DOSSIER DE CANDIDATURE A UNE ADMISSION ANNEE UNIVERSITAIRE Master Santé publique et Environnement

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1 DOSSIER DE CANDIDATURE A UNE ADMISSION ANNEE UNIVERSITAIRE Master Santé publique et Environnement Photo SPECIALITE PERINATALITE : MANAGEMENT ET PEDAGOGIE M2 à renvoyer au plus tard le 30 avril 2015 UFR des Sciences de Santé MASTER PMP 7, boulevard Jeanne d'arc BP Dijon cedex ETAT CIVIL : Madame Mademoiselle Monsieur NOM marital :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Date de naissance : / / / / / / / / / / / Nationalité :... ADRESSE :... Boite postale : / / Code postal : / / / / / / Commune/Ville :... Pays :... Tél :... Portable :... Fax :... Courriel :... ADRESSE PROFESSIONNELLE :... Boite postale : / / Code postal : / / / / / / Commune/Ville :... Pays :... Tél :... Portable :... Fax :...

2 OPTION sollicitée (1 seule option est possible) Domaine : Santé publique et Environnement Spécialité : Périnatalité : Management et Pédagogie (P.M.P.) option : management option : pédagogie option : recherche FORMATIONS A REMPLIR UNIQUEMENT POUR LES ETUDIANTS ENTRANT DIRECTEMENT EN M2 Joindre impérativement une photocopie des diplômes au dossier (dont le diplôme d Etat de sage-femme ou diplôme, certificat ou titre vous permettant d exercer la profession de sage-femme) Université :. Pays :.. Année : Pour les étudiants inscrits en dans un établissement d enseignement supérieur : Numéro INE : / / / / / / / / / (ce numéro figure sur la carte d étudiant) FORMATIONS DIPLOMANTES (uniquement les formations post-baccalauréat) Diplômes (obtenus ou en cours) Etablissement Ville - Pays Mention Date* d obtention Pour les diplômes en cours, indiquez la date prévue des résultats AUTRES FORMATIONS Nom de la formation Etablissement Ville - Pays Durée Date

3 Langues étrangères (autres que le français, qui est requis pour suivre les formations) Précisez votre niveau : Débutant, Moyen, Bon, Confirmé... Parlé Lu Ecrit... Parlé Lu Ecrit... Parlé Lu Ecrit Etudiants étrangers niveau requis B2 en français... Parlé Lu Ecrit Compétences informatiques Traitement de texte documents longs (sommaires, styles, modèles, ) Traitement de texte (tableaux, images, ) Excel (Calculs) Excel (graphiques) Réalisation de diaporamas Messagerie Recherche documentaire sur internet Ne maitrise pas Maitrise moyennement Maitrise bien Utilisation de logiciel spécifique oui non (Précisez lequel ou lesquels).. Stages effectués au cours d autres formations diplômantes Intitulé / sujet du stage Entreprise / Institution Ville - Pays Durée Date Expériences Professionnelles Activité et niveau de responsabilité Entreprise / Institution Ville - Pays Durée Date

4 Renseignements complémentaires Indiquez si vous assurez des responsabilités associatives, sociales, sportives, activités culturelles : A REMPLIR PAR TOUS LES ETUDIANTS Situation professionnelle actuelle Etudiant Salarié Profession libérale Demandeur d emploi Sans activité professionnelle Autre (précisez) :... Décrivez en quelques lignes votre profession ou votre activité : Indiquez votre n RPPS (si vous êtes sage-femme) (France et Europe) :

5 LETTRE DE MOTIVATION Expliquez ci-dessous de manière précise et concrète pourquoi vous voulez suivre un des trois parcours du master P.M.P. (ou sur papier libre, si document dactylographié, en indiquant vos Nom, Prénom et Diplôme envisagé)

6 Projet de recherche Pour les candidats à l option Recherche de la spécialité P.M.P. Indiquez ci-dessous le thème de recherche souhaité et le choix du laboratoire d'accueil Thème de recherche :... Laboratoire d'accueil :

7 DOCUMENTS A JOINDRE AU DOSSIER 1 curriculum vitae 1 lettre de motivation pour le parcours envisagé Copies des relevés de notes obtenues en 1ère année de Master (peuvent être fournies jusqu'au 20 juillet au plus tard) En cas d'interruption d'études ou de toute autre activité, fournir les justificatifs nécessaires Photocopie du diplôme d'etat de sage-femme ou diplôme, certificat, ou autre titre, vous permettant d'exercer la profession de sage-femme Photocopies autres diplômes pour les professionnels de santé en situation de responsabilité dans le domaine de la périnatalité. 2 photographies d'identité (1 à coller sur le dossier + 1 pour le secrétariat) Photocopies de la pièce d'identité (carte d'identité, passeport, visa ) Pour les étudiants(e) étrangers(è) joindre : Copie de votre passeport et visa ou titre de séjour Copie du diplôme permettant d exercer la profession de sage-femme dans le pays d origine Photocopies autres diplômes pour les professionnels de santé en situation de responsabilité dans le domaine de la périnatalité. La certification du niveau de compétences en langue française (B2). Les pièces demandées sont constitutives de ce dossier d inscription pédagogique au master PMP. A l issue de la sélection au master PMP, un second dossier administratif sera envoyé par l UMDPC (organisme de gestion universitaire).

8 ANNEXE 1 ATTESTATION SUR L HONNEUR DE PRISE EN CHARGE FINANCIERE EN VUE D UNE ADMISSION AU MASTER PMP - M2 Je soussigné(e) candidat(e) pour la formation Master Périnatalité Management et Pédagogie, pour l année universitaire , m engage sur l honneur à prendre en charge les frais de scolarité fixés à 6000 euros pour le M2 (sous réserve de nouvelles revalorisations tarifaires), ainsi que les frais d inscription universitaire (montant revu chaque année par arrêté ministériel en 2014), si je ne peux bénéficier d aucune autre prise en charge financière. Fait à Le. Signature