LITHIASES RENALES : DES MECANISMES AU TRAITEMENTS

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1 LITHIASES RENALES : DES MECANISMES AU TRAITEMENTS Dr. Marie Courbebaisse, Service de Néphrologie et Dialyses, Pr. Ronco Pr. Olivier Traxer, Service d Urologie, Pr. Haab Hôpital Tenon, Paris Journée mondiale du rein, Académie de Médecine, 12 mars 2009

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3 UN PEU D HISTOIRED HISTOIRE Calculi 4 ième millénaire av JC

4 QUELQUES CHIFFRES Prévalence : 10-12% 12% Incidence : 30/ h/an nouveaux cas/an 100 adultes/ 1 enfant Sexe-Ratio : 2H / 1F Pays développd veloppés Prédominance OxCa Récidive : 50% à 5 ans Taille moyenne : 9 mm CNA : /an 1 à 2% des urgences 65-70% expulsion spontanée Nb LEC : en 2006 Nb URS : en 2006 Nb NLPC : 2500 en 2006 Coelio? Chirurgie à ciel ouvert???

5 COLIQUE NEPHRETIQUE CONFERENCE DE CONSENSUS Prise en charge des CN dans les SAU Marseille-23/04/ % des entrées aux urgences 80 % des CNA : Calcul CNA compliquée : 6% Couple ASP-Echographie Réno-Vésicale TDM sans injection : référence? Ttt initial : antalgique (AINS +/- morphi.) Place des alpha-bloquants (+) Place des anti-calciques? LEC en urgence URS en urgence : semi-rigide +/- souple

6 PHYSIOPATHOLOGIE CONCENTRATION = QUANTITE PRECURSEURS/VOLUME URINAIRE QUANTITE PRECURSEURS : Ca+Oxalate ou phosphate/acide urique/cystine - Augmentation des entrées Apports : oxalates, calcium, purines, médicaments absorption digestive : calcium, oxalates Résorption osseuse : libération de calcium - réabsorption rénale : calcium, phosphate, cystine - production endogène : oxalates (hyperoxalurie I aire, vitamine C), purines Hypercalciurie : # 40% des lithiases calciques VOLUME URINAIRE IMPORTANT POUR TOUS LES TYPES DE CALCULS Rôle du ph urinaire : ph alcalin solubilité acide urique et cystine solubilité phosphate de calcium inhibiteurs de la cristallisation : hypocitraturie +++ Malformations urinaires Stase urinaire Infections urinaires corps étranger urinaire

7 PHYSIOPATHOLOGIE Anatomic predisposition hyperparathyroïdie+++ hyperthyroïdie Maladie de Cacchi-Ricci D après Orson W Moe, The Lancet, 2006

8 PHYSIOPATHOLOGIE : PLAQUE DE RANDALL Surface du rein Néphron = Unité fonctionnelle du rein (# 1 million/rein) Les plaques se forment dans la membrane basale de la partie profonde des anses de Henlé, puis s étendent vers l épithélium papillaire. Une fois au contact de l urine sursaturée, les dépôts PCa servent de support à la formation de calculs OxCa. La surface des plaques est proportionnelle à la calciurie et inversement proportionnelle au volume urinaire (Kuo RL,Kidney Int, 2003). Anse de Henlé Zone profonde du rein Épithélium papillaire Bushinsky DA, J Clin Invest, 2003 Evan AP, J Clin Invest, 2003 Evan A, Kidney Int, 2006

9 LITHIASES MONOGENIQUES Hyperoxaluries primaires AGT (AR, HOPI) GRHPR (AR, HOPII) Erreurs innées du métabolisme des purines Déficit HGPRT (X, Lesch-Nyhan) Hyperactivité PRPPS (X) Déficit APRT (AR, 2,8-dihydroxyadéninurie) Déficit XDH (AR, xanthinurie héréditaire) Sang Néphron Acidoses tubulaires distales H+ATPase, s/u B1 (AR, + surdité) H+ATPase, s/u 4 (AR, +/- surdité) AE1 (AD, pas de surdité) rbat, B0+AT (AR, CYSTINURIE) CLC-5 (X, Dent) OCRL (X, Lowe) NaPi-IIc (AR, HHRH) NaPi-IIa NHERF-1 URAT1 (AR, hypo-uricémie idiopathique familiale) Hypercalciurie+hypomagnésémie NKCC2 (AR, Bartter I) ROMK (AR, Bartter II) PCLN-1 (AR, FHHNC) CaSR (AD, d'hypocalcémie familiale avec hypercalciurie) Lithiases monogéniques : 1,6% chez l adulte et 9,6% chez l enfant

10 LITHIASE, FDR CARDIOVASCULAIRES ET PATHOLOGIE OSSEUSE Lien entre lithiases uriques syndrome métabolique (obésité et diabète type 2) -Lithiase urique : 63% obèses vs 11% non obèses 36% D2 vs 11% non D2 Obésité et Diabète : phu (FdR de lithiase urique) Lien entre lithiases calciques et hypertension artérielle - Antécédent de lithiase : risque de développer HTA multiplié par 1,3 - Apports de sel : calciurie/ FdR HTA - Altérations du tissu rénal? Lithiase calcique+hypercalciurie : Risque accru de déminéralisation osseuse et de fractures Incidence cumulée de fractures vertébrales, % lithiasiques non lithiasiques années Obligado S, Am J of Hypertension, 2008 Melton, Kidney Int, 1998

11 BILAN Prise en charge multidisciplinaire Interrogatoire +++ : - chronologie et activité de l histoire lithiasique - style de vie, enquête alimentaire, traitements - antécédents médicaux et chirurgicaux, antécédents familiaux Imagerie Bilan biologique - simple dès le premier épisode lithiasique - exploration fonctionnelle complète (lithiase récidivante, multiple, bilatérale, familiale, sujet jeune) INTERET +++ DE L ANALYSE DU CALCUL : MORPHOLOGIQUE ET PAR SPECTROPHOTOMETRIE INFRA-ROUGE Pas de place pour l analyse chimique DE LA CRISTALLURIE (urines du matin conservées à T C ambiante, regardée s au microscope)

12 ANALYSE MORPHOLOGIQUE Exemple :Lithiases oxalo-calciques - Un seul type chimique - Plusieurs maladies Type IIa weddellite = hypercalciurie Type Ic whewellite => hyperoxalurie primaire (maladie génétique) Type Ia whewellite = hyperoxalurie

13 cystine CRISTALLURIE - DIAGNOSTIC - ACTIVITE LITHIASIQUE Médicament (indinavir) Dihydroxy-2,8-adénine

14 APPORTS CALCIQUES (lithiase calcique) Ne pas réduire les apports calciques +++ Besoins quotidiens en calcium : 1 gramme/j (pas moins, pas plus) Risque de lithiase divisé par 2 si apports Ca 1g vs < 0,6 g (Etudes épidémiologiques de Curhan) 1) Réduction des apports calciques Stimulation de la parathormone résorption osseuse donc risque de déminéralisation osseuse maintien d une calcémie nle (régulée+++) 2) Dans la lumière du tube digestif, le calcium se lie à l oxalate alimentaire et inhibe l absorption digestive de l oxalate absorption digestive d oxalates (%) Apports calciques mg/jour Von Unruh GE, JASN,2004

15 APPORTS EN OXALATES (lithiase oxalo-calciques) Réduire les aliments riches en oxalates +++ Apports alimentaires variables+++ : 100 et 1000 mg/j Oxalate U dérivé de l oxalate alimentaire : 10 à 50 % Absorption digestive d oxalates variable+++ du contenu du bol alimentaire en calcium, en acides gras, en magnésium, en fibres du contenu microbien de l intestin Métabolisme endogène +++ : apport de vitamine C : oxalate U (de façon + importante chez les lithiasique) (Traxer O, J Urol, 2003) Boisson Cacao, Thé, Vin blanc Légumes Epinards, Rhubarbe, oseille, asperges, céleri Fruits Groseille, framboise, figues Divers CHOCOLAT NOIR, Foie, Cacahuètes

16 APPORTS EN SEL/PROTEINES/FRUITS ET LEGUMES Apports en sel : 6 à 7 g/j, PAS PLUS Régime hypersodé: risque de lithiase (Curhan G, Ann Inter Med, 1997) réabsorption tubulaire du Ca + 6g NaCl/j + 1mmol Cau/j chez non lithiasique + 2 mmol Cau/j chez lithiasique réabsorption tubulaire de cystine Apports protidiques : 1g/kg/j, PAS PLUS Apport protidique élevé : risque de lithiase (Curhan NEJM, 1993) Lithiase calcique : protides de la charge acide libération du Ca osseux Lithiase urique : apports purines (abats, gibiers, fruits de mer, thon, anchois, sardines, légumes secs) Cystinurie : apports méthionine (blancs d œufs, gruyére / parmesan, morue séchée, viande de cheval) Régime libre 400g fruits + 300g légumes/jour p Volume urinaire ml/j <.001 Citraturie mmol/j <.001 ph urinaire <.001 CaP RS NS CaOx RS <.001 Meschi T, Kidney Int, 2004

17 Etude prospective randomisée 120 hommes Lithiases oxalo-calciques récidivantes hypercalciuriques régime pauvre en calcium (0,4 g/j) Régime normal en Ca (1,2 g/j) pauvre en sel et en protéines Récidives = 23/60 Récidives = 12/60 Borghi L, NEJM, 2002

18 CURE DE DIURESE :QUELLE QUANTITE? DILUER LES URINES!! Diurèse (quantité d urines émises) = au moins 2 litres/jour 3 litres/jour dans certains cas (cystinurie, hyperoxalurie I aire, malformations voies urinaires) A répartir sur les 24 heures (1/4 des apports dans la soirée) Diurèse = apports de boissons (à température ambiante) Augmenter les apports en fruits et légumes Objectif = diluer les urines (densité urinaire que l on peut mesurer avec une bandelette urinaire) mois intervalle entre 2 épisodes lithiasiques % récidives lithiasiques 2 litres/jour (n = 99) 1 litre/jour (n = 100) Borghi L, J Urol, 1996

19 CURE DE DIURESE : QUELLES BOISSONS? Marque Nom de la source - eaux minérales & eaux de source 200 à 300 x plus chères que l eau du robinet (emballage, traitement, transport, pub ) - eau du robinet : composition disponible à la mairie Eau potable : peut être bue toute une vie sans risque / santé Caractéristiques bactériologiques : toutes les eaux Caractéristiques physico-chimiques : eaux de sources et du robinet, pas obligatoirement les eaux minérales fluorose osseuse (douleurs, déformations d et fragilisation osseuses) : > 8 mg/j Exemples d eaux minérales riches en fluor ( > 1,5 mg/l ) - eaux plates : Sail les Bains (6,5 mg/l) Orée du Bois (2,8 mg/l), Wattwiller (2,4 mg/l) - eaux pétillantes : St Yorre (8,9 mg/l), Célestins (6 mg/l), Quezac (2 mg/l) Badoit (1,8mg/l)

20 CURE DE DIURESE : QUELLES BOISSONS? Boissons autres que l eau? - Thé, café, bière, alcool: plutôt effet protecteur - Jus de fruits : effet protecteur (mais risque avec le jus de pamplemousse?) - Sodas: risque avec sodas contenant de l acide phosphorique (coca-cola) 1) Curhan G, Am J Epidemiol,1996 2) Curhan G, Ann Intern Med, ) Shuster J, J Clin Epidemiol, ) Goldfarb, J Urol, 2001 Indication à l alcalinisation des urines? - Lithiase urique Objectif : ph = 6,5-7 - Cystinurie : ph = 7-7,57,5 (sans dépasser d 8)!! Alcalinisation excessive : risque de lithiase phosphocalcique Eaux riches en HCO3- ( > 1000 mg/l ) - eaux pétillantes : St Yorre (4450), Célestins (3100), Arvie (2300), Quezac (1780), Badoit (1300), Salvetat (780)... - eaux plates : Contrex (403), Hépar (403), Vittel (402),Thonon (350) Eaux riches en Na + ( > 150 mg/l ) - eaux pétillantes : St Yorre (1708), Célestins (1172), Arvie (650), Quezac (256), Salvetat (7 mg/l)

21 HARMONISER LES APPORTS EAUX/ALIMENTS contenu en calcium des aliments (en mg/100 g) Eaux riches en Ca++ ( > 150 mg/l ) eaux plates : Contrex (486 mg/l), Hépar (555 mg/l), Vittel (202 mg/l), Wattwiller (247 mg/l), Taillefine (250 mg/l) eaux pétillantes : Salvetat (253 mg/l), Quezac (241 mg/l), San Pelegrino (208 mg/l), Arvie (170 mg/l), Perrier (147 mg/l)... amateur de produits laitiers eau pauvre en Ca peu de produits laitiers eau riche en Ca Ca ++

22 Règles diététiques et calculs urinaires Base Urofrance CLAFU (comité Lithiase de l'afu) 2 l/j 1 g/kg/j 1 g/j Lithiase oxalo-calcique 6 g/j Privilégier la consommation Réduire la consommation

23 Thiazidiques (Esidrex, Moduretic ) = Réduction de la calciurie calciurie de 20 à 40%, efficace si restriction sodée associée Citrate de potassium = Alcalinisation des urines, sans apports de sel et hypocitraturie 6 à 8 g/jour à diluer dans 2 à 3 L d eau de boisson Sulfhydrylés = Médicaments chélateurs de cystine Disulfure mixte cystéine-sulfhydrylé, 50x plus solubles - Dpénicillamine (Trolovol ) - Tiopronine (Acadione ) Dipyridamole (Persantine ) = fuite rénale primitive de phosphate 80 % de répondeurs (Prié D, JASN, 1998) Traitements médicamenteux - Associés aux mesures diététiques -Peu nombreux -Prise prolongée Allopurinol (Zyloric ) : lithiase urique commune si hyperuraturie (+ alcalinisation) 2,8 Dihydroxyadénine (alcalinisation inutile) Vitamine B6 (5 à 10 mg/kg/jour) = hyperoxalurie I aire production endogène d oxalate 25% de répondeurs (Milliner D,NEJM 1993) Recolonisation colique par des bactéries capables de dégrader l oxalate (Oxalobacter Formigenes) = Hyperoxalurie I aire et entérique (Siva S, BJU, 2009)