COSMOS. Coordination Sanitaire Médico-social. - Guide méthodologique -

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1 COSMOS Coordination Sanitaire Médico-social - Guide méthodologique - Date : septembre 2015 Auteurs : groupe de travail régional, projet piloté par le CCECQA Comité de Coordination de l Evaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine Hôpital Xavier Arnozan Pessac Cedex - Tél : Fax :

2 Coordination Sandrine Domecq, chef de projet, CCECQA Maryse Piscarel, CCECQA Equipe projet CCECQA Madame Sandrine DOMECQ Chef de projet coordination Madame Maïka BERROUET appui méthodologique Madame Maryse PISCAREL appui à la coordination Docteur Catherine POURIN appui méthodologique Docteur Julie RONGERE appui méthodologique Madame Jenna SAGOT appui logistique et administratif Chargées de mission CCECQA Madame Anne COHADON Cadre de Santé, Handivillage 33 Madame Martine LAGARRIGUE IDE Coordonnatrice, Enseignante Madame Bénédicte RABIER IDE, Docteur en Sciences Biologiques et Médicales Groupe de travail régional Docteur Belair Gonzalez Nathalie Médecin coordonnateur EHPAD Libourne Madame Bisensang Geneviève Cadre supérieur de santé CH Mont de Marsan Madame Bourgeoisat Lynda Directeur d'établissement MAS Biganos ADAPEI33 Docteur Bouvier Christine Médecin Santé publique & DIM SHMA, Montalier, Rénovation Docteur Curtet Florence Médecin psychiatre SHMA Monsieur Darquest Jean Luc Ingénieur Qualité CH Libourne Madame Debordes Denise Cadre supérieur du pôle psychiatrie Mèreenfants CH Mont de Marsan Madame Descat Brigitte IDE MAS Biganos ADAPEI33 Madame Desenfants Bernadette Cadre de santé CH Mont de Marsan Madame Farrudja Viviane IDE Adjointe de direction EHPAD ADGESSA Saint Joseph Docteur Faure Isabelle PH Urgences Saint André CHU Bordeaux Monsieur Fillon Arnaud Ingénieur QGR CH Cadillac Madame Geoffroy Brigitte Chef de Projet PAERPA ARS Aquitaine Monsieur Lafourcade Frédéric Cadre de santé responsable QGDR HAD Marsan Adour Madame Lelièvre Gaëlle Référente qualité Pôle Urgences CHU Bordeaux Docteur Lusignan Marc Pédopsychiatre CH Charles Perrens Madame Petit Chantal Référente qualité secteur Médico social CHU Bordeaux Madame Poupard Ginette Présidente CISSA Professeur Salles Nathalie Pôle de gérontologie CHU Bordeaux Docteur Sidelhadj Aïchouna Chef de service Court Séjour polyvalent CH Sainte Foy la Grande COSMOS Guide méthodologique CCECQA Septembre

3 Sommaire INTRODUCTION... 4 CHAMP DE L EVALUATION OBJECTIF GENERAL OBJECTIFS STRATEGIQUES OBJECTIFS OPERATIONNELS PARCOURS PATIENT/RESIDENT CIBLES PROFESSIONNELS ET ETABLISSEMENTS CIBLES... 6 DEMARCHE METHODOLOGIQUE PRINCIPE DE LA METHODE D EVALUATION STRUCTURATION DE LA DEMARCHE MISE EN ŒUVRE AU SEIN DE CHAQUE ETABLISSEMENT... 8 RENCONTRES REGIONALES ET CALENDRIER RENCONTRES REGIONALES > LANCEMENT DU PROJET : 6 OCTOBRE > CLOTURE DU PROJET : 5 AVRIL CALENDRIER REFERENCES COSMOS Guide méthodologique CCECQA Septembre

4 Introduction La progression des maladies chroniques implique des prises en charge transversales nécessitant de multiples intervenants. Ces derniers doivent agir de façon coordonnée et structurée afin d assurer un parcours cohérent aux personnes en situation chronique. Les champs de la personne âgée, du handicap et de la santé mentale concernent des populations dont l optimisation des parcours est prioritaire dans le projet régional de santé Pour les équipes de structures sanitaires et médico sociales prenant en charge ces populations sur du long terme, des difficultés de coordination se font ressentir aux interfaces lors de recours à une hospitalisation pour un problème aigu. Cela impacte sur la continuité des soins mais également sur la qualité de vie des usagers. Le projet régional COSMOS a pour enjeu de proposer aux équipes de deux établissements différents, une démarche collective permettant d évaluer un parcours de soins dans le cadre de la prise en charge d un épisode aigu. Des points précis, identifiés comme critiques en termes de continuité des soins, seront ciblés par une méthode inspirée du patient traceur. Ce projet s adresse aux établissements sanitaires et médico sociaux répondant aux conditions de participation. Les établissements sanitaires pourront valoriser leur participation à COSMOS en tant que démarche d évaluation des pratiques professionnelles dans le cadre de la Certification V2014 en lien avec la thématique Parcours du Patient notamment. Les établissements médico sociaux pourront valoriser cette démarche dans le cadre de l évaluation interne en lien avec la personnalisation de l accompagnement et la coordination des interventions. COSMOS Guide méthodologique CCECQA Septembre

5 Champ de l évaluation 1- Objectif général Améliorer la coordination entre deux établissements dans la prise en charge des personnes en situation chronique au cours d un épisode aigu afin d éviter les ruptures dans les parcours et le recours à des hospitalisations inutiles. 2- Objectifs stratégiques Favoriser la communication entre professionnels d établissements différents Favoriser le travail en interdisciplinarité centré sur le parcours de soins de la personne Encourager les professionnels à améliorer leurs pratiques en termes d anticipation, de coordination et d échanges d information autour d un parcours de soins 3- Objectifs opérationnels Faire un état des lieux des pratiques de coordination entre deux établissements travaillant en partenariat à l aide d une méthode inspirée du patient traceur Identifier collectivement des actions d amélioration pour favoriser la coordination entre les deux établissements Remarque : Ce projet ne concerne ni la pertinence des hospitalisations, ni l analyse approfondie d événement indésirable. 4- Parcours patient/résident ciblés Personnes en situation chronique, prises en charge en établissement A, ayant recours à une hospitalisation pour un épisode aigu (dans l établissement B), puis réintégrant leur établissement d origine (établissement A). Les populations concernées sont : personnes âgées, personnes en situation de handicap, personnes souffrant de troubles psychiques (santé mentale) Des exemples de parcours patient - Patient âgé pris en charge pour surdosages, accidents ou risque hémorragique liés à l utilisation des antivitamines K Parcours : EHPAD service d accueil des urgences secteur médecine retour dans l EHPAD - Patient adulte souffrant de troubles psychiques pris en charge en urgence pour un problème somatique Parcours : hospitalisation psychiatrique service d accueil des urgences service court séjour hospitalisation psychiatrique - Patient polyhandicapé pris en charge pour un problème de déglutition Parcours : Maison d Accueil Spécialisé (MAS) service court séjour +/- passage en service d accueil des urgences retour en MAS Dans la suite du document, le terme «patient» sera utilisé pour désigner une personne en situation chronique, qu il s agisse d un patient ou d un résident selon le secteur. COSMOS Guide méthodologique CCECQA Septembre

6 Figure 1 Note de lecture : MCO Médecine Chirurgie Obstétrique ; SMS Secteur médico social ; SSIAD Service de Soins Infirmiers à Domicile ; EHPAD Etablissement d Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes ; SSR Soins de Suite et de Réadaptation ; HAD Hospitalisation à domicile 5- Professionnels et établissements ciblés Le projet s adresse aux professionnels médecins, soignants et administratifs impliqués dans les parcours ciblés. Suite à un appel à participation diffusé auprès des établissements adhérents du CCECQA, sanitaires et médico sociaux, les établissements volontaires participent au projet en binôme selon les parcours décrits dans la figure 1 : un établissement A et un établissement B. Notes COSMOS Guide méthodologique CCECQA Septembre

7 Démarche méthodologique 1- Principe de la méthode d évaluation Inspirée de la méthode du patient traceur, la méthode d évaluation du projet COSMOS consiste pour les deux établissements à analyser collectivement le parcours d un patient ayant été pris en charge par les deux établissements selon un parcours défini au préalable. L analyse consiste à croiser trois sources d information : le vécu du patient et/ou aidant, les faits relatés par les professionnels et les éléments du dossier patient des deux établissements. Pour cela, deux temps doivent être réalisés : 1. Le recueil du vécu du patient et/ou aidant (en plusieurs temps) 2. La rencontre des équipes projet des deux établissements (durée : 3 heures). L analyse repose sur un référentiel d évaluation élaboré par le groupe de travail régional. Composé de critères à explorer contribuant à la coordination de la prise en charge, le référentiel constitue une base de réflexion à l analyse du parcours Pour aider à la réalisation des deux temps, le référentiel est traduit en questionnement ouvert à utiliser auprès des équipes et du patient et/ou aidant. Il ne s agit pas d obtenir une réponse en termes de conformité pour chaque critère du référentiel dans le temps imparti mais de s appuyer sur le référentiel pour identifier des points forts et des points d amélioration au travers des échanges. Outil 1. Principes de la méthode du patient-traceur Outil 2. Référentiel d évaluation COSMOS 2- Structuration de la démarche Au sein de chaque établissement du binôme, un correspondant projet est désigné et une équipe projet est constituée. Le correspondant projet est le principal interlocuteur entre le CCECQA et son établissement. Il a pour rôle : Au sein de son établissement, de coordonner le projet, s assurer de la conduite du projet selon les modalités décrites dans ce document et communiquer en interne sur le projet auprès des instances et des professionnels. Avec l autre établissement, d organiser conjointement la mise en œuvre du projet selon les étapes décrites. L équipe projet est constituée de 4 à 5 membres volontaires et motivés au sein de l établissement. Cette équipe projet est composée des acteurs susceptibles d intervenir dans le parcours patient prédéfini, impliqués dans des activités de coordination, tout en recherchant une représentation pluri professionnelle (au moins un médecin, un soignant et un professionnel de l encadrement). L équipe projet établit un calendrier interne de travail qui doit tenir compte de l avancement du calendrier régional et notamment des dates de rencontres régionales proposées aux établissements. L équipe projet a pour mission de réaliser les différentes étapes du projet. COSMOS Guide méthodologique CCECQA Septembre

8 3- Mise en œuvre au sein de chaque établissement > Etape 1. Préparation Les établissements A et B doivent : Finaliser le choix du parcours du patient qui sera analysé collectivement Communiquer au sein de leur établissement sur le projet COSMOS Programmer la date de rencontre avec les équipes projet et définir le lieu, en concertation avec le CCECQA Anticiper et organiser le recueil du vécu du patient et/ou aidant lorsque le cas se présentera Outil 3. Check-list COSMOS Outil 4. Kit de communication (exemples de fiche projet, diaporama) > Etape 2. Analyse du parcours Les deux établissements ayant défini au préalable le parcours patient à analyser, l établissement A a la responsabilité de repérer le patient dont le parcours sera analysé et d informer l établissement B. Dès que le cas se présente, les deux établissements mettent en œuvre le recueil du vécu du patient et de l entourage au cours de son parcours. Des modalités de recueil différentes sont envisagées selon la capacité du patient à communiquer. Puis, l analyse du parcours est réalisée lors de la rencontre des équipes projet de l établissement A et de l établissement B. Avant la rencontre Les professionnels impliqués dans la prise en charge du patient concerné sont informés et consultés pour un recueil d informations préliminaires. Les correspondants projet adressent au CCECQA les informations recueillies auprès du patient, de l entourage et des professionnels. Les professionnels invités à la réunion sont encouragés à se remémorer le parcours du patient et sa prise en charge et à prendre connaissance des éléments du dossier patient les concernant Remarque : en amont de la rencontre, il est important de transmettre au CCECQA un maximum d informations précises sur le parcours du patient qui sera analysé lors de la rencontre. Les professionnels du CCECQA pourront ainsi réaliser une pré analyse et mettre en débat les faits marquants ou les zones d ombre lors de la rencontre. Pendant la rencontre Les professionnels des équipes projet sont présents (maximum 5 par établissement). Les données recueillies auprès du patient, de son entourage et des professionnels sont utilisées pour nourrir les échanges et discussions Les informations des dossiers du patient des deux établissements sont disponibles. La rencontre est animée par des professionnels du CCECQA. Outil 5. Recueil du vécu du patient et de l entourage (kit) Outil 6. Fiche de recueil auprès des professionnels Outil 7. Fiche descriptive du parcours à analyser COSMOS Guide méthodologique CCECQA Septembre

9 > Etape 3. Synthèse A l issue de l analyse du parcours, le CCECQA rédige un compte rendu sous forme de synthèse mettant en évidence les points forts et les points d amélioration en termes de coordination pour les deux établissements A et B. Le CCECQA adresse une proposition de cette synthèse aux correspondants projet de chaque établissement pour validation. > Etape 4. Plan d actions Chaque équipe projet rédige un plan d actions selon un modèle de rédaction proposé par le CCECQA. Ce temps peut nécessiter une réunion des équipes projet des deux établissements. Les actions communes aux deux établissements sont identifiées. Les correspondants projet adressent au CCECQA les plans d actions rédigés. Puis, chaque équipe projet met en œuvre concrètement les actions. Un suivi des actions est prévu 6 mois après leur mise en place, organisé par le CCECQA sous forme d entretien téléphonique. Outil 8. Plan d actions : modèle et préconisations Notes COSMOS Guide méthodologique CCECQA Septembre

10 Rencontres régionales et calendrier 1- Rencontres régionales > Lancement du projet : 6 octobre 2015 Le CCECQA organise une rencontre régionale d une journée en présence de l ensemble des correspondants projet des établissements participants. Cette rencontre a pour objectif de : - Rencontrer les correspondants projet ; - Présenter les étapes et le calendrier du projet ; - Présenter la méthodologie et les outils ; - Organiser avec les équipes la mise en œuvre opérationnelle. > Clôture du projet : 5 avril 2016 Organisée lors de la période de mise en place des actions par les établissements, le partage d expériences est privilégié lors de cette journée de fin de projet. Le CCECQA organise la mise en commun des plans d actions : - synthèse des plans d actions sous forme de séance plénière ; - échanges de solutions entre équipes projet selon attentes/réponses sous forme d atelier. 2- Calendrier Notes COSMOS Guide méthodologique CCECQA Septembre

11 Références Amalberti R, Dans Benhamou D, Auroy Y et al. Adverse events in medicine: Easy to count, complicated to understand, and complex to prevent. Journal of Biomediacl Informatics. 2011;44: American Geriatrics Society (AGS) Position Statement. Improving the Quality of Transitional Care for Persons with Complex Care Needs. Assisted Living Consult. March/April 2007 ANAP. Construire un parcours de santé pour les personnes âgées. Décembre 2013 ANESM HAS. Organisation des parcours. Guide d utilisation du dossier de liaison d urgence (DLU ; Juin 2015 ANESM HAS. Points clés & Solutions. Organisation des parcours. Comment réduire les hospitalisations non programmées des résidents des EHPAD? Juillet 2015 ANESM. Qualité de vie en MAS FAM. Le parcours et les formes souples d accueil et d hébergement. Recommandations de bonnes pratiques professionnelles (Volet 3). Mars ANESM. (dernière visite 31/12/14) ARS Aquitaine. Parcours de santé PAERPA Territoire de Bordeaux Organisation de la gouvernance. Février ARS Franche Comté. Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou MAS et les établissements de santé en Franche Comté. Juillet ARS. Parcours de soins, parcours de santé, parcours de vie. Pour une prise en charge adaptée des patients et des usagers. Lexique ARS. Projet Régional de Santé Aquitaine Bloch M A, Hénaut L. Coordination et parcours. La dynamique du monde sanitaire, social et médicosocial. Ed Dunod, Paris DGOS. Améliorer la coordination des soins : comment faire évoluer les réseaux de santé? HAS. Le patient traceur en établissement de santé. Guide méthodologique. Novembre HAS. Parcours de soins de A à Z. sante.fr (dernière visite 31/12/14) HAS. Parcours de soins. Questions/Réponses. mai HAS. Points clés & Solutions. Organisation des parcours. Comment prendre en charge les personnes âgées fragiles en ambulatoire? Décembre 2013 HAS. Points clés & Solutions. Organisation des parcours. Comment réduire le risque de réhospitalisation évitables des personnes âgées? Juin 2013 HAS. Points clés & Solutions. Organisation des parcours. Comment repérer la fragilité en soins ambulatoires? Juin 2013 HAS. Points clés & Solutions. Organisation des parcours. Coordination des parcours. Comment organiser l appui aux professionnels de soins primaires. Septembre LBDA Nîmes. Parcours patient : de la théorie à la pratique. 6ème forum infirmier du Languedoc Roussillon. Nïmes, 3 avril Loi HPST 2009 OMS. Communication lors des changements de prestataire. Solutions pour la Sécurité des Patients. Aide mémoire. 2007;1(3). Santé mentale et troubles psychiques. Grande cause nationale de Dossier de presse. Stratégie Nationale de Santé. Faciliter le parcours des personnes âgées en risque de perte d autonomie : les projets PAERPA. COSMOS Guide méthodologique CCECQA Septembre