Activités physiques et sportives chez le patient cardiovasculaire, bénéfices et risques

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1 Activités physiques et sportives chez le patient cardiovasculaire, bénéfices et risques F. Carré Explorations Fonctionnelles Université Rennes 1-CHU Pontchaillou INSERM U 642

2 Evolution de l Homme

3 Certificat de non contre indication à la vie sédentaire? «Les preuves médicales nous montrent aujourd hui que le mode de vie le plus dangereux est de rester assis immobile et de manger en excès. Ainsi, vous devez être en parfaite santé pour survivre à ce mode de vie» D après Saltin B. 1980

4 Relation capacité physique et mortalité 5 <6 METs 4 R R d é c è s METs METs METs 1 >13 METs Capacité fonctionnelle 4 5 Sandvik et al. NEJM 1993 Myers J. N. Engl. J. Med Mark D.B. et al. Circulation 2003

5 Capacité physique et espérance de vie, relation indépendante des facteurs de risque cardiovasculaires Myers J et al, NEJM 2002; 346:

6 Activité physique et espérance de vie Cohorte de Framingham 5209 (2873F) > 50 ans Suivi 12 ans Franco OH et al Arch Intern Med. 2005;165:

7 Gain de longévité (années) Activité physique et mortalité globale Activité physique Arrêt tabgisme HTA=0 Obésité= 0 Activité physique et arrêt tabac Paffenberger RS Jr et al, N Engl J Med 1993; 328: H

8 Activité physique et mortalité cardiovasculaire Toutes causes Non cardiovasculaire Cardiovasculaire Inactivité Activité occasionnelle Activité légère (Wanamethee et al Lancet 1998) 16 études / 28 et 8/13 S Activité modérée Activité modérément intense Activité intense (Oguma et al Br J Sports Med 2002)

9 Inactivité physique et risques relatifs de développer une pathologie cardio-vasculaire RR 17.6 Milliards $ US (1995) 3 Maladie coronaire 2 HTA 1 2 Actifs 1.5 Inactifs Diabète II 1.5

10 Quand est on inactif? Moins de 30 minutes de marche par jour

11 Activités physique et facteurs de risque cardiovasculaires

12 Sédentarité : un double cercle vicieux DT2 Obésité Sédentarité Insulinorésistance Dyslipidémies HTA Entretien des facteurs de risque Synergie des facteurs de risque

13 Activité physique une prise en charge du risque cardiovasculaire global

14 Prévention du DT2 Tuomilehto J., et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with mpaired glucose tolerance. N. Engl. J. Med. 2001; 344: p < cas/100 personnes-an Knowler W.C., et al. for the Diabetes Prevention program Research group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin N. Engl. J. Med. 2002; 346: cas/ cas/100 Guangwei L., et al. Effect of insulin resistance and insulin secretion on the efficacy of interventions to retard development of type 2 diabetes mellitus : the DA Qing IGT and diabetes study. Diab. Res. Clin. Pract ; 58 : années Yamaoka K et Tango T Efficacy of lifestyle education to prevent type 2 diabetes a metaanalysis of randomized controlled trials. Diabetes Care : Baisse incidence diabète de % à un an. D après Diabetes Prevention program Research Group : N. Engl. J. Med. 2002; 346:

15 Obésité, régime ou activité physique? Action synergique: exercice -régime Diminution de l insulino-résistance Modification de la répartition des graisses Augmentation de la masse musculaire : intérêt musculation Mc Ardle WD, Katch FI, Katch VI, in Exercise Physiology,1996

16 Activité physique et dyslipidémies Peu d effet sur les dyslipidémies génétiques Résultat des études hétérogènes Exercice seul effet + modeste Diminution de l insulino-résistance +++ Diminution triglycérides Baisse LDL cholestérol Faible en valeur absolue Amélioration du profil athérogène Augmentation du HDL cholestérol

17 Réduction de la pression artérielle après un entraînement aérobie et en résistance Résistance Aérobie PAS -8 mm Hg PAD Whelton SP et al Ann Intern Med 2002 Kelley GA et al Hypertension 2000

18 Exercice dynamique prolongé et évolution de la pression artérielle Hannum et Kasch, Scand. J. Sports Sci. 1981

19 Autres bénéfices de l activité physique 1- Endothélium: Amélioration de la vasorelaxation 2- Coagulation : Baisse de la viscosité sanguine Amélioration du système fibrinolytique 3- Balance autonomique : Baisse du sympathique Augmentation du parasympathique 4- Syndrome inflammatoire : Diminution du syndrome inflammatoire chronique Eur. J. Cardiovasc. Prevention Rehab. 2004

20 Le bilan pré-activité physique Détecter Rassurer Eduquer Guider

21 DETECTER Mort subite Accident cardiaque Corrado et al. J Am Coll Cardiol RR = 2, p<0.001 Sédentaire 100 Siskovic N Engl J Med Entraîné 2,3 1 0,9 Sportif Non sportif ans 1 Repos Exercice intense Bilan médical avant pratique sportive intense

22 Bilan de non contre-indication à la compétition sportive Compétiteurs entre 12 et 35 ans Antécédents familiaux et personnels et signes fonctionnels Examen physique ECG de repos première visite puis tous les 3 ans 20 ans et tous les 5 ans 35 ans Normal Pas de contre-indication à la compétition Anormal Cœur «sain» Examens complémentaires ciblés Pathologie cardiovasculaire Corrado D. et al Eur Heart J 2005; 26 : Attitude adaptée aux recommandations

23 Indications et limites de l épreuve d effort Toujours? NON Mlaladie coronaire Dirigée? OUI Sujet avec cardiopathie ou symptomatique Sujet asymptomatique Arrhythmies cardiaques avec deux facteurs de risque Sujet voulant débuter ou reprendre une activité physique intense : Homme >40 ans - Femme >50 ans Limites de l EE détecte mal le risque d accident aigu une EE normale ne dispense pas d une reprise progressive ++

24 Indications et limites de l échocardiogramme Indication diagnostique Pas d intérêt pour le suivi de l entraînement Athlètes de haut niveau obligatoire une fois dans la carrière

25 RASSURER Pas de sport à risque Facteurs favorisants l accident cardiovasculaire : Intensité de l exercice Manque d entraînement Facteurs environnants Non respect des signes d alerte Douleur thoracique Essoufflement anormal Fatigue anormale «Malaise» Palpitations

26 Guider Ne pas interdire mais orienter Ne pas dire «faites ce que vous voulez» S intéresser, féliciter et encourager

27 EDUQUER Cœur et sport, absolument pas n importe comment 3 phases : échauffement, «travail», retour au calme Écouter ses sensations, progressivité Adaptation de l effort aux conditions ambiantes Hydratation pré, per et post-effort Pas de tabac avant et après effort Pas d automédication ni utilisation de produits interdits Savoir consulter si symptômes inhabituels Savoir s abstenir clubcardiosport.com

28 La sensation d essoufflement, compte tour de l exercice Modifié d après Huysman JP 2001 Degré 1 : élévation du régime respiratoire par rapport au repos. Conversation aisée Degré 2 : respiration nez +

29 Pyramide de l activité physique ETAPE INITIALE

30 Prescription de l activité physique en prévention cardiovasculaire Avis médical > feu vert Activités de type aérobie : Sollicitant de grosses masses musculaires Durée : minutes Intensité : modérée, à la limite de l essoufflement (40-60 % VO2 max.) Au moins 3 fois par semaine Activités de musculation dynamique : Éventuellement associées à l aérobie 1-2 fois par semaine Masses musculaires importantes et variées Charges légères 8 à 10 séries de 10 répétitions

31 Quel sport pour le cardiaque?

32 Recommandations européennes Eur Heart J 2005;26:

33 Recommandations Américaines J Am Coll cardiol 2005;45:

34 Sports de loisir chez le cardiaque, recommandations 1- ESC Study Group of Sports Cardiology Recommendations for participation in leisure-time physical activities and competitive sports for patients with hypertension. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2005; 12: ESC Study Group of Sports Cardiology Recommendations for participation in leisure-time physical activities and competitive sports for patients with ischemic heart disease. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2006; 13: Recommendations for participation in competitive and leisure-time physical activities sports for patients with congenital heart disease: a consensus document. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2006; 13: Recommendations for participation in leisure-time physical activities and competitive sports in patients with arrhythmias and potential arrythmogenic conditions. Part I : supraventricular arrhythmias and pacemakers Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2006; 13: Recommendations for participation in leisure-time physical activities and competitive sports in patients with arrhythmias and potential arrythmogenic conditions. Part II : ventricular arrhythmias, channelopathies and implantable defibrillators Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2006; 13: Recommendations for participation in competitive sport and leisure-time physical activity in individuals with cardiomyopathies, myocarditis and pericarditis Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2006; 13:

35 Pourquoi des recommandations? Mort subite sur le terrain de sport cause cardiovasculaire ++ Cause principale de CI au sport chez l adulte jeune Sport en compétition Comment évaluer le risque individuel? Données de non sportifs Bon sens et expérience personnelle Avis collégial Arrêt du sport insuffisant, associer un traitement

36 Prérequis pour autoriser sans restriction un sport en compétition à un «cardiaque» Sujet asymptomatique au repos et à l effort Pas d antécédent familial de même cardiopathie avec mort subite Bilan cardiologique adapté à la pathologie Fonctions myocardiques normales (écho) Pas d arythmie ni trouble de conduction sévère au repos et ou à l effort Profil PA effort et récupération normaux Capacité physique théorique Bilan cardiologique au moins annuel

37 Classification des sports Mitchell et al 2005 Dynamique Statique I Faible (<20%FMV) II Moyenne (20-50 % FMV) III Forte (>50% FMV) A Faible (< 40% VO2 max.) B Moyenne (40-70%% VO2 max.) C Forte (> 70% VO2 max.) Billard Bowling Cricket Tir arme à feu Golf Baseball Volleyball Escrime Tir à l arc Plongée SM Auto, Motocyclisme Equitation Sprint, Sauts (athlétisme) Patinage artistique Football américain, Rugby Surf Natation synchronisée Basket-ball, Handball Hockey sur glace Ski de fond (skating) Course à pied MD Natation Lancers,Haltérophilie Gymnastique,Luge, Escalade,Voile, Planche à voile, Ski nautique, Sports de combat Lutte, Body-building Ski alpin, Surf des neiges, Skateboard Canoé-kayak, Aviron Boxe, Décathlon Tennis de table Football, Ski de fond (classique), Course LD, Course orientation, Marche athlétique Tennis, Badminton Squash, Racket ball Cyclisme, Triathlon Patinage de vitesse

38 Limites de la classification des sports Entraînement différent de compétition Intensité «modulable» Durée Environnement Profil psychologique Âge Profil individuel du patient

39 Pathologie CV et sport le bilan Clinique, ECG repos et ETT EE maximale ++ avec VO2 max ++ Echo d effort Holter en situation Cardiofréquencemètre Autres examens EEP pour «sportif»

40 HTA et sport (Bethesda et ESC 2005) Competition Aucune restriction HTA risque faible bien équilibrée et asymptomatique Restrictions relatives HTA risque modéré tous sports sauf IIIC HTA très sévère IA, IB HTA secondaire : indications adaptées à la cause Polykystose rénale ou coarctation pas sports de collision Loisir HTA et complication, adaptation à la complication HTA équilibrée Intense idem compétition Modérée encourager sport dynamique Ne pas interdire musculation lègère ou modérée

41 Coronarien et activité sportive Examen clinique Interrogatoire maladie coronaire, signes fonctionnels, contrôle facteurs de risque passé sportif, motivations Examen physique ECG Traitement optimal coronarien instable coronarien stable activité physique contre-indiquée Appareil locomoteur pleuro-pulmonaire Biologie facteurs de risque Echo TT repos EE sous traitement fonction VG adaptations CV rythmique équilibre coronarien capacité fonctionnelle

42 Cardiomyopathies et sport en compétition Contre indication si cardiopathie arythmogène

43 Arythmies chez le sportif, quel bilan? Jamais banal chez un sportif Toujours exploration

44 Arythmie et sport Quel risque individuel à l effort? Difficile à déterminer Trois critères de gravité de l arythmie: Symptomatique ou non Cardiopathie ou non Aggravation à l effort ou non Facteurs de risque du sport et du sportif Le sport : intensité niveau technique environnement compétition stress physique et mental Le sportif : profil psychologique

45 Valvulaires asymptomatiques et sport en compétition A Dynamique faible I Statique faible II Statique moyen B Dynamique moyen C Dynamique fort IAo et DTDVG >65 mm RAo < 1 cm² IM modérée + IVG RM < 1cm² Dilatation Ao > 45 mm IAo et DTDVG mm RAo 1 / 1,5 cm² IM modérée, DTDVG >60 mm RM 1 / 1,5 cm² IT minime ou modérée Sténose tricuspide (+/-) Valvuloplastie, prothése III Statique fort omatique lors de la pratique Bicuspidie,IAo,RAo et Dilat Ao=0 IAo modérée, DTDVG<60 mm RAo > 1,5 cm² IM modérée,vg normal RM > 1,5 cm² (sauf IIIC)

46 Cardiopathies congénitales et sport en compétition Dynamique (% VO2 max.) Statique (%FMV) I A B C Faible (< 40) Moyenne (40-70) Forte (> 70) Faible (<20) II Moyenne (20-50) III (>50) Forte Canal artériel opéré FOP ou CIA < 6mm CIV réparée ou minime CAV réparée ou minime (IM; RAo = 0) Anomalie VP non obstructive RP pulmonaire (< 30 mm Hg) Ebstein minime Kawasaki sans anomalie coronaire fixée

47 Conclusions L activité physique = la santé «polypill» pour révéler La pratique du sport peut un cardiaque ignoré Place de la détection en particulier dans cette population grâce au bilan médical ciblé Prescrire une activité physique adaptée et individualisée Éduquer les pratiquants

48 Activités physiques et sportives chez le patient cardiovasculaire, bénéfices et risques F. Carré Explorations Fonctionnelles Université Rennes 1-CHU Pontchaillou INSERM U 642

49 Evolution de l Homme

50 Certificat de non contre indication à la vie sédentaire? «Les preuves médicales nous montrent aujourd hui que le mode de vie le plus dangereux est de rester assis immobile et de manger en excès. Ainsi, vous devez être en parfaite santé pour survivre à ce mode de vie» D après Saltin B. 1980

51 Relation capacité physique et mortalité 5 <6 METs 4 R R d é c è s METs METs METs 1 >13 METs Capacité fonctionnelle 4 5 Sandvik et al. NEJM 1993 Myers J. N. Engl. J. Med Mark D.B. et al. Circulation 2003 En haut cellules circulantes augmentent et disparaissent vite. En bas cellules colonisatrices augementent et persistent.

52 Capacité physique et espérance de vie, relation indépendante des facteurs de risque cardiovasculaires Myers J et al, NEJM 2002; 346:

53 Activité physique et espérance de vie Cohorte de Framingham 5209 (2873F) > 50 ans Suivi 12 ans Franco OH et al Arch Intern Med. 2005;165: Life expectancy for sedentary people at age 50 years was found to be 1.5 years shorter than for people engaging in moderate daily physical activity and more than 3.5 years shorter than for people with high physical activity levels. These differences were similar for both sexes. The longer total life expectancy measured for participants with higher levels of physical activity was the result of the larger number of years lived without cardiovascular disease and a slightly longer life expectancy with cardiovascular disease. The increased life expectancy with cardiovascular disease among participants at moderate and high physical activity levels compared with the group at low physical activity level was not statistically significant. In all cases it was less than 0.5 years. disease. On the other hand, the slightly longer life expectancy with cardiovascular disease was caused by the effect of physical activity on mortality among participants with cardiovascular disease: people with cardiovascular disease at higher levels of physical activity lived longer and therefore experienced an increased burden of cardiovascular disease. 6

54 Gain de longévité (années) Activité physique et mortalité globale Activité physique Arrêt tabgisme HTA=0 Obésité= 0 Activité physique et arrêt tabac Paffenberger RS Jr et al, N Engl J Med 1993; 328: H Effet indépendant autres facteurs Additional years of life according to age associated with adoption or maintenance of a favorable physical-activity (4.5 metabolic equivalents, or METS) level and other characteristics between 1962 or 1966 and 1977, as estimated from mortality rates among 10,269 male Harvard alumni from 1977 through Prolongation of life was greater in younger men and with cessation of smoking, alone or particularly with exercise. The effect of each individual factor was adjusted for differences in other factors. HTN: hypertension 7

55 Activité physique et mortalité cardiovasculaire Toutes causes Non cardiovasculaire Cardiovasculaire Inactivité Activité occasionnelle Activité légère (Wanamethee et al Lancet 1998) 16 études / 28 et 8/13 S Activité modérée Activité modérément intense Activité intense (Oguma et al Br J Sports Med 2002) 8

56 Inactivité physique et risques relatifs de développer une pathologie cardio-vasculaire RR 17.6 Milliards $ US (1995) 3 Maladie coronaire 2 HTA 1 2 Actifs 1.5 Diabète II 1.5 Inactifs Coûts (USA 1995) Mal Coro 8.9 milliards US, HTA 2.3, diabète II 6.4 total = 17.6

57 Quand est on inactif? Moins de 30 minutes de marche par jour

58 Activités physique et facteurs de risque cardiovasculaires

59 Sédentarité : un double cercle vicieux DT2 Obésité Sédentarité Insulinorésistance Dyslipidémies HTA Entretien des facteurs de risque Synergie des facteurs de risque

60 Activité physique une prise en charge du risque cardiovasculaire global La PA ssytolique monte plus à l effort chez DT2 normotendu au repos que chez sujet sain.

61 Prévention du DT2 Tuomilehto J., et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with mpaired glucose tolerance. N. Engl. J. Med. 2001; 344: p < cas/100 personnes-an Knowler W.C., et al. for the Diabetes Prevention program Research group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin N. Engl. J. Med. 2002; 346: cas/ cas/100 Guangwei L., et al. Effect of insulin resistance and insulin secretion on the efficacy of interventions to retard development of type 2 diabetes mellitus : the DA Qing IGT and diabetes study. Diab. Res. Clin. Pract ; 58 : années Yamaoka K et Tango T Efficacy of lifestyle education to prevent type 2 diabetes a metaanalysis of randomized controlled trials. Diabetes Care : Baisse incidence diabète de % à un an. D après Diabetes Prevention program Research Group : N. Engl. J. Med. 2002; 346: Méta analyse de Yamaoka K et Tango T Efficacy of lifestyle education to prevent type 2 diabetes a metaanalysis of randomized controlled trials. Diabetes Care : AP et diététique diminution HGPO 0;84 mmol/l et incidence diabète diminuée de % à un an. Hu FB et al Physical activity and risk for cardiovascular events in diabetic women. Ann Intern Med 2001; 134: Augmentation del Ap y compris de la marche régulière esta ssociée à une baisse nette du risque de survenu des événements CV chez le sfemmes diabétiques T2. Effet dos réponse. Dose minimale effet sur PA, HbA1c, TG et CT pas sur poids; Si plus important effet sur HDL C et IMC et tour de taille. Suivi post-période de coaching 3 ans après la fin du suivi, il y a une baisse de 43 % (contre 58 % lors du coching) du RR de développer un DT2 dans le groupe intervention par rapport au contrôle. Donc perte d efficacité mais cepndat différenc ereste significative. Lindstrom J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M et al. Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestsyle intervention: follow up of the Finnish Diabetes Prevention Study. Lancet 2006;368: Donc une intervention active sur le mode de vie une prériode limitée peurt avoir un effet préventif à long terme Facteurs favorisants DT2 : Augmenatation IMC, Inactivité physqiue,

62 Obésité, régime ou activité physique? Action synergique: exercice -régime Diminution de l insulino-résistance Modification de la répartition des graisses Augmentation de la masse musculaire : intérêt musculation Mc Ardle WD, Katch FI, Katch VI, in Exercise Physiology,1996

63 Activité physique et dyslipidémies Peu d effet sur les dyslipidémies génétiques Résultat des études hétérogènes Exercice seul effet + modeste Diminution de l insulino-résistance +++ Diminution triglycérides Baisse LDL cholestérol Faible en valeur absolue Amélioration du profil athérogène Augmentation du HDL cholestérol Chez sportifs toujours amélioration mais exercice modéré effet moins nets

64 Réduction de la pression artérielle après un entraînement aérobie et en résistance Résistance Aérobie PAS -8 mm Hg PAD Whelton SP et al Ann Intern Med 2002 Kelley GA et al Hypertension 2000

65 Exercice dynamique prolongé et évolution de la pression artérielle Hannum et Kasch, Scand. J. Sports Sci. 1981

66 Autres bénéfices de l activité physique 1- Endothélium: Amélioration de la vasorelaxation 2- Coagulation : Baisse de la viscosité sanguine Amélioration du système fibrinolytique 3- Balance autonomique : Baisse du sympathique Augmentation du parasympathique 4- Syndrome inflammatoire : Diminution du syndrome inflammatoire chronique Eur. J. Cardiovasc. Prevention Rehab Chez l obèse amélioration du système fibrinolytique avec modification de l expression de certains gène spar exercice aérobie régulier; Cet effet est local et systèmique. Hittel DS et al J Physiol 2003;548(Pt2) , Van Guilder GP et al Am J Physiol 2005;289:E Obésité associé à un risque accru d événements athéro thrombotiques Baisse du CRP chez les DT2 actifs pitsavos C et al Eur J Cardiovasc Prev rehab 2005;12/151-8

67 Le bilan pré-activité physique Détecter Rassurer Eduquer Guider

68 DETECTER Mort subite Accident cardiaque Corrado et al. J Am Coll Cardiol RR = 2, p<0.001 Sédentaire 100 Siskovic N Engl J Med Entraîné 2,3 1 0,9 Sportif Non sportif ans 1 Repos Exercice intense Bilan médical avant pratique sportive intense

69 Bilan de non contre-indication à la compétition sportive Compétiteurs entre 12 et 35 ans Antécédents familiaux et personnels et signes fonctionnels Examen physique ECG de repos première visite puis tous les 3 ans 20 ans et tous les 5 ans 35 ans Normal Pas de contre-indication à la compétition Anormal Cœur «sain» Examens complémentaires ciblés Pathologie cardiovasculaire Corrado D. et al Eur Heart J 2005; 26 : Attitude adaptée aux recommandations

70 Indications et limites de l épreuve d effort Toujours? NON Mlaladie coronaire Dirigée? OUI Sujet avec cardiopathie ou symptomatique Sujet asymptomatique Arrhythmies cardiaques avec deux facteurs de risque Sujet voulant débuter ou reprendre une activité physique intense : Homme >40 ans - Femme >50 ans Limites de l EE détecte mal le risque d accident aigu une EE normale ne dispense pas d une reprise progressive ++

71 Indications et limites de l échocardiogramme Indication diagnostique Pas d intérêt pour le suivi de l entraînement Athlètes de haut niveau obligatoire une fois dans la carrière Connaissance des signes du cœur d athlète

72 RASSURER Pas de sport à risque Facteurs favorisants l accident cardiovasculaire : Intensité de l exercice Manque d entraînement Facteurs environnants Non respect des signes d alerte Douleur thoracique Essoufflement anormal Fatigue anormale «Malaise» Palpitations Il n y a pas de sport à risque Les risques ce sont intensité, manque d entraînement et conditions environnantes

73 Guider Ne pas interdire mais orienter Ne pas dire «faites ce que vous voulez» S intéresser, féliciter et encourager

74 EDUQUER Cœur et sport, absolument pas n importe comment 3 phases : échauffement, «travail», retour au calme Écouter ses sensations, progressivité Adaptation de l effort aux conditions ambiantes Hydratation pré, per et post-effort Pas de tabac avant et après effort Pas d automédication ni utilisation de produits interdits Savoir consulter si symptômes inhabituels Savoir s abstenir clubcardiosport.com

75 La sensation d essoufflement, compte tour de l exercice Modifié d après Huysman JP 2001 Degré 1 : élévation du régime respiratoire par rapport au repos. Conversation aisée Degré 2 : respiration nez + bouche conversation hachée Degré 3 : respiration buccale onomatopées Degré 4 : asthme, I respiratoire, I cardiaque Degré 4 :essoufflement extrême étouffement persistant à l arrêt pathologique 28

76 Pyramide de l activité physique ETAPE INITIALE

77 Prescription de l activité physique en prévention cardiovasculaire Avis médical > feu vert Activités de type aérobie : Sollicitant de grosses masses musculaires Durée : minutes Intensité : modérée, à la limite de l essoufflement (40-60 % VO2 max.) Au moins 3 fois par semaine Activités de musculation dynamique : Éventuellement associées à l aérobie 1-2 fois par semaine Masses musculaires importantes et variées Charges légères 8 à 10 séries de 10 répétitions

78 Quel sport pour le cardiaque?

79 Recommandations européennes Eur Heart J 2005;26: éléments différents dans la fumée d une cigarette dont un grand nombre sont des toxiques ou des produits cancérigènes. Un fumeur vit en moyenne 10 ans de moins qu un non fumeur. Au delà de 10 cig/ j le risque d IdM est x par 4 et celui de MS par 5. 32

80 Recommandations Américaines J Am Coll cardiol 2005;45: éléments différents dans la fumée d une cigarette dont un grand nombre sont des toxiques ou des produits cancérigènes. Un fumeur vit en moyenne 10 ans de moins qu un non fumeur. Au delà de 10 cig/ j le risque d IdM est x par 4 et celui de MS par 5. 33

81 Sports de loisir chez le cardiaque, recommandations 1- ESC Study Group of Sports Cardiology Recommendations for participation in leisure-time physical activities and competitive sports for patients with hypertension. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2005; 12: ESC Study Group of Sports Cardiology Recommendations for participation in leisure-time physical activities and competitive sports for patients with ischemic heart disease. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2006; 13: Recommendations for participation in competitive and leisure-time physical activities sports for patients with congenital heart disease: a consensus document. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2006; 13: Recommendations for participation in leisure-time physical activities and competitive sports in patients with arrhythmias and potential arrythmogenic conditions. Part I : supraventricular arrhythmias and pacemakers Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2006; 13: Recommendations for participation in leisure-time physical activities and competitive sports in patients with arrhythmias and potential arrythmogenic conditions. Part II : ventricular arrhythmias, channelopathies and implantable defibrillators Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2006; 13: Recommendations for participation in competitive sport and leisure-time physical activity in individuals with cardiomyopathies, myocarditis and pericarditis Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2006; 13: éléments différents dans la fumée d une cigarette dont un grand nombre sont des toxiques ou des produits cancérigènes. Un fumeur vit en moyenne 10 ans de moins qu un non fumeur. Au delà de 10 cig/ j le risque d IdM est x par 4 et celui de MS par 5. 34

82 Pourquoi des recommandations? Mort subite sur le terrain de sport cause cardiovasculaire ++ Cause principale de CI au sport chez l adulte jeune Sport en compétition Comment évaluer le risque individuel? Données de non sportifs Bon sens et expérience personnelle Avis collégial Arrêt du sport insuffisant, associer un traitement L exercice physique est une contrainte majeure pour le système cardiovasculaire Environ 300 Athlètes DCD par an aux USA. 35

83 Prérequis pour autoriser sans restriction un sport en compétition à un «cardiaque» Sujet asymptomatique au repos et à l effort Pas d antécédent familial de même cardiopathie avec mort subite Bilan cardiologique adapté à la pathologie Fonctions myocardiques normales (écho) Pas d arythmie ni trouble de conduction sévère au repos et ou à l effort Profil PA effort et récupération normaux Capacité physique théorique Bilan cardiologique au moins annuel

84 Classification des sports Mitchell et al 2005 Dynamique Statique I Faible (<20%FMV) II Moyenne (20-50 % FMV) III Forte (>50% FMV) A Faible (< 40% VO2 max.) B Moyenne (40-70%% VO2 max.) C Forte (> 70% VO2 max.) Billard Bowling Cricket Tir arme à feu Golf Baseball Volleyball Escrime Tir à l arc Plongée SM Auto, Motocyclisme Equitation Sprint, Sauts (athlétisme) Patinage artistique Football américain, Rugby Surf Natation synchronisée Basket-ball, Handball Hockey sur glace Ski de fond (skating) Course à pied MD Natation Lancers,Haltérophilie Gymnastique,Luge, Escalade,Voile, Planche à voile, Ski nautique, Sports de combat Lutte, Body-building Ski alpin, Surf des neiges, Skateboard Canoé-kayak, Aviron Boxe, Décathlon Tennis de table Football, Ski de fond (classique), Course LD, Course orientation, Marche athlétique Tennis, Badminton Squash, Racket ball Cyclisme, Triathlon Patinage de vitesse

85 Limites de la classification des sports Entraînement différent de compétition Intensité «modulable» Durée Environnement Profil psychologique Âge Profil individuel du patient

86 Pathologie CV et sport le bilan Clinique, ECG repos et ETT EE maximale ++ avec VO2 max ++ Echo d effort Holter en situation Cardiofréquencemètre Autres examens EEP pour «sportif»

87 HTA et sport (Bethesda et ESC 2005) Competition Aucune restriction HTA risque faible bien équilibrée et asymptomatique Restrictions relatives HTA risque modéré tous sports sauf IIIC HTA très sévère IA, IB HTA secondaire : indications adaptées à la cause Polykystose rénale ou coarctation pas sports de collision Loisir HTA et complication, adaptation à la complication HTA équilibrée Intense idem compétition Modérée encourager sport dynamique Ne pas interdire musculation lègère ou modérée

88 Coronarien et activité sportive Examen clinique Interrogatoire maladie coronaire, signes fonctionnels, contrôle facteurs de risque passé sportif, motivations Examen physique ECG Traitement optimal coronarien instable coronarien stable activité physique contre-indiquée Appareil locomoteur pleuro-pulmonaire Biologie facteurs de risque Echo TT repos EE sous traitement fonction VG adaptations CV rythmique équilibre coronarien capacité fonctionnelle

89 Cardiomyopathies et sport en compétition Contre indication si cardiopathie arythmogène

90 Arythmies chez le sportif, quel bilan? Jamais banal chez un sportif Toujours exploration Quel risque ++ si asymptomatique Différent si golf ou plongée, escalade, parachutisme! 43

91 Arythmie et sport Quel risque individuel à l effort? Difficile à déterminer Trois critères de gravité de l arythmie: Symptomatique ou non Cardiopathie ou non Aggravation à l effort ou non Facteurs de risque du sport et du sportif Le sport : intensité niveau technique environnement compétition stress physique et mental Le sportif : profil psychologique Quel risque ++ si asymptomatique Différent si golf ou plongée, escalade, parachutisme! 44

92 Valvulaires asymptomatiques et sport en compétition A Dynamique faible I Statique faible II Statique moyen B Dynamique moyen C Dynamique fort IAo et DTDVG >65 mm RAo < 1 cm² IM modérée + IVG RM < 1cm² Dilatation Ao > 45 mm IAo et DTDVG mm RAo 1 / 1,5 cm² IM modérée, DTDVG >60 mm RM 1 / 1,5 cm² IT minime ou modérée Sténose tricuspide (+/-) Valvuloplastie, prothése III Statique fort Asymptomatique lors de la pratique Pas d arythmie sévère, si arythmie cf. Capacité physique adaptée Bicuspidie,IAo,RAo et Dilat Ao=0 IAo modérée, DTDVG<60 mm RAo > 1,5 cm² IM modérée,vg normal RM > 1,5 cm² (sauf IIIC) 45

93 Cardiopathies congénitales et sport en compétition Dynamique (% VO2 max.) Statique (%FMV) I A B C Faible (< 40) Moyenne (40-70) Forte (> 70) Faible (<20) II Moyenne (20-50) III (>50) Forte Canal artériel opéré FOP ou CIA < 6mm CIV réparée ou minime CAV réparée ou minime (IM; RAo = 0) Anomalie VP non obstructive RP pulmonaire (< 30 mm Hg) Ebstein minime Kawasaki sans anomalie coronaire fixée

94 Conclusions L activité physique = la santé «polypill» pour révéler La pratique du sport peut un cardiaque ignoré Place de la détection en particulier dans cette population grâce au bilan médical ciblé Prescrire une activité physique adaptée et individualisée Éduquer les pratiquants