MH - PPR Perturbation du bilan hépatique (35-50%): cholestase, cytolyse AC anti-cardiolipine d isotype IgG: 30-35%: risque vasculaire? AUCUN TEST BIOLOGIQUE SPECIFIQUE

21 Imagerie MH - PPR Place croissante: confirmation atteinte des gros troncs (si BAT -) Echodoppler couleur des artères temporales: Sténose, interruption flux, halo sombre périluminal (Se faible, Sp bonne) Angio-IRM Tomographie par émission de positrons (18-FDG marqué): diffusion du processus inflammatoire au niveau de l aorte et ses grosses branches (surveillance des aortites?)

22 Imagerie MH - PPR TEP-18F-FDG dans l exploration d une fièvre inexpliquée avec syndrome inflammatoire. Coupes frontales. Moitié gauche de l image (examen initial) : importante fixation du traceur sur l arbre artériel, témoignant d une vascularite inflammatoire. De haut en bas et de gauche à droite, les flèches indiquent l atteinte des fémorales, de l aorte ascendante, des carotides, des temporales (discrète), de l aorte abdominale, des sous-clavières et de la bifurcation iliaque. Le diagnostic retenu est celui de maladie de Horton. Moitié droite de l image (examen réalisé après 5 mois de corticothérapie) : disparition de l inflammation vasculaire diffuse.

23 Complications de la MH Vasculaires et ischémiques Le plus souvent brutales et irréversibles Doivent être recherchées systématiquement: Diagnostic initial Suivi

24 Complications de la MH Complications oculaires Dominent le pronostic Peuvent survenir à tout moment Justifient la corticothérapie en urgence (effet préventif majeur, effet curatif faible) 5-20 %

25 Complications de la MH Complications oculaires Révélation: cécité monoculaire brutale parfois précédée de prodromes (flou visuel, scotome, diplopie) Cécité bilatérale définitive: 2% Cécité monoculaire: 2-5%

26 Complications de la MH Complications oculaires Neuropathie optique ischémique antérieure aiguë (75-85%): FO: papille pâle et œdémateuse Neuropathie optique rétrobulbaire aiguë (5%): Cécité avec FO SP Occlusion de l artère centrale de la rétine ou l une de ses branches (4-15%): FO: champ rétinien œdémateux

27 Complications de la MH Complications oculaires FO en URGENCE Angiographie rétinienne en URGENCE Si atteinte unilatérale: risque d atteinte controlatérale (dans les jours suivants) et de cécité totale définitive: URGENCE THERAPEUTIQUE

28 Complications de la MH Complications oculaires Aspect au fond d'oeil d'une neuropathie optique ischémique antérieure aiguë au cours d'une maladie de Horton ; le nerf optique apparaît oedématié et pâle.

29 Complications de la MH Complications neurologiques AIT AVC: ~ 5% Atteinte inflammatoire ou embolies 1 ère cause de mortalité précoce Manifestations neuro-psychiatriques: ~ 3% Atteinte neurologique périphérique Polyneuropathie multineuropathie: ~ 7% Atteinte nerfs oculomoteurs ~ 2%

30 Complications de la MH Complications vasculaires Atteinte cardio-aortique: aortite et artérite de la gerbe aortique: Syndrome de l arc aortique: claudication des MS, asymétrie tensionnelle et du pouls, troubles vasculaires distaux (acrosyndrome) Aortite: risque d anévrysme, dissection, IAO Atteinte des artères pulmonaires (toux, infiltrat) Atteinte artérielle MI: claudication Atteinte rénale, digestive: infarctus mésentérique

31 Complications de la MH Complications vasculaires Thrombose de l artère sousclavière gauche

32 Biopsie de l artère temporale Non indispensable si tableau clinique évocateur mais permet le diagnostic de certitude Ne doit pas retarder le traitement Peut être réalisée sous corticoïdes Echo-doppler a temporale: guide ( halo périartériel évocateur dans 70% des cas) Artérite focale: prélèvement >3cm Négativité: n exclut pas le diagnostic (sensibilité de la BATunilatérale > 3 cm avec clinique évocatrice: 75%; BAT bilatérale 100%) PPR isolée: pas de BAT (positivité < 10%)

33 Biopsie de l artère temporale Panartérite segmentaire et focale: 3 tuniques touchées 4 lésions majeures 1. Epaississement intimal avec fibrose (thrombus fréquent)

34 Biopsie de l artère temporale Panartérite segmentaire et focale: 3 tuniques touchées 4 lésions majeures 2. Destruction des fibres musculaires lisses de la média parfois associée à une nécrose fibrinoïde

35 Biopsie de l artère temporale Panartérite segmentaire et focale: 3 tuniques touchées 4 lésions majeures 3. Fragmentation voire destruction de la limitante élastique interne (avec histiocytes à son contact), indispensable au diagnostic

36 Biopsie de l artère temporale Panartérite segmentaire et focale: 3 tuniques touchées 4 lésions majeures 4. Infiltrat inflammatoire polymorphe à prédominance mononuclée. Granulome à cellules géantes multinuclées inconstant (50%) mais apporte la certitude diagnostique

37 Biopsie de l artère temporale Panartérite segmentaire et focale: 3 tuniques touchées 4 lésions majeures Écueils: Stade précoce: infiltrat lymphocytaire de la paroi sans granulome ni destruction Lésions cicatricielles Caractère segmentaire Négativité vraie de la BAT (10-20%)

38 Biopsie de l artère temporale Panartérite segmentaire et focale: 3 tuniques touchées 4 lésions majeures Coupe transversale d'une artère temporale chez un patient atteint de maladie de Horton : cellules géantes multinucléées à la jonction média-adventis située en haut à droite (coloration hématoxyline et éosine x 100).

39 Critères diagnostiques de la MH Début de la maladie après 50 ans Céphalées récentes Sensibilité ou diminution des battements d une artère temporale VS > 50 mm à la 1 ère heure BAT: signes de vascularite avec infiltrat à cellules mononuclées ou granulome avec présence de cellules géantes 3 critères présents: sensibilité 93%, spécificité 91% (American College of Rhumatology)

40 Critères diagnostiques de la MH En pratique Sujet âgé AEG Céphalée ± arthromyalgie

41 Diagnostics différentiels Rhumatologiques: 4 principaux 1. PR: début rhizomélique possible chez le sujet âgé, ténosynovite existantes, mais érosions radiologiques, FR, AC anti protéines citrullinée

42 Diagnostics différentiels Rhumatologiques: 4 principaux 1. PR: Atteinte radiologique des 2ème et 3ème métacarpophalangiennes (pincement articulaire, érosions).

43 Diagnostics différentiels Rhumatologiques: 2. RS3PE: (Remitting Seronégative Synovitis with Pitting Edema): polyarthrite à début aigu, symétrique, séronégative avec œdèmes blancs prenant le godet, souvent important, au niveau des extrémités, polysynovite associée, rétrocession en quelques mois, TRES corticosensibles,

44 Diagnostics différentiels Rhumatologiques: 2. RS3PE: (Remitting Seronégative Synovitis with Pitting Edema):

45 Diagnostics différentiels Rhumatologiques: 3. Polymyosite: myolyse biologique, EMG, Auto-AC (Ac anti JO-1)

46 Diagnostics différentiels Rhumatologiques: 4. Rhumatisme paranéoplasique

47 Diagnostics différentiels Rhumatologiques: 5. Autres: Rhumatismes microcristallins du sujet âgé: chondrocalcinose, rhumatisme à apatite.liseré calcique intra-articulaire ou dépôts paraarticulaires à la radio Vascularites (plus rares à cet âge): Wegener, Takayasu, Périatérite noueuse

48 Diagnostics différentiels Endocardite infectieuse Devant des arthro-myalgies à VS normale: Myalgies médicamenteuses (statines) Hypothyroïdie Ostéomalacie

49 Principes du TTT: MH - PPR La maladie de Horton est une urgence thérapeutique car une amaurose peut survenir inopinément à tout moment

50 Principes du TTT: MH - PPR Corticothérapie Thérapeutique ESSENTIELLE Doit être débutée précocement ( risque de complications vasculaires et oculaires) «Véritable Test Thérapeutique»: régression des symptômes ostéo-articulaires dans les 72h après l introduction du traitement Mais risques..(personnes âgées) Complications vasculaires (AVC - IDM)? Imputabilité? Complications propres de toute corticothérapie au long cours (personnes âgées 30%)

51 Principes du TTT: MH - PPR Corticothérapie Traitement d attaque: PPR isolée (sans signe de MH): 10-20mg/j de prednisone par voie orale

52 Principes du TTT: MH - PPR Corticothérapie Traitement d attaque: MH simple (sans atteinte oculaire ni cérébrale): prednisone voie orale: 0,7 mg/kg/j en 2 prises Bolus de méthylprednisolone (solumedrol) ) 240 mg n améliore pas réponse initiale et n offre pas d épargne cortisonique ultérieure Pour certains: forte posologie de prednisone à 1 mg/kg/j pendant 3 j qui diminuerait les rechutes et permettrait une d épargne cortisonique ultérieure

53 Principes du TTT: MH - PPR Corticothérapie Traitement d attaque: MH compliquée de signes oculaires ou vasculaires Prednisone voie orale 1-2 mg/kg/j Souvent précédés de bolus de solumedrol IV [240mg/j] pendant 3 jours (± traitement antiagrégant, anticoagulant préventif) Pas de consensus Récupération d une cécité totale de plus de 24h très aléatoire

54 Principes du TTT: MH - PPR Corticothérapie Traitement d attaque: Régression des signes cliniques en 2-3 jours Absence de corticosensibilité: remise en doute du diagnostic Durée: poursuivie jusqu à obtention d un bon contrôle de la maladie (2-4 semaines) selon critères clinico-biologiques

55 Principes du TTT: MH - PPR Corticothérapie Décroissance Par palier Jusqu à obtention de la dose minimale efficace (dose d entretien) la plus proche possible de 5 mg/j =dose de sécurité Protocoles variables: 10% dose /15 j, jusqu à obtention d une dose comprise entre 10 et 20mg/j Paliers de 10mg / 15 j jusqu à 30mg/j puis de 5mg/15j jusqu à 10mg/j puis de 1mg/ 15 jours

56 Principes du TTT: MH - PPR Corticothérapie Dose d entretien Durée: mois (PPR isolée: 12 mois) Si reprise évolutive clinique et/ou biologique: augmentation posologie Reprise de la dose antérieure efficace Prolongation d un palier Dépendance cortisonique (10-15%) Prévention insuffisance surrénale (<5 mg/j de prednisone): 20 mg hydrocortisone

57 Principes du TTT: MH - PPR Corticothérapie Mesures associées Régime hyposodé, hyperprotidique (prudence des régimes chez le sujet âgé +++) Supplémentation potassique Prévention ostéoporose cortisonique: règles hygiénodiététiques, supplémentation vitamino-calcique D (1g Ca/j + 800UI 25OHvitD/j), biphosphonate Education du patient (infection, décompensation des tares [diabète], risque d insuffisance surrénalienne) Activité physique

58 Principes du TTT: MH - PPR Corticothérapie: Mesures associées «VIDAL» Un régime pauvre en sucres d'absorption rapide et hyperprotidique doit être associé, en raison de l'effet hyperglycémiant et du catabolisme protidique avec négativation du bilan azoté. Une rétention hydrosodée est habituelle, responsable en partie d'une élévation éventuelle de la pression artérielle. L'apport sodé sera réduit pour des posologies quotidiennes supérieures à 15 ou 20 mg d'équivalent prednisone et modéré dans les traitements au long cours à doses faibles.

59 Principes du TTT: MH - PPR Corticothérapie: Mesures associées «VIDAL» La supplémentation potassique n'est justifiée que pour des traitements à fortes doses, prescrits pendant une longue durée ou en cas de risque de troubles du rythme ou d'associations à un traitement hypokaliémiant. Le patient doit avoir systématiquement un apport en calcium et vitamine D. Lorsque la corticothérapie est indispensable, le diabète et l'hypertension artérielle ne sont pas des contreindications mais le traitement peut entraîner leur déséquilibre. Les patients doivent éviter le contact avec des sujets atteints de varicelle ou de rougeole.

60 Principes du TTT: MH - PPR Alternative à la corticothérapie Isolément, aucune molécule autre que les corticoïdes n a fait la preuve de son efficacité A visée d épargne cortisonique Indications non codifiées: cortico-dépendance, cortico-résistance, complications sous corticothérapie,... Méthotrexate, Azathioprine (Imurel ), cyclosporine Disulone, (méthémoglobinémie) Infliximab (anti TBF): décevant,

61 Complications de la corticothérapie Désordres hydroélectrolytiques : hypokaliémie, alcalose métabolique, rétention hydrosodée, Hypertension artérielle, insuffisance cardiaque congestive. Troubles endocriniens et métaboliques : syndrome de Cushing iatrogène, inertie de la sécrétion d'acth, atrophie corticosurrénalienne parfois définitive, diminution de la tolérance au glucose, révélation d'un diabète latent, arrêt de la croissance chez l'enfant, irrégularités menstruelles.

62 Complications de la corticothérapie Troubles musculosquelettiques : atrophie musculaire précédée par une faiblesse musculaire (augmentation du catabolisme protidique), ostéoporose, fractures pathologiques en particulier tassements vertébraux, ostéonécrose aseptique des têtes fémorales.

63 Complications de la corticothérapie Troubles digestifs : Ulcères gastroduodénaux, Ulcérations du grêle, Perforations et hémorragie digestive, Pancréatites aiguës ont été signalées, surtout chez l'enfant. Sigmoïdite (personne âgée): diagnostic souvent retardé sous corticothérapie

64 Complications de la corticothérapie Troubles cutanés : acné, purpura, ecchymose, hypertrichose, retard de cicatrisation. Troubles neuropsychiques : fréquemment : euphorie, insomnie, excitation; rarement : accès d'allure maniaque, états confusionnels ou confuso-oniriques, convulsions (voie générale ou intrathécale); état dépressif à l'arrêt du traitement Troubles oculaires : certaines formes de glaucome et de cataracte.

65 Sevrage d une corticothérapie prolongée (> 10 jours). Le traitement par glucocorticoïdes entraîne une mise au repos des sécrétions d'acth et de cortisol avec un risque d insuffisance surrénalienne durable. Si sevrage progressif, pas de risque d insuffisance surrénalienne définitive mais 1/3 des patients présente une déficience surrénalienne transitoire modérée

66 Sevrage d une corticothérapie prolongée (> 10 jours) Lors de la décroissance des doses: A la posologie de 5 à 7 mg d'équivalent prednisone, souhaitable de remplacer le corticoïde de synthèse par 20 mg/jour d'hydrocortisone jusqu'à la reprise de la fonction corticotrope (3-12 mois). Possibilité de tester l'axe corticotrope par des tests endocriniens (tests au CRF, synacthène) avant l arrêt de l hydrocortisone. Ces tests n'éliminent pas à eux seuls la possibilité de survenue d'insuffisance surrénale au cours d'un stress.

67 Sevrage d une corticothérapie prolongée (> 10 jours) Sous hydrocortisone ou même à distance de l'arrêt, le patient doit être prévenu de la nécessité d'augmenter la posologie habituelle ou de reprendre un traitement substitutif (par exemple 100 mg d'hydrocortisone en intramusculaire toutes les 6 à 8 heures) en cas de stress : intervention chirurgicale, traumatisme, infection. EDUCATION DU PATIENT