BREVET D ETAT D EDUCATEUR SPORTIF OPTION TIR à l arc 1er DEGRE

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1 BREVET D ETAT D EDUCATEUR SPORTIF OPTION TIR à l arc 1er DEGRE FICHE TECHNIQUE EXAMEN FINAL du 7 au 11 juin 2010 à BOE (47) Les candidats doivent s inscrire auprès de la D.R.J.S.C.S d Aquitaine au plus tard avant le 7 avril 2010 (le cachet de la poste faisant foi) PIECES COMPLEMENTAIRES A JOINDRE AU DOSSIER : Une attestation de performance délivrée par le Directeur Technique National de la F.F.T.A. à l'occasion d'une compétition dans la spécialité principale choisie par le candidat. deux attestations de participation délivrées par le Directeur Technique National de la F.F.T.A. et le président à l'occasion d'une compétition dans les spécialités secondaires autres que la spécialité principale. L une de ces prestations est réalisée avec un arc classique, l autre avec un arc à poulies. VEUILLEZ PRECISER LA SPECIALITE Spécialité Principale :... Spécialités secondaires :... Joindre obligatoirement et au plus tard pour le début des épreuves les attestations de score signées du DTN et du Président de la FFTA. (voir pour les modalités le texte de l arrêté modifié du 18 mai 1994) DIRECTION REGIONALE DE LA JEUNESSE, DES SPORTS ET DE LA COHESION SOCIALE D AQUITAINE 7, BD Jacques CHABAN DELMAS BRUGES CEDEX (ACCES AVE DE CHAVAILLES). TELEPHONE

2 BREVET D'ETAT D'EDUCATEUR SPORTIF DEMANDE D'INSCRIPTION à un EXAMEN DOSSIER à TRANSMETTRE à DIRECTION REGIONALE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS D'AQUITAINE GIRONDE adresse: 7 bd du Parc des expositions Bruges cedex Code d'identification Département d'origine du candidat PHOTO coller ici une des deux photos identifier la deuxième au dos en y portant votre nom DATE LIMITE DE DEPOT DU DOSSIER D'INSCRIPTION: ATTENTION! Le candidat doit déposer un dossier par examen (Partie commune ou spécifique) ou sequence de Modulaire (Tests, Preformation, Examen Final) NOM:... (Nom de Jeune Fille pour les femmes mariées) Epouse:... Prénoms:... Sexe: M F Adresse:......Code postal: Ville :... Tel:... Date de naissance:... Lieu: Nationalité... Je désire m'inscrire à l'examen de: Partie COMMUNE (*) 1er degré (*) COCHER LES CASES CORRESPONDANTES (1 dossier par session) 2ème degré Partie SPECIFIQUE (*) 1er degré si BEES modulaire préciser la séquence: TEST DISCIPLINE SPORTIVE: Partie SPECIFIQUE (*) DATES DE LA SESSION:... Je me suis déjà présenté à l'examen OUI (*) Préformation Ex FINAL 2ème degré OPTION:... (éventuelle) LIEU:... Dates des sessions:... du spécifique NON (*) Je souhaite conserver le bénéfice des groupes d'épreuves : A B C (joindre le relevé des notes obtenues lors de sessions antérieures et entourer les lettres correspondantes) Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis Fait à le (signature du candidat)

3 CERTIFICAT MEDICAL (sauf Partie Commune) Pour le BEESAN voir imprimé spécial! Je soussigné..., Docteur en médecine, certifie que Madame, Mademoiselle, Monsieur (1)...né(e) le... à... ne présente aucune contre indication à la pratique et à l'enseignement de.(2)... Fait à...le Cachet et signature du praticien (1) rayer les mentions inutiles (2) Préciser la spécialité

4 ATTESTATION DE DEPOT DE DOSSIER (à remplir par le centre organisateur) AUCUN DOSSIER INCOMPLET NE SERA ACCEPTE (pour les pièces complémentaires se référer à la fiche technique jointe) PIECES CONSTITUTIVES DU DOSSIER A JOINDRE AU FORMULAIRE D'INSCRIPTION LA PRESENTE DEMANDE D'INSCRIPTION ATTESTATION DE REUSSITE A LA PARTIE COMMUNE (spécifique 1er degré) ou COPIE DU DIPLOME du BEES1 (2ème degré) CERTIFICAT MEDICAL ( voir au dos du dossier et uniquement pour les Photocopie de la carte Nationale d'identité (recto/verso) formations et examens spécifiques) DEUX PHOTOS D'IDENTITE TROIS ENVELOPPES TIMBREES portant Nom; Prénom et Adresse complète du candidat (dont une au format 23x16) ATTESTATION DE FORMATION AUX PREMIERS SECOURS (ou BNPS - ou BNS) ATTESTATION DE RECENSEMENT (Français des deux sexes de moins de 25 ans) ou CERTIFICAT INDIVIDUEL DE PARTICIPATION A L'APPEL DE PREPARATION A LA DEFENSE (Français des deux sexes de moins de 25 ans) (CODE du SERVICE NATIONAL (Livre 1,Titre 1er ART L113-4 et L 114-6) ATTESTATION DE PERFORMANCE OU TITRE SPORTIF pour l'obtention de points de bonification lors de la partie commune et selon fiche technique de la spécialité sportive ( voir fiche technique) FICHE TECHNIQUE COMPLETEE (selon spécialité pour les examens spécifiques) (Voir Fiche technique) AUTRES PIECES RELATIVES AUX PRE-REQUIS de la DISCIPLINE OBSERVATIONS... Pièces vérifiées et dossier certifié complet Fait à le...

5 PROFIL DU CANDIDAT (A REMPLIR PAR LE CANDIDAT) AUTRES DIPLOMES EDUCATION NATIONALE: AUCUN DIPLÔME (10) CAP OU BEP (préciser) (13)... BACCALAUREAT (préciser)... BTS (préciser) (16)... DEUG OU LICENCE (préciser)... AUTRE DIPLOME (préciser)... SITUATION PROFESSIONNELLE: (Cocher la case correspondante) SANS SITUATION PROFESSIONNELLE (00).... EMPLOI JEUNE (98) ETUDIANT (préciser) EMPLOYE (préciser) ARTISANS/COMMERCANTS (préciser) PROFESSION LIBERALE (préciser)... ENSEIGNANT (préciser) AGRICULTEUR SPORTIF PROFESSIONNEL (préciser) OUVRIER (préciser) AUTRES (préciser) DIPLOMES SPORTIFS UNIVERSITAIRES: DEUG STAPS (26) LICENCE STAPS (29). DEA ou DOCTORAT STAPS (28) DIPLOMES JEUNESSE ET SPORTS Détenus par le candidat AUCUN DIPLÔME. Brevet d'etat d'educateur sportif du 1 er degré spécialité.... Brevet d'etat d'educateur sportif du 2 ème degré spécialité..... Brevet d'etat d'educateur sportif du 3ème degré spécialité... BAFA.... BAFD. BEATEP.. BAPAAT.... DEFA...