DOSSIER D INSCRIPTION Année 2011 / 2012

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1 Cochez votre choix de formation ICSV CNE DAEU B VAE VAP85 IUT Prépa concours paramédicaux Capacité en droit Formation Continue Anglais Travail et société Communication Informatique et Mathématiques Informations personnelles DOSSIER D INSCRIPTION Année 2011 / 2012 Civilité Madame Mademoiselle Monsieur NOM Nom de jeune fille Prénom Né(e) le / / à Numéro INSEE (N Sécurité sociale sans la clé) Département de naissance Nationalité Identifiants Pays de naissance Numéro BEA ou INE (1) Avez-vous déjà été inscrit à l IPST-Cnam Midi Pyrénées OUI NON Si OUI, numéro d auditeur (1)-Délivré depuis 1995, le numéro figure sur le relevé de notes du bac (n BEA) et sur la carte d étudiant (n INE) Coordonnées Coller une Photo ICI Adresse domicile Code postal Ville Tel domicile / / / / Tel portable / / / / Courriel «Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à nos partenaires. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 et modifiée en 2004, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à l IPST-Cnam. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant» Des informations seront susceptibles de vous être envoyées par mail. Distance entre votre domicile et votre centre d enseignement Agglomération Moins de 20 kms Moins de 50 kms Moins de 100 kms Plus de 100 kms Quel est votre moyen de transport pour venir en formation :. Comment avez-vous eu connaissance de l IPST-Cnam : allées Jules Guesde BP TOULOUSE cedex 6 Tel : Fax : Site web : 1

2 Votre employeur Nom ou raison sociale Code NAF Numéro SIRET Activité de votre employeur secteur privé secteur public fonction publique Cochez le secteur d activité 01 Agriculture, pêche 02 Agro-alimentaire 03 Industrie du bois, ameublement 04 Caoutchouc et matières plastiques 05 Chimie, verre 06 Construction automobile et matériel de transport terrestre 07 Construction mécanique 08 Construction navale, aéronautique, armement 09 Industrie du cuir et de la chaussure 10 Energie (EDF-GDF, Pétrole, Gaz, Eau) 11 Construction de matériel électrique et électronique, électroménager 12 Industrie pharmaceutique et para chimique 13 Production de matériels de construction, minerais 14 Production de matériels informatiques 15 Métallurgie, sidérurgie 16 Recherche sur le nucléaire Représentant Nom Effectifs 17 Papier, carton 18 Imprimerie, presse, édition 19 Industrie textile et de l habillement 20 Bâtiment, travaux publics, génie civil 21 Assurance 22 Banques, crédit bail immobilier 23 Commerce 24 Hôtels, cafés, restaurants 25 Immobilier 26 Sociétés de service aux entreprises (y compris informatique) 27 Télécommunications et postes 28 Transports 29 Autres services marchands (services aux particuliers, réparation et commerce automobile) 30 Services non marchands (administration, enseignements, recherche publique, collectivités territoriales ) 31 Cas non prévu Taille de l établissement de 1 à 9 salariés de 10 à 49 salariés de 50 à 499 salariés de 500 à 999 salariés 1000 salariés et + Cette entreprise appartient à un groupe OUI NON Taille du groupe de 1 à 9 salariés de 10 à 49 salariés de 50 à 499 salariés de 500 à 999 salariés 1000 salariés et + Coordonnées Adresse Code postal Ville Pays Téléphone / / / / Fax / / / / Courriel Personne à contacter dans l entreprise (si vous le souhaitez) Nom et Prénom Titre / Fonction Téléphone / / / / Vous contacter dans l entreprise Téléphone / / / / Poste Courriel 2

3 Diplômes obtenus en France Diplômes de l enseignement secondaire Choisir un diplôme 00 Aucun diplôme 11 CAP, BEP, BEPC, 12 CFPA 1 er degré 13 Brevet professionnel 20 Autre diplôme homologué inférieur au Bac 4F ESEU (série A ou B) examen spécial d entrée à l université ou DAEU 4G BAC général 4P BAC professionnel 4T BAC technologique Spécialité voir tableau des codes ci dessous Année d obtention Diplômes de l enseignement supérieur Choisir un diplôme 62 CFPA 2è niveau 63 DEUG, DEUST 64 BTS 65 DUT 67Autre diplôme homologué de niveau Bac+2 70 Licence 71 Autre diplôme homologué de niveau Bac+3 73 Maîtrise, Master 1 74 Autre diplôme homologué de niveau Bac+4 80 Ecole Supérieure de Commerce 81Diplôme d ingénieur 82 DEA, DESS, Master 2 (professionnel ou recherche) 84 Doctorat 90 Autre diplôme homologué de niveau Bac+5 Spécialité voir tableau 1 des codes ci dessous Année d obtention Merci de nous indiquer si vous avez obtenu un second diplôme de l enseignement supérieur Code du diplôme voir liste ci dessus Diplômes obtenus à l Etranger Choisir un diplôme 4E BAC ou diplôme de même niveau 60 Diplôme d enseignement supérieur niveau Bac+2 65 Diplôme d enseignement supérieur niveau Bac+3 71 Diplôme d enseignement supérieur niveau Bac+4 79 Diplôme d enseignement supérieur niveau Bac+5 et plus Spécialité voir tableau 1 des codes ci dessous Année d obtention Diplômes préparés Merci d indiquer le plus haut diplôme que vous avez préparé sans l obtenir Plus haut diplôme préparé Choisir un diplôme 30 Terminale sans succès au baccalauréat 52 Préparation FPA 2 ème degré 53 Préparation DEUG 54 Préparation BTS 55 Préparation DUT 57 Préparation autre diplôme homologué niveau Bac+2 70 Préparation Licence 71 Préparation autre diplôme homologué niveau Bac+3 73 Préparation Maîtrise 74 Préparation autre diplôme homologué niveau Bac+4 75 Préparation Ecole Supérieure de Commerce 76 Préparation Diplôme d ingénieur 78 Préparation DEA, DESS, Master 2 83 Préparation Doctorat 90 Préparation autre Diplôme homologué niveau au moins égal à bac+5 Spécialité voir tableau 1 ci-dessous Année d obtention TABLEAU 1 CODES DES SPECIALITES 00-Aucune 01-Mathématiques et Informatique (scientifique ou de gestion) 02-Electricité, électronique 03-Mécanique 04-Chimie 05-Autres sciences physiques (matériaux, thermique, génie civil) 06-Biologie, biochimie, physiologie, agro 07-Médecine, pharmacie, odontologie, carrière de la santé 08-Autres formations industrielles ou scientifiques 09-Droit, sciences politiques, carrières juridiques 10-Sciences économique, AES, gestion, commerce, GEA 11-Lettres, langues, arts, histoire, géographie 12-Sociologie, psychologie, information, communication, carrières sociales 13-Autre formation tertiaire 3

4 Votre situation professionnelle Année d entrée dans la vie active 11 En emploi : Agriculteur, horticulteurs, éleveurs, etc (exploitant et salarié) 21 En emploi : Artisans 22 En emploi : Commerçants et assimilés 23 En emploi : Chefs d entreprises 31 En emploi : Professions libérales 33 En emploi : Cadres de la fonction publique ou territoriale, y compris officiers et ingénieurs (sf enseignement et recherche) 34 En emploi : Professeures certifiés ou agrégés, chercheurs, professions scientifiques (sf ingénieurs) 35 En emploi : Journaliste, informations, arts, spectacles, bibliothèques 37 En emploi : Cadres administratifs et commerciaux d entreprise 38 En emploi : Ingénieurs ou cadres techniques d entreprise (y compris technico-commerciaux) 42 En emploi : Instituteurs, professeurs des écoles, maîtres auxiliaires et assimilés 43 En emploi : Professions intermédiaires de la santé et du travail 44 En emploi : Clergé, religieux 45 En emploi : Professions intermédiaires administratives de la fonction publique 46 En emploi : Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises 47 En emploi : Techniciens et agents techniques Situation de l emploi 01 Profession libérale, indépendant ou chef d entreprise 02 Emploi stable (CDI, Fonctionnaire) 03 Profession libérale, indépendant ou patron 04 CDD 4 Années d expérience professionnelle totale 48 En emploi : Contremaîtres et agents de maîtrise 49 En emploi : Techniciens supérieurs 52 En emploi :Employés civils et agents de service de la fonction publique 53 En emploi : Policiers et militaires (sf officiers) 54 En emploi : Employés administratifs d entreprises, banques, assurances, secrétaires, employés de service comptable, 55 En emploi :Employés de commerce (vendeurs, caissiers) 56 En emploi : Personnel de service aux particuliers (gens de maison, serveurs, gardiens, ) 62 En emploi : Ouvriers qualifiés de type industriel 63 En emploi : Ouvriers qualifiés de type artisanal 64 En emploi : Chauffeurs 65 En emploi : Ouvriers qualifiés de la manutention, du magasinage et du transport 67 En emploi : Ouvriers non qualifiés de type industriel 68 En emploi : Ouvriers non qualifiés de type artisanal 69 En emploi : Ouvriers agricole 90 Mère/Père au foyer 91 Etudiant 94 En recherche d un nouvel emploi 95 Retraité ou préretraité 96 En recherche d un premier emploi 97 Autre inactif 05 Intérim 06 Emploi aidé (contrat emploi solidarité, contrat de professionnalisation, etc) 07 Apprenti sous contrat 08 Autre 1 Temps complet 2 Temps partiel (moins d un mi temps) 3 Temps partiel (plus d un mi temps) Profession Statistiques INSEE 10 Agriculteurs exploitants 21 Artisans 22 Commerçants et assimilés 23 Chefs d entreprise de 10 salariés ou + 31 Professions libérales et assimilés 32 Cadres de la fonction publique, profession intellectuelles et artistes 36 Cadres d entreprise 41 Professions intermédiaires de l enseignement de la santé, de la fonction publique et assimilés Votre situation de demandeur d emploi 46 Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises 47 Techniciens 48 Contremaîtres, agents de maîtrise 51 Employés de la fonction publique 54 Employés administratifs d entreprise 55 Employés de commerce 56 Personnel des services directs aux particuliers 61 Ouvriers qualifiés Date d inscription Pôle Emploi / / Identifiant Pôle Emploi Durée de chômage depuis le dernier emploi Années Mois 66 Ouvriers non qualifiés 69 Ouvriers agricoles 71 Anciens agriculteurs exploitants 72 Anciens artisans, commerçants, chefs d entreprise 73 Anciens cadres et professions intermédiaires 76 Anciens employés et ouvriers 81 Demandeurs d emploi n ayant jamais travaillé 82 Inactifs divers Percevez vous une allocation ou une rémunération : Pôle Emploi ASP (CNASEA) Aucune Date : / /. Signature de l élève :

5 FICHE INSCRIPTION CAPACITÉ EN DROIT Année 2011/2012 NOM Prénom Date de naissance / / 1 er et 2 ème semestre. À AUCH 1 er et 2 ème semestre. À DISTANCE 3 ème semestre. Attention : ce choix est définitif 3 ème semestre. FRAIS D INSCRIPTION Tarif individuel Pour les personnes domiciliées en région Midi-Pyrénées : 150 plein tarif 75 demi-tarif (en justifiant de ressources mensuelles inférieures au SMIC) Pour les personnes domiciliées hors région Midi-Pyrénées : 700 tarif unique OU Convention entreprise : A quel titre : Plan de formation DIF Professionnalisation Frais de formation : 1500 Modalités de paiement : Chèque bancaire ou postal à l ordre de l agent comptable de l INP (IPST) Numéraire Carte bancaire Mandat (récépissé à retourner) Prélèvement automatique (préciser votre choix) : en deux fois (si total des sommes perçues est inférieure à 80 ) en trois fois (si total des sommes perçues est supérieur ou égal à 80 ) Joindre obligatoirement l imprimé de demande de prélèvement + un RIB 1

6 Annulation de l inscription et remboursement des droits En application des dispositions de la loi du 4 juillet 1990, cette inscription ne peut être annulée que durant un délai de 10 jours francs après la date de signature du dossier. Passé ce délai, le montant des droits d inscription versé à titre individuel reste acquis à l IPST- Cnam, et ne peut être remboursé que dans le cas de non-ouverture des unités de valeurs concernées. Prise en charge par votre employeur Le dossier doit être accompagné de la prise en charge visée par l employeur (imprimé délivré par le secrétariat du Service Scolarité). Lorsque le financement est pris en charge par l employeur, en cas de défection de celui-ci ou de l organisme de financement, quelle qu en soit la raison, l élève sera redevable des droits d inscription perçus à titre individuel. Toulouse, le Signature (Ajouter la mention manuscrite «Lu et approuvé») DOCUMENTS À JOINDRE AU DOSSIER Une pièce légale d identité o Pour les français et ressortissants de l union européenne : la carte d identité ou le passeport o Pour les étrangers : la carte de séjour portant la mention «salarié» et valide pour la durée de la formation. Les récépissés de demande de renouvellement ou de déclaration de perte de la carte de séjour ne sont pas acceptés. Une pièce justifiant votre statut o Salariés : dernier bulletin de salaire o Demandeurs d emploi : Avis de décision et notification du pôle emploi datant de moins de deux mois o Retraités, personnes dans l incapacité de travailler, pères ou mères au foyer : pièce justificative L attestation d assurance maladie. L attestation de l assurance responsabilité civile La fiche client jointe, accompagnée d un RIB (quelque que soit le mode de paiement de la formation) La fiche d inscription administrative à l UT1 Capitole (seulement case 1, 2, 3, 4, 5, 6, 9, 12, 14, 16, 22 Ne pas tenir compte du guide de référence) Une enveloppe autocollante (21cm x 29,7cm) libellée à votre nom et adresse et affranchie à 0,90. Le montant des droits d inscription Si vous bénéficiez d un demi tarif : photocopies des pièces justificatives (bulletin de salaire, relevé du pôle emploi ou notification de rejet, relevé CAF, ) 2 photos d identité récentes (dont 1 à agrafer au dossier) Seuls les dossiers complets seront acceptés!!! Réservé à l administration : Dossier reçu le : Enregistré le : Carte d auditeur envoyé 2

7 Fiche d Inscription Administrative Année Universitaire FORMATION CONTINUE (I.P.S.T.) Avez-vous déjà été inscrit(e) à l Université Toulouse 1? Oui Non 1 Si Oui, indiquez votre numéro d étudiant : LIRE ATTENTIVEMENT LE GUIDE DES MODALITES D'INSCRIPTION Etat Civil Voir guide page 15 Nom Prénom Nom d usage Prénom 2 I.N.E. ou B.E.A. Prénom Naissance Date Département / Pays Ville Sexe Masculin Féminin Nationalité Situation familiale et handicap Voir guide page 14 La loi n du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés prévoit notamment que toute personne ordonnant ou effectuant un traitement d'informations nominatives s'engage à prendre toutes précautions utiles pour la sécurité de ces informations et que toute personne justifiant de son identité a le droit d'interroger les services détenteurs d'un fichier sur les renseignements le concernant (la demande doit être effectuée personnellement auprès du service de la scolarité). Tout étudiant peut s'opposer à la transmission de ses données personnelles au PRES de l'université de Toulouse. Le refus doit être signalé au moment de l'inscription, avant la remise de la carte d'étudiant. Dans ce cas, la carte d'étudiant multiservice de l'université de Toulouse ne peut pas être délivrée. Collez votre dans cette zone Voir guide page 15 Situation familiale 1 - Seul(e) sans enfant 2 - En couple sans enfant 3 - Seul(e) avec enfant(s) 4 - En couple avec enfant(s) Handicap 1 - Non 2 - Oui Nombre d enfants à charge : Si oui, souhaitez-vous solliciter un aménagement d'études? Non Oui (contactez le service UT1 HANDICAP au ou par mail handicap@univ-tlse1.fr) 4 Service national Situation militaire 1 - Incorporable 3 - Exempté 4 - Service accompli Voir guide page Recensement 6 - A.P.D. effectué 7 - En attente (moins de 18 ans non recensé ou plus de 18 ans effectué (- de 18 ans) (+ de 18 ans) sans certificat de participation à l A.P.D.) Si vous êtes sous les drapeaux, précisez le mois et l année de libération : 5 1 ère inscription Année de première inscription dans l enseignement supérieur français Voir guide page 15 et page 20 Année de première inscription dans une université publique française Dénomination complète de cet établissement code Année de première inscription à l Université Toulouse I 6 BAC et équivalent Si vous êtes titulaire d un baccalauréat français, précisez : Voir guide page 15, page 19 et page 21 l année d obtention la série l enseignement de spécialité la mention P - Passable AB - Assez bien B - Bien TB - Très bien le département du centre d écrit code Sinon, précisez par quel titre vous avez obtenu l équivalence du baccalauréat : Capacité en Droit Diplôme ou titre étranger admis en équivalence Diplôme ou titre français admis en équivalence ESEU A ou DAEU A Validation d acquis

8 7 Adresses Voir guide pages 16 et 19 Adresse fixe Pays code (ou adresse Acheminement des parents) (à l'étranger) Code Postal Téléphone Commune Type d hébergement pour l année en cours 1 - Résidence universitaire 2 - Foyer agréé 3 - Logement HLM-CROUS 4 - Domicile parental 5 - Logement personnel (hors chambre d étudiant) 6 - Chambre d étudiant 7 - Autre mode d hébergement Adresse Pays code (pour l'année Acheminement en cours) (à l'étranger) Code Postal Téléphone Commune Portable 8 Inscription annuelle Voir guide page 16 Régime d inscription 1 - Formation initiale 2 - Formation continue, reprise d études financées 3 - Reprise d études non financées 4 - Formation par apprentissage Statut 01 - Etudiant 02 - Auditeur libre 03 - Stagiaire de Formation Continue 9 Catégorie socio-professionnelle Voir guide pages 16 et 22 de l étudiant code à l aide du tableau 8 du guide modalités d inscription, précisez : Activité professionnelle de l'étudiant A - Inactivité B - Dispositif de conversion C - Emploi 1 mois E - Emploi > 6 mois D - Emploi > 1 mois et 6 mois F - Aide éducateur H - Etudiant rémunéré au titre de ses études J - Assistant d'éducation Quotité 1 - Tps complet +35h/s annuel 2 - Tps partiel -60h/m ou -120h/tr annuel 3 - Tps partiel +60h/m ou +120h/tr annuel 4 - Tps complet +35h/s non annuel 5 - Tps partiel -60h/m ou -120h/tr non annuel 6 - Tps partiel +60h/m ou +120h/tr non annuel du père * code ( * ne rien inscrire si la mère exerce seule l'autorité parentale ) de la mère * code ( * ne rien inscrire si le père exerce seul l'autorité parentale ) 10 Autres activités Voir guide page 16 Si vous êtes inscrit(e) sur une liste de sportif de haut niveau, précisez : SN - Haut niveau national SR - Haut niveau régional SU - Haut niveau universitaire Souhaitez-vous solliciter un aménagement d'études? Oui Non 11 Echanges internationaux Voir guide pages 16 et 19 Si vous vous inscrivez dans le cadre d échanges internationaux, précisez le sens de l échange : E Départ Pays d accueil code Etablissement A - Accueil Pays d origine code Etablissement Précisez le programme 1 - Socrates Erasmus 9 - CREPUQ 8 - Autre convention 12 Dernier établissement fréquenté Voir guide pages 17, 19 et 20 Dans quel établissement étiez-vous inscrit(e) pour la dernière fois? LY - Lycée 00 - Université 01- STS 02 - CPGE 04 - Ecole d ingénieur 18 - IUT 10 - Etablissement étranger 14 - IUFM 15 - Autre établissement ou cursus 17 - Enseignement par d enseignement supérieur d enseignement supérieur correspondance (CNED...) Dénomination complète de cet établissement code Département / Pays code Année /

9 13 Situation année précédente Dans quel établissement étiez-vous inscrit(e) l année dernière? (situation année précédente) Voir guide pages 17, 19 et 20 B - BTS C - IUT D - CPGE H - Université A - Ens. Secondaire Français F - IUFM G - CNED E - Ecole d ingénieurs L - Etab. prép. paramédical J - Ecole de management P - Etablissement étranger d'enseignement supérieur ou secondaire K - Institut catholique, ENS, Grands Etablissements S - Autre établissement ou cursus U - Non scolarisé l an passé : reprise d études T - Jamais entré dans l enseignement supérieur 14 Dénomination complète de cet établissement code Département / Pays code Année / Dernier diplôme obtenu Voir guide pages 17, 19, 20 et 23 Précisez le type du dernier diplôme obtenu dans l enseignement supérieur : Type de diplôme code Département / Pays code Année / Dénomination complète de cet établissement code 15 Autre établissement fréquenté pour l'année en cours Pour l année universitaire , êtes-vous inscrit dans un autre établissement? Voir guide pages 17 et Université (y compris IUFM intégré) 01 - BTS 02 - CPGE 03 - Ecole de commerce 04 - Ecole d ingénieurs 05 - Etab. privé d enseignement supérieur (ICT...) 06 - Ens. sup. art / culture 07 - Etab. de formations paramédicales ou sociales 10 - Etab. étranger d enseignement supérieur 11 - Ecole Normale Supérieure 13 - Ecole Architecture 14 - IUFM non intégré 15 - Autre école ou cursus 17 - Enseignement par correspondance 99 - Pas d autre cursus Dénomination complète de cet établissement code Maintenez-vous cette inscription? Oui Non Identifiant Unique (uniquement pour les détenteurs de la carte d'étudiant MUT) Réservé à l administration Profil général Situation Sociale 16 Inscription administrative aux étapes Voir guide pages 17, 24 et suivantes 1 er Diplôme code Etape (année) du diplôme code Réservé à l'administration Profil étape Régime étape Si une bourse vous a été octroyée pour cette inscription, précisez : le type de bourse 01 - Bourse du Gouvernement français (pour les étudiants étrangers) 02 - Bourse de l Enseignement Supérieur Titre d accès Interne UT1 : code Externe : code Si titre d'accès externe, précisez : Département / Pays Type Etablissement code Année / Dénomination complète de cet établissement code 2 ème Diplôme (le cas échéant) code Etape (année) du diplôme code Réservé à l'administration Profil étape Régime étape Titre d accès Interne UT1 : code Externe : code Si titre d'accès externe, précisez : Département / Pays Type Etablissement code Année / Dénomination complète de cet établissement code

10 17 Affiliation à la Sécurité Sociale Précisez le régime de sécurité sociale de vos parents : Voir guide pages 18, 11 et suivantes 1 - Travailleurs non salariés (TNS) (artisans, commerçants, professions libérales) ou Militaires, EDF, GDF, Mines, RATP, CCI de Paris, Clercs et employés de notaires, Port autonome de Bordeaux, Cultes. 2 - Salariés et assimilés (agriculteurs, professions médicales conventionnées) Fonctionnaires civils de l Etat, Magistrats, Agents des collectivités locales, Caisses de dépôt et consignations, Banque de France, Ouvriers d Etat, Artistes et auteurs, Demandeurs d'emploi allocataires. 3 - Marine marchande, Théâtres Nationaux, Assemblée Nationale, Fonctionnaire international. 4 - SNCF. 5 - Autre situation des parents ou étudiants étrangers (à préciser) : Si vous êtes bénéficiaire d un régime de sécurité sociale pour l année universitaire , précisez à quel titre : J - Vous êtes bénéficiaire d une AFR (Allocation Formation Reclassement) ou d un PARE (Plan d Aide au Retour à l Emploi). R - Vous avez déjà acquitté votre cotisation (autre préparation à UT1 ou inscription dans un autre établissement). S - Votre conjoint (ou concubin) exerce une activité professionnelle à caractère permanent. T - Vous êtes ressortissant d un pays de l Espace Economique Européen (autre que la France). U - Vos parents sont agents français d une organisation internationale. V - Vous dépendez d un autre régime (à préciser) : Si vous avez plus de 28 ans au 01/10/2011, indiquez le motif de la prolongation d affiliation : Centre payeur Voir guide pages 13 et 18 Indiquez le centre de remboursement choisi pour percevoir les prestations : LMDE 617- VITTAVI Assurance / Mutuelle Voir guide pages 13 et 18 Avez-vous une assurance responsabilité civile? 2 - Autre assurance Responsabilité Civile 3 - Adhésion en cours 4 - Responsabilité Civile LMDE 5 - Responsabilité Civile VITTAVI Désirez-vous adhérer à une mutuelle étudiante? Oui Non Si vous n avez pas déjà acquitté le montant de l adhésion auprès de votre mutuelle étudiante, vous pouvez choisir votre contrat : 20 LMDE M1 - Assurance de l étudiant (RC incluse) 16 M2 - Plus LMDE (RC incluse) 40 M3 - Coups Durs (RC incluse) 60 M4 - Soins courants (RC incluse) 96 M5 - Tous soins (RC incluse) 204 M6 - Forfaits (RC incluse) 336 Carte d immatriculation Indiquez votre numéro de sécurité sociale Si vous êtes né(e) hors de France métropolitaine, veuillez préciser : VITTAVI V1 - Assurance Etudiant VITTATVI (RC incluse) 15 V3 - Complémut (RC incluse) 35 V4 - Indispensable (RC incluse) 72 V5 - Confortable (RC incluse) 168 V9 - Confortable + (RC incluse) 216 V10 - Idéale + (RC incluse) 336 Voir guide page 18 Nom, prénom de votre père Nom de jeune fille, prénom de votre mère Droits facultatifs Choix des prestations complémentaires pour l'année universitaire : ASP- Sport Voir guide pages 18, 30 et suivantes DOC - Ressources Documentaires ANG - Cours Supplémentaires d'anglais Supports pédagogiques n : Je soussigné(e), certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis ci-dessus, et autorise l'utilisation de mon image dans les conditions indiquées ci-contre. A le Signature Voir guide page 18 L'Université Toulouse 1 Capitole possède un Pôle Photo & PAO et un pôle audiovisuel destinés à mettre en valeur son image. A ce titre, la photographe et les caméramen de l'université pourront être amenés à faire des prises de vues des différentes manifestations et événements inhérents à la vie universitaire. Les étudiants de l'université ont vocation à apparaître sur ces prises de vues, conformément à la jurisprudence actuelle, ils ne pourraient s'y opposer que dans le cas où ils feraient l'objet d'un portrait. Dans ce cas, la publication de la prise de vue sera soumise à autorisation. Visa de contrôle du dossier : Réservé à l'administration Visa de saisie du dossier : Montant total à payer : Montant à payer immédiatement : Mode de paiement immédiat : 20 - Chèque bancaire 16 - Mandat Cash 40 - Chèque étranger 15 - C.C.P Carte bancaire 80 - Paiement sur facture

11 Agence Comptable Service Facturier NE RIEN INSCRIRE DANS CE CADRE Création des Tiers Tél. : Fax. : service-facturier@inp-toulouse.fr CADRE A REMPLIR PAR LA COMPOSANTE AVANT DE L ADRESSER AU CLIENT Ecole ou Service : IPST CNAM Mme / Mr : Daniel LAFORGUE Le : 22/03/2011 Téléphone : FAX : : daniel.laforgue@ipst-cnam.fr CETTE FICHE DEVRA OBLIGATOIREMENT ETRE COMPLETEE ET ACCOMPAGNEE DES JUSTIFICATIFS SELON LES CAS SUIVANTS : Pour les clients étrangers : information obligatoire à la création n TVA intracommunautaire, RIB complet Pour les associations sans SIRET : joindre la copie de déclaration au Journal Officiel et noter le N de déclaration Pour les clients déjà créés, en cas de changement de : - SIREN (9 premier chiffre du SIRET) intervenu suite à une fusion, un rachat, changement de propriétaire, de dénomination etc, joindre un extrait KBIS. - Changement d adresse : joindre un document (copie de la facture, devis etc ) mentionnant la nouvelle adresse. - Changement de dénomination : demander un nouveau RIB avec la nouvelle dénomination. Pour toute création joindre obligatoirement un RIB mentionnant la raison sociale de la société Veuillez ne pas changer le format des fiches navette. Pour la saisie directe dans Word, veillez à supprimer les pointillés avant d effectuer votre saisie pour éviter le décalage du texte et tableaux. Si la fiche remplie vous parvient dans un autre format que celui-ci, veuillez la refaire avant de nous la transmettre pour éviter le retour. Merci de votre coopération. CADRE A REMPLIR PAR LE CLIENT NOM DU CLIENT :. CATEGORIE JURIDIQUE : Société, T.Indépendant, Ets Public, Association, Autre :.. N SIRET (14 chiffres) (Sauf clients étrangers) :. ASSOCIATION : N DE DECLARATION au Journal Officiel :.. Code TVA intracommunautaire du client (France & U.E.) :.. Indépendants : (n INSEE, URSSAF, Inscription RC)... BANQUE en FRANCE Code Etablissement Code Guichet Numéro de Compte Clé Nom de la banque Pays Adresse BANQUE ETRANGERE Numéro de compte de la banque SWIFT ou BIC IBAN NOM DU BENEFICIAIRE ADRESSE DU CLIENT N :. Nom de la voie : Code Postal :..Ville :. Pays : Téléphone : FAX :