AIH - Aspergilloses. L'Aspergillose

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1 20/04/2015 MASSA Jacques François L2 CR : BRASSIER Julia. Digestif Professeur Ranque 6 pages AIH - Aspergilloses Plan A. Introduction B. Pathogénicité C. Mise en évidence de l'aspergillose D. Les différentes atteintes aspergillaires E. Signes biologiques de l'aspergillose F. Conclusion L'Aspergillose A. Introduction L'Aspergillus est un champignon filamenteux le plus important en pathologie humaine. Tous les jours nous sommes en contact avec ce champignon qui n'est normalement pas dangereux, mais quand il est responsable d'une maladie, celle-ci est souvent grave. C'est un eucaryote qui possède un noyau et une paroi. Il est capable de faire la conidiogenèse (c'est à dire qu'il fabrique ses spores). C'est une moisissure ubiquitaire et hétérotrophe de l'environnement (il secrète des enzymes digestives). Il résiste bien à la chaleur. Photos de colonies de A. flavus, A. terreus et A. fumigati. On a découvert que l'ancienne section fumigati regroupe en réalité plusieurs espèces qui réagissent différemment à leur environnement et aux traitements (problèmes de résistance aux antifongiques) 1/6

2 B. Pathogénicité. La contamination à l'aspergillus se fait par des spores aéroportées. Les premiers signes sont des affections des voies respiratoires hautes (les spores sont de petite taille et pénètrent profondément dans ces voies respiratoires). Lorsqu'il y a une présence de champignon chez un patient (fréquemment dans les sinus) a priori pas malade, on parle de colonisation. On distingue ensuite : L'aspergillose invasive : sur terrain d'immunodépression (évolution rapide, en moins d'un mois) qui peut être mortelle. Forme subaiguë (voire chronique nécrosante) quand l'infection dure plus d'un mois. L'aspergillose chronique (plus de 3 mois) souvent sur terrain de pathologie pulmonaire, nécrosante ou fibrosante ( provoque une insuffisance respiratoire au bout de quelques années), peut aussi provoquer une sinusite maxillaire chronique invasive ou encore un aspergillome maxillaire ou pulmonaire. L'aspergillose allergique (varie selon le climat, plus fréquente dans le nord), l'aspergillose bronchopulmonaire allergique se traduit par des crises d'asthmes à cause du champignon qui colonise les poumons, idem pour les sinusites aspergillaires allergiques. Le même pathogène peut donc entraîner (selon le patient) différentes formes de maladies. 2/6

3 C. Mise en évidence de l'aspergillose. On peut procéder à : Un examen direct (histologique, crachats, prélèvements). Comme c'est un champignon ubiquitaire, il est possible d'en trouver alors qu'il n'est pas la cause de la maladie du patient qui l'a simplement respiré. Si en répétant les prélèvements on trouve plusieurs fois les Aspergillus, il y a au moins une colonisation. Mise en culture Recherche d'antigénémie galactomannane. Le galactomannane est un composant de la paroi du champignon. Ce test n'est pas très fiable, et on réalise plusieurs prélèvements. Chez les patients sous chimiothérapie présentant une aplasie, ce test peut devenir positif (car ils sont immunodéprimés), il s'agit d'un test précoce. Sérodiagnostic. On recherche des AC dirigés contre le pathogène, mais c'est un mauvais outil, car les malades sont souvent immunodéprimés ou alors le temps qu'il faut pour fabriquer les AC est trop long pour permettre une bonne prise en charge de la maladie. PCR temps-réel spécifique du genre aspergillus, moins sensible que la mise en culture, mais plus rapide. La spectrométrie de masse permet d'identifier n'importe quel organisme référencé. A partir d'un prélèvement que l'on met en culture (pendant 2 jours pour les champignons). L'analyse et l'identification de l'espèce ne prend en suite que 10 minutes (à noter que pour les bactéries, la mise en culture est moins longue). L'identification de l'espèce du pathogène permet de mieux prendre en charge le patient. Dans le spectromètre, un laser bombarde la colonie, ce qui fait apparaître des ions qui rejoignent un tube sous vide. On mesure alors le «temps de vol» (le temps nécessaire pour arriver à ce tube) : Les petites molécules voyagent plus vite que les grosses. Chaque espèce donne ainsi un spectre spécifique qui est lu (un peu comme un code barre) que l'on peut ensuite comparer à une base de données. 3/6

4 D. Les différentes atteintes aspergillaires. AIH - Aspergilloses L'aspergillose invasive subaiguë Les patients touchés sont moins immunodéprimés que dans la forme aiguë. L'évolution est plus lente et se caractérise par l'apparition de nodules (conséquence de la réaction immunitaire) et de cavités (dues à l'attaque du champignon sur le poumon) visibles au scanner. L'invasion vasculaire est un peu moins fréquente. L'aspergillose chronique nécrosante Rencontrée sur terrain d'immunodépression ou de maladie pulmonaire pré-existante, d'alcoolisme, de corticothérapie.. Souvent méconnue (c'est une maladie rare) cause d'infiltrat et d'excavations pulmonaires à évolution progressive. La trachéo-bronchite aspergillaire. 25% des patients atteints ne présentaient pas de facteurs de risques d'après une étude comportant 58 patients. L'aspergillome. Caractérisé par le signe du grelot : masse dense (appelée truffe aspergillaire) entourée d'air, dans une cavité pré-existante aux parois fibreuses. 4/6

5 L'aspergillose Broncho-pulmonaire allergique (ABPA) On repère l'abpa par de l'asthme, une éosinophilie périphérique (>1000), des infiltrats pulmonaires ou encore par une bronchiectasie (dans ce cas là, l'abpa est presque certaine). E. Signes biologiques de l'aspergillose. Precipitines (AC contre les Aspergillus). Significatifs quand les IgE et IgG sont supérieurs au moins 2x à ceux des témoins asthmatiques et les IgE sériques totales > 1000 UI/mL. Chez un patient neutropénique, la TDM a un aspect de halo les 6 premiers jours, en condensation les 6 suivants. Quand les PNN >> 500 (quand le patient sort d'aplasie), on a un aspect en croissant du J10 au J20 : le système immunitaire attaque le champignon et entame le travail de destruction des tissus morts aboutissant à la formation de cavité. C'est un bon signe chez le patient neutropénique. Marqueurs sériques. On recherche les AC, parfois les AG (dans le cadre d'une aspergillose chronique). Chez les patients greffés, on s'attend à trouver des candidoses et des aspergilloses, ainsi on va rechercher les AC (dans le cadre du suivi de greffe) Pour la candidose hépatosplénique on recherche les enzymes hépatiques et une douleur. L'antigénémie galactomannane. Se fait sur 2 ou 3 prélèvements successifs, car il y a beaucoup de faux-positifs (10-15%) (ce qui peut s'expliquer par le fait que le champignon soit dans un endroit trop localisé, ou qu'il y a du galactomannane dans l'alimentation) et de faux-négatifs. Les faux-positifs sont augmentés chez les prématurés, qui ont beaucoup de bifidobacterium (bactérie de la flore intestinale) comportant un composé proche du galactomannane dans sa paroi. On ne trouve pas l'ag chez les patients colonisés. Il y a aussi des réactions croisées avec d'autres champignons (Penicillium, Geotrichum, Histoplasma). 5/6

6 Le β 1 3 D-glucane, est également un composant majeur de la paroi fongique. Retrouvé chez la plupart des champignons, y compris pneumocystis jirovecii. Rare chez les zygomycètes et les basidiomycètes (Cryptococcus). Problèmes de faux-positif : ils sont causés par des infections bactériennes, par l'hémodialyse sur membrane de cellulose, ou par contamination par des compresses (contenant du Le β 1 3 D-glucane) après chirurgie, ou encore par un traitement par Ig. Biologie moléculaire. La recherche de l'adn est une autre technique de recherche de l'espèce de champignon. On cherche à détecter un morceau d'adn du champignon qui nous intéresse (séquence spécifique). F. Conclusion. Il est important de diagnostiquer quelle est l'espèce d'aspergillus en cause, car le profil de résistance aux antifongiques diffère selon les espèces. 6/6