Douleurs induites par les soins : épidémiologie, retentissements, facteurs prédictifs

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1 Doul. et Analg. (2008) 21: Springer 2008 DOI /s Dossier : Douleur et iatrogénie Douleurs induites par les soins : épidémiologie, retentissements, facteurs prédictifs Procedural pain: epidemiology, effects, predictive factors A. Coutaux, E. Collin Résumé : En dépit d une prise de conscience récente, les douleurs liées aux soins sont trèsfréquentes et sous-évaluées, en particulier dans les populations fragiles (âges extrêmes, troubles de la conscience, de la communication...). Il est difficile, à partir des études publiées, de définir des facteurs de risques «universels» pour ces douleurs. La mémoire d un geste est corrélée au pic d intensité douloureuse ressentie au cours du geste. La mise en place de protocoles antalgiques et leur évaluation restent insuffisantes, y compris chez l enfant. La prévention de ces douleurs nécessite une plus grande sensibilisation des personnels soignants et le développement de protocoles antalgiques efficaces. Mots clés :Douleurs induites Douleurs liées aux soins Épidémiologie Facteurs prédictifs Évaluation Traitement Abstract: Although the health sector has recently become more aware of procedural pain, it nevertheless occurs very frequently and is still under estimated, in particular in fragile populations (extreme age, consciousness disorders or difficulties with communication). The published studies do not help define universal predictive factors for such pain. It tends to be remembered as at its peak of intensity. There is insufficient evidence concerning implementation and evaluation of analgesic protocols, including in children. The prevention of such pain requires greater awareness on the part of nursing staff and the development of effective analgesic protocols. Keywords: Procedural pain Care related pain Epidemiology Predictive factors Evaluation Treatment Introduction La douleur iatrogène est une douleur provoquée par le médecin ou ses thérapeutiques (Dictionnaire de médecine A. Coutaux, E. Collin(*) Service du Professeur P. Bourgeois, consultation d évaluation et de traitement de la douleur, hôpital de La Pitié-Salpêtrière, 47, boulevard de l Hôpital, F Paris, France elisabeth.collin@psl.aphp.fr Flammarion). La douleur induite se dit d une douleur de courte durée, causée parlemédecin, une thérapeutique, un soin dans des circonstances de survenue prévisibles, et donc susceptible d être prévenue par des mesures adaptées : telle est la définition donnée, en 2005, par François Boureau. La douleur induite concerne tous les usagers du système de santé, malades ou non, dans le cadre des bilans divers que nous sommes tous amenésàeffectuer ou à subir... Si la prise en charge des douleurs s améliore depuis une dizaine d années, la prise de conscience des douleurs induites et la nécessité de les prévenir sont plus récentes. Leur reconnaissance et leur traitement font d ailleurs partie des trois priorités nationalesdusecondprogramme national de lutte contre la douleur. La «jeunesse» de ce domaine rend probablement compte du nombre encore limité d études sur la prévalence de ces douleurs dans la population adulte hospitalisée ounon (praticiens de ville, laboratoires). Ces douleurs sont considérées, par les soignants, comme étant de courte durée, sans implication durable, et donc sans nécessité d une implication médicale dans leur prévention. Pourtant, les conséquences de la douleur induite sont multiples : du simple «mauvais souvenir», comme par exemple les vaccinations dans l enfance qui peuvent être cependant déterminantes dans la relation au système de soin à l âge adulte, à la dégradation de la qualité de vie (physique et psychique) du malade aboutissant à une souffrance globale. Comme pour toute douleur, la douleur iatrogène est ce que le malade (ou usager de soin) dit qu elle est (et, si ce n est pas possible, elle résulte d une hétéro-évaluation valide) et non pas ce qu en pense le soignant. Les données montrent en effet que les soignants, très entraînés àfaire un acte, ont tendance à minimiser son impact douloureux chez le malade. Qui n a jamais entendu : «J ai l habitude, je le fais très bien,ça ne fait pas mal»? Bien sûr, la qualité du geste est fondamentale, mais elle n est pas tout. Par ailleurs, l objectif du soin ou du geste prime souvent sur l acte lui-même, ce qui sert souvent d alibi à la non-prise en charge de la douleur qu il peut engendrer. Ainsi, qui n a jamais entendu «encore un peu de courage, c est bientôt

2 127 fini, après, la plaie sera belle...» ; ou «il a fallu l envoyer au scanner rapidement, on n a pas eu le temps de lui donner l antalgique». Ces gestes, paroles, soins ne seraient finalement qu un passage obligé, peut-être négligeable pour le soignant au regard de l objectif (résultat du bilan, du scanner...). Il faut bien souffrir pour guérir! Les douleurs liées aux soins sont de deux types : les douleurs aiguës ou subaiguës immédiates, provoquées par des : soins paramédicaux (prises de sang, pansements, soins cutanés [escarres, ulcères...], mobilisation, kinésithérapie, pose ou retrait de sondes, redons...) ; gestes médicaux à visée diagnostique ou thérapeutique(gazdusang,ponctionsdecavité, d organe, biopsies, actes radiologiques, cathétérisme...) ; traitements (chirurgie, médicaments) ; situations comme les attentes prolongées sur brancard, transports (ambulance...), etc. ; les douleurs chroniques à distance de certains traitements comme : la chirurgie ; certains médicaments ; la radiothérapie. Le début des publications sur la douleur des soins date des années 1990 [4,17,32]. Les auteurs notent que certains gestes invasifs engendrent des douleurs, notamment chez les enfants (littérature pionnière en la matière), mais aussi chez les adultes [49,78]. Depuis une dizaine d années, le nombre de travaux dans ce domaine augmente régulièrement. Ils sont souvent réalisés par ou en collaboration étroite avec le personnel infirmier. Ces travaux révèlent la grande fréquence de ces douleurs, d intensité intense à très intense, ce qui contraste avec la quasi-absence de tentative de prévention. Dans cet article, nous allons, à travers les données de la littérature, tenter de dresser l état des lieux de la prévalence des douleurs induites par les soins, au sens large (qu il s agisse d actes à visée diagnostiqueou thérapeutique). Nous examinerons les retentissements éventuels de ces douleurs ainsi que l existence de facteurs prédictifs qui permettraient peut-être d améliorer leur prévention. Données épidémiologiques Nous passerons rapidement ici sur les douleurs induites, à distance, par certains traitements (chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie) qui sont traitées par ailleurs dans ce numéro. Le plus souvent, ces douleurs induites sont sous-évaluées, mal comprises par les malades et peu prises en charge par les médecins. Ce sont des douleurs chroniques de mécanisme neuropathique, véritables séquelles des traitements. Les données existantes révèlent que, globalement, les interventions chirurgicales, quelle que soit leur localisation (ORL, thoracique, cardiaque, sein, hernies inguinales, membres...), sont susceptibles de générer des douleurs neuropathiques séquellaires dans un pourcentage qui varie de 30 à 80 % selon la méthodologie des enquêtes. Les pourcentages les plus faibles sont souvent liés àdes études ayant une méthodologie peu rigoureuse, généralement rétrospectives sur analysededossiersoutrèsàdistance de l acte incriminable (plusieurs années). De plus, l évaluation de l intensité de la douleur et de son retentissement sur la qualité de vie est rarement faite dans ces études. Si certaines chimiothérapies anticancéreuses sont connues pour induire des neuropathies à distance, leur incidence est mal quantifiée et aucune donnée n est disponible concernant les caractéristiques des douleurs (intensité, qualitéde vie). De même, peu de données rigoureuses sont disponibles concernant la survenue de douleurs après radiothérapie. Fréquence générale des douleurs induites En dépit d une augmentation du nombre des travaux ces toutes dernières années, les études épidémiologiques concernantlesdouleursinduitesprisesdansleurglobalité, sur une population générale hospitalisée, restent rares. Salomon et al. [60] mentionnent l incidence de la douleur induite dans les caractéristiques générales des douleurs des patients hospitalisés «un jour donné». La douleur induite n est pas retrouvée dans les publications du même type dans d autres pays européens [71,80,82]. Néanmoins, quelques enquêtes générales (non publiées) menées par les comités de lutte contre la douleur (CLUD), ayant pour objectif de faire un état des lieux sur la douleur et ses caractéristiquesdansunhôpital français donné, fournissent certains renseignements (il en est peut-êtredemême dans les autres pays). Ainsi, dans trois hôpitaux parisiens (Lariboisière, La Pitié-Salpêtrière, Saint-Louis), des enquêtes réalisées avec le même questionnaire [60] indiquent que 30 à 65 % des malades hospitalisés ont souffert d une douleur liée à un geste dans les dernières 24 heures précédant l enquête. À partir d autres questionnaires, dans d autres hôpitaux, globalement des chiffres voisins sont retrouvés, que ce soit chez l adulte (hôpitaux Pellegrin à Bordeaux, Paul-Brousse à Villejuif, 43 et 56 %, respectivement) ou chez l enfant (par exemple 59 % à l hôpital Louis-Mourier à Colombes). Chez l enfant, les publications sont plus nombreuses, et la fréquence ainsi que la nature de la douleur induite par les soins ont été, depuis longtemps, mises en évidence [4,12,30,40,75] quels que soient l âge et la situation clinique. Les études les plus nombreuses concernent la néonatologie [6,69] où les actes invasifs sont extrêmement fréquents (98 à 93 % des enfants). En cancérologie, si la douleur résultant de la tumeur domine au moment du diagnostic, dès que les traitements commencent, ce sont

3 128 les douleurs induites qui sont les plus importantes [38]. Elles sont de deux types : les douleurs provoquées par les traitements (mucites, douleurs neuropathiques...) et celles induitesparlesgestes. Nous n avons pas retrouvé de données concernant les douleurs induites dans d autres populations connues pour être fragiles vis-à-visdelapriseenchargedeladouleur (personnes âgées ou souffrant de troubles psychiatriques ou présentant des handicaps). Épidémiologiedesdouleursinduites:quelsgestes? Quelles situations? À notre connaissance, hormis celle de Coutaux et al. [11], aucune étude n a recherché la prévalence et l intensité perçues des douleurs liées aux soins chez des patients adultes hospitalisés dans tous les types de services (à l exclusion des services d urgence et de réanimation). Les objectifs de cette étude, réalisée dans deux hôpitaux de l assistance publique de Paris, étaient : de caractériser les gestes les plus fréquemment douloureux et, parmi eux, les plus douloureux ; d en préciser la prévalence et de rechercher les conditions de l hospitalisation associée àces gestes. Les auteurs ont mené une enquête transversale sur un échantillon aléatoire, un tiers des patients hospitalisés ayant été tiré au sort pour remplir un hétéroquestionnaire. Ce questionnaire portait sur toute situation liée à l hospitalisation ayant pu entraîner une douleur dans les 15 jours précédant l enquête. Si le patient rapportait l existence d une telle situation, celle-ci était alors précisée : lieu, personnel impliqué, intensité de la douleur ressentie si situation unique, moyenne et maximum de l intensité douloureuse si le geste était pratiqué plusieurs fois. Six cent quatre-vingt-quatre patients ont été interrogés (2052patientséligibles), d un âge moyen de 58 ans, avec une durée moyenne de séjour de six jours. La pathologie ayant motivé leur hospitalisation était douloureuse chez 59 % d entre eux, avec une douleur évaluée comme intense à extrêmement intense dans 60 % des cas. Six cent soixante et onze situations ont été rapportées chez 378 patients (1,8 geste/patient). Ces situations se déroulent, pour une grande majorité d entre elles, dans le service d hospitalisation du patient (69 %) et impliquent le personnel paramédical (52 %) et les médecins (30 %). Tous gestes confondus, l intensité douloureuse est rapportée commeétant intense à extrêmement intense dans 57 % des cas. De plus, l intensité maximale de la douleur augmente si le geste a été réalisé plusieurs fois (62 versus 53 %, p = 0,02). Les gestes les plus fréquemment douloureux (douleurs intenses à extrêmement intenses) sont les ponctions vasculaires (prise de sang, pose de cathéter, gaz du sang...) et les mobilisations (toilettes, transferts...). En tête des douleurs les plus intenses arrivent les mises en place (ou mobilisations) de redons, drains, sondes, et les mobilisations des malades. Ces résultats ne nécessitent pas de commentaires. Cela étant, l importance des douleurs induites par les mobilisations des patients était peut-être moins attendue. D autres situations comme «les attentes» pouvaient également être notées. Récemment, une étude de Nebbak et al. [42] indique que les douleurs de mobilisation affectent 50 % des malades hospitalisés dans un centre de lutte contre le cancer en dépit d un traitement antalgique de «fond» chez 80 % d entre eux. Les personnes véhiculées en brancard ont été proportionnellement les plus douloureuses mais, en dehors de l attente, pour ce groupe, les auteurs n ont pas retrouvé de lien entre les facteurs de risque et le moyen de déplacement. Les manutentions (installation sur une table, sur le moyen de transport [et l inverse]) ainsi que les passages de dénivellations (barre de palier, d ascenseur...) représentent les instants les plus intensément douloureux. L administration d un antalgique avant le départ s est effectuée chez 38 % des patients douloureux et 15 % des patients non douloureux. En réanimation, les douleurs induites par les différents gestesinvasifssoitsontévaluées par des hétéro-évaluations [17,46,49,50,52,53,67], soit font appel aux souvenirs des malades [57,78]. La fréquence et l intensité des douleurs induites varient selon les études possiblement en fonction de la méthodologie employée, de la pathologie des malades hospitalisés et de leurs caractéristiques. Cela étant, quelle que soit la méthodologie, les aspirations endotrachéales, les retraits de drains (drain thoracique, ou autres...) et les mobilisations sont les gestes rapportés (ou observés) comme étant les plus douloureux [3,50,52,53,55]. Aux urgences, un certain nombre d études évaluent la douleur et sa prise en charge ; malheureusement, peu d entre elles répertorient spécifiquement les douleurs induites par les soins, ce qui n est pas sans apporter, en soi, une information. Néanmoins, dans certains cas, les douleurs résultant des actes pratiqués au décours du passage aux urgences sont mentionnées spécifiquement. Leur fréquence est très variable selon les études, de faible (5 et 18 %) [10,39] à relativement élevée (47 à 60 %) [32,33,76]. Le prélèvement artériel est le geste le plus intensément douloureux selon l étude de Karwowski- Soulié et al. [33]. Il est difficile de comparer ces études, mais deux constats sont constants dans l ensemble de ces travaux, et ce, quelles que soient la population (adultes, enfants) et la situation clinique : les douleurs induites par les soins sont sous-évaluées et sous-traitées. L évaluation de ces douleurs, premier pas dans leur reconnaissance, doit sans doute être examinée sil onveut améliorer leur prise en charge. En réanimation chez des malades sédatés, ventilés ou en néonatalogie par exemple, l évaluation peut apparaître complexe et constituer

4 129 effectivement une difficulté supplémentaire à la prise en charge de ces douleurs. Par exemple, elle est effectuée dans 42 % des cas les premiers jours de réanimation, puis cette fréquence décroît les jours suivants [46]. Aux urgences, lorsqu il y a une évaluation, la probabilité pour qu elle soit refaite est tout à fait minime [77]. Cependant, un certain nombre de travaux montrent l amélioration de la qualité de la prise en charge de la douleur et des douleurs induites, notamment en réanimation, lorsque les soignants les évaluent systématiquement [8,44,51,54]. En effet, dès qu il y a un protocole impliquant une évaluation systématique, une diminution de l incidence de la douleur est observée [8,44,52]. Soulignons qu il existe des échelles d hétéroévaluation comportementale [8,44,54]. Leur diffusion ainsi qu une incitation à leur utilisation s imposent [44,45,65], car les «résistances» à réaliser des évaluations systématiques de la douleur induite restent importantes. En effet, même dans la grande majorité des situations cliniques où une (simple) auto-évaluation de la douleur pourrait être effectuée, elle n est presque jamais faite systématiquement, alors qu un certain confort pour les soignants en résulte [8]. En outre, il ne peut pas y avoir de prescription anticipée spécifique, adaptée, s il n y a pas d évaluation avant et après traitement. Tautologie? La présence de douleurs induites, en dépit de traitements antalgiques permanents, voire associée àdes médicaments sédatifs, comme en réanimation [44] ou lors des mobilisations [42], confirme, s il en est besoin, cette assertion. En effet, l étude de Payen et al. [46] montre une augmentation du nombre de malades douloureux après les soins (aspiration endotrachéale et mobilisation) en dépit de la perfusion continue d opioïdes (et de médicaments sédatifs) suggérant que cette dernière ne suffit pas au soulagement d une stimulation nociceptive surajoutée (douleur induite). Bien sûr, étant sous-évaluées, les douleurs induites par les soins sont (comme nous le signalions plus haut) soustraitées : moins de 25 % d entre elles en réanimation [46], voire 10 % dans certains travaux [58]. Vingt pour cent des patients reçoivent un traitement par opioïdes au cours des gestes répertoriés (retrait de redon, mobilisation, aspiration bronchique...) par Puntillo et al. [54], et 63 % d entre eux ne reçoivent aucune analgésie ni sédation. En néonatalogie, durant les sept premiers jours, aucun analgésique n a été donné chez 70 à 87 % des nouveaunés, tandis que des opioïdes ont été administrés en perfusion continue chez 15 à 25 % d entre eux [69]. Malheureusement, la prise en charge de ces douleurs progresse peu : 79 % des douleurs induites ne reçoivent pas de traitement spécifique en néonatalogie [6]. De plus, quand les traitements sont donnés, leur efficacité est rarement évaluée. Il n est pas possible, au vu de la littérature, de savoir quels sont les critères qui permettent aux malades de recevoir ou non un antalgique ; il ne semble pas y avoir de corrélation entre le fait de recevoir un antalgique et l intensité douloureuse [14,49]. De même, en néonatalogie, il n y a pas de corrélation entre le nombre degestessubisparlesenfantslesplusgravementmalades et l utilisation d antalgique [69]. Pourquoi prévenir la douleur induite? Cette question peut paraître inconcevable, mais devant le constat (ci-dessus) de la rareté de la prise en charge de la douleur induite par les soins, il paraît finalementlégitime de se poser cette question. Bien sûr, nous considérons que l aspect éthique suffit à lui seul, mais peut-on ajouter d autres raisons? Autrement dit, en dehors du «mauvais moment à passer», traiter cette douleur est-elle utile au malade? Est-ce que la douleur induite par les soins laisse des traces dans les corps, dans les «psychismes» des personnes qui les subissent? La douleur induite modifie-t-elle la perception de douleurs ultérieures? Favorise-t-elle la chronicisation de la douleur? Et enfin, pour les soignants, quelles traces? Si,sansdoute,nouspouvonsrépondre en fonction de nos convictions à certaines questions, au vu de la littérature, beaucoup restent sans réponse. Au moment où les soins sont exécutés, que se passe-t- il? En fonction de l intensité de la douleur et de certains facteurs (stress, anxiété notamment), des modifications de paramètres physiologiques (non spécifiques comme les fréquences cardiaque et respiratoire, la tension artérielle, la sécrétion de cortisol pour les plus fréquemment étudiés) [18] sont rapportées et peuvent être délétères sur la consommation d oxygène, la coagulation, l immunité [15,36] surtout chez certains patients «fragiles». D un autre côté, selon certains auteurs [19], les antalgiques peuvent retentir sur la durée deséjour en réanimation et avoir un certain nombre d effets indésirables chez les patients. En revanche, il est clairement montré [8] que, si la douleur et la sédation sont correctement évaluées en réanimation, les traitements peuvent être ajustés [8,44]et, par conséquent, non seulement ils ne retentissent plus sur l état du patient, mais au contraire, ils diminuent la durée de la ventilation assistée etduséjour en réanimation [8]. Il y aurait même une diminution de la susceptibilité des malades à développer des infections nosocomiales [8]. Nous n avons pas retrouvé de travaux concernant l impact d une diminution de la douleur induite sur le soignant exerçant le geste. Il est envisageable que le climat général soit plus confortable pour tous et puisse permettre de pratiquer le geste en de meilleures conditions. L attente d efficacité du soignant concernant une mesure préventive est corrélée avec une plus grande satisfaction du patient concernant cette même mesure [22]. Traces à distance? La mémoire des gens en témoigne : les douleurs associées aux drains thoraciques font partie des plus mauvais

5 130 souvenirs chez 42 % des patients ayant eu une chirurgie cardiaque [43]. Les prélèvements artériels et l aspiration endotrachéale sont rapportés comme faisant partie des souvenirs les plus horribles chez les patients en réanimation [78]. Ce sont des études relativement anciennes et l onpourraitpenserqueceneseraitpluslecasactuellement. Cela étant, si l on se réfère aux étudesplusrécentes [6,11,50,53] ces gestes sont toujours répertoriés comme étant les plus intenses. Les gestes répétés constituentles événements les plus marquants pour les patients ayant séjourné en soins intensifs [72]. Le souvenir d un geste est étroitement corrélé au pic d intensité douloureuse au moment du geste [72]. Il y a cependant peu de travaux concernant les effets à long terme de la douleur, en particulier de la douleur induite par les soins. La grande majorité des travaux a été faitechezlesenfantsnouveau-nés (prématurés ounon)ayantséjourné en réanimation les premiers temps de leur vie [85]. Quelles que soient les études, lorsque les enfants, après leurpassageenréanimation (où ilsonteudesdouleursinduites),sontsoumisàun geste douloureux (ponction veineuse, vaccin...), des modifications de leurs réactions comportementales face à la douleur induite ainsi que des paramètres physiologiques (fréquence cardiaque notamment) sont observés par rapport à un groupe témoin. Dans ces situations extrêmes, où probablement de nombreux facteurs entrent en ligne de compte, il est sans doute difficile de tout rapporter à la douleur. Mais de la même façon, si l on compare deux groupes d enfants nés àterme, l un de mère diabétique, nécessitant durant 24 heures une surveillance de la glycémie par prélèvements sanguins itératifs, et l autre sans problème de santé, les nouveau-nés de mère diabétique manifesteront une réaction comportementale beaucoup plus importante que les autres lors d un prélèvement veineux pour un bilan standard, 48 heures après la naissance [74]. Chez les enfants nés avant terme, les modifications des réactions comportementales lors de la réexposition à une douleur induite sont soit diminuées [1,26,30,84], soit augmentées [48,73], comme dans l étude précédente. Les raisons peuvent être multiples ; une atonie psychomotrice [23] pourrait être en cause lorsque la réponse est diminuée ; l âge, le type de douleur, les contextes associés sontautantdefacteurspouvantentrer en ligne de compte. De fait, les études sont difficilement comparables étant donné la multiplicité des facteurs qui varient d une étude à l autre : l âge (prématurés, nouveaunés, nourrissons), le type de gestes «sensibilisant» (soins douloureux répétés, chirurgie sous anesthésie, petite chirurgie sans anesthésie, vaccins...), les circonstances dans lesquelles ce(s) geste(s) est (sont) fait(s) (d extrêmement graves à banals [unité de soins intensifs, interventions chirurgicales importantes ou très brèves, soins ambulatoires...]). De plus, les modalités d évaluation diffèrent d une étude à l autre. On peut noter qu également, chez l animal, les réponses comportementales à des stimulations nociceptives ne sont pas non plus univoques [37]. Quelle est la durée de ces modifications, s inscriventelles au long cours durant toute la vie des sujets, il est pour l instant impossible de répondre à ces questions. Ce d autant que, comme nous le signalions, la douleur n est pas toujours le seul traumatisme perçu. La part des différents facteurs est difficile à recenser. Néanmoins, l architecture neuronale pourrait être altérée lors de stimulations nociceptives répétées au cours du développement cérébral [2]. Dans certaines études, les modifications du comportement vis-à-vis des douleurs induites diminuent avec le temps [48], voire disparaissent [48] ; dans d autres, elles pourraient être responsables de somatisation vers quatre-cinq ans [27] et, de plus, de comportements douloureux vers l adolescence [59]. Nous n avons pas trouvé d étude chez l adulte, mais il est probable, en considérant les données faisant appel aux souvenirs, que la douleur induite puisse conduire le patient à une plus grande anxiété au cours de gestes similaires pouvant aller jusqu au refus de les subir à nouveau, voire à uneplusgrandevulnérabilité à la douleur induite en général. Face à ce constat quelle(s) attitude(s)? Surunplanéthique et au vu de la littérature, il y a urgence à reconnaître la fragilité de certaines populations (enfants, personnes polyhandicapées...), certaines situations (réanimation, maladie impliquant des gestes itératifs...) vis-à-vis des douleurs induites, afin de mettre en place une prévention systématique, par des stratégies antalgiques anticipées, spécifiques et évaluées. Il est également impératif de proposer des mesures antalgiques systématiques avant tout geste (ou technique) à haute fréquence d intensité sévère chez une majorité de gens (redons, mobilisations...). Cela étant, il est d autres situations où l anticipation médicamenteuse peut être discutée etlechoixlaissé,en connaissance de cause, aux malades. C est dans ce dernier contexte que l analyse des facteurs prédictifs de l intensité d une douleur induite a son sens. Douleur induite et facteurs prédictifs de l intensité L existence de facteurs prédictifs de l intensité de la douleur liée àun soin est importante à considérer. En effet, on peut séparer les soins responsables de douleur en deux grandes catégories [11]. Des gestes pratiqués enroutineet en grand nombre, comme les prises de sang, et responsables de douleurs intenses chez un petit nombre de patients, et des gestes moins fréquents ou plus «techniques», responsables de douleurs intenses pour la majorité des patients. Dans le premier groupe, en dehors d une population fragile et/ou une situation à risque (réanimation, enfants, personnes dont la maladie va nécessiter des prélèvements

6 131 de façon répétée, voir ci-dessus), il paraît illusoire de pouvoir mettre en place une prévention médicamenteuse systématique de la douleur. L identification et la reconnaissance chez un patient (ou une population ciblée de patients) d un ou de plusieurs facteurs prédictifs d une douleur intense pourront conduire le soignant à proposer des mesures spécifiques de prévention de la douleur. À l inverse, au cours de gestes responsables de douleurs intenses, ces mesures devront être systématiques ou régulièrement discutées et proposées au patient. Plusieurs facteurs prédictifs ont pu être identifiés. Certains apparaissent constants et indépendants de la nature du geste, d autres sont propres à certains gestes. Un certain nombre d études ont examiné, de façon prospective, l intensité de la douleur induite par un geste au regard de différents facteurs de modulation de cette intensité. Deux types de données sont disponibles concernant l intensité des douleurs au cours de certaines procédures. Des données descriptives au cours de larges enquêtes qui permettent de sensibiliser les soignants à un problème rencontré dans leur pratique quotidienne. Des données obtenues au cours d études contrôlées réalisées pour valider une mesure visant à diminuer ou à prévenir les douleurs au cours de certaines procédures et reflétant probablement une pratique par des personnels déjà sensibilisés àla question de la douleur induite. Plusieurs spécialités sesontintéressées à l évaluation de protocoles de prise en charge de la douleur liée àcertaines pratiques professionnelles, notamment en urologie, en gynécologie ou en radiologie interventionnelle. Ces protocoles font appel aussi bien à des mesures médicamenteuses (anesthésie locale, ou prémédication par voie générale) et non médicamenteuse (information, modification de l attention, hypnose). Le Tableau 1 présente une partie des travaux les plus récents. Intensité des douleurs liées aux soins Les travaux rapportés ici sortent du cadre de la cancérologie et de la pédiatrie. Ils concernent des situations cliniques variées (geste interventionnel en radiologie, soins de plaies ou de pansement de brûlés, ponction artérielle ou veineuse, biopsie ostéomédullaire, extubation, retrait de drain...) dans des populations différentes : patients hospitalisés en unité de soins intensifs ou non, ou en ambulatoire. L intensité de la douleur est rapportée en valeur moyenne ( écart-type) évaluée à l aide d une échelle visuelle analogique (EVA) ou d une échelle numérique (EN). Ces chiffres sont à mettre en parallèle avec les travaux de Serlin et al. [64] qui permettent de faire correspondre ces valeurs à une douleur faible (entre 10 et 30 mm), moyenne (entre 31 et 54 mm) ou sévère (supérieur ou égal à 55 mm). L EVA moyenne dans ces différentes études se trouve autour de 40 mm (avec des écarts-types pouvant aller jusqu à 30 mm et au-delà), ce qui pourrait conforter le soignant dans l idée que ces douleurs restent «acceptables». Il paraît doncintéressant de regarder le pourcentage de patients ayant rapporté une douleur sévère (supérieure à 50 mm sur EVA) tel qu il a été donné dans certaines études. Ainsi, dans le travail rapporté par Arroyo-Novoa et al. [3], 64 % des patients ont une douleur sévère au moment des aspirations endotrachéales pour une EN moyenne de 3,94 3,3, ce qui justifie largement une réflexion sur les mesures à mettre en œuvre pour prévenir cette douleur. Principaux facteurs de risque observés Facteurs prédictifs constitutifs Douleur et âge Dans certaines études, l âge adulte jeune (inférieur ou égal à 60 ans) apparaît comme un facteur pouvant augmenter le ressenti de la douleur liée au soin [3,47,63,81] ; dans d autres, il ne semble pas influencer le résultat [20,24]. Dans les études expérimentales chez l animal, les effets de l âge sur la réponse aux stimuli nociceptifs apparaissent controversés [21].Cesrésultats traduisent soit une plus grande sensibilité des sujets jeunes à la douleur, soit posent la question des limites d une évaluation de la douleur par une échelle unidimensionnelle (EVA), qui ne permet pas d appréhender les facteurs motivationnels ou de résignation, notamment chez les sujets plus âgés, plus réticents à parler de leur douleur. Douleur et sexe Pour la plupart des gestes évalués, la douleur était identique pour les hommes et les femmes [3,20,24,81]. Ces résultats contrastent avec les données expérimentales dans lesquelles le seuil de perception de la douleur est plus bas chez la femme et pourrait donc exposer à une perception accrue des douleurs au cours des soins [34]. Cependant, certains gestes comme les ponctions, les infiltrations articulaires [47] ou les biopsies de nodule thyroïdien [29] sont plus douloureux chez la femme. À l inverse, la réalisation de cystoscopie est plus douloureuse chez l homme [68]. Ces données nécessitent d être confirmées sur un plus grand nombre de patients pour chacun des gestes réalisés. Douleur et race Cette question est depuis longtemps posée auxétats-unis où est souvent abordé le problème de la différence raciale en médecine et plus généralement dans la société. Ilsemble qu il existe une différence pour certaines douleurs en fonction de la «race» du patient. Scotts et al. [63] rapportent qu au moment du pansement, la douleur est plus intense chez les patients africains américains que chez les patients caucasiens. Nous n avons pas retrouvé d étude similaire dans la population européenne.

7 132 Tableau 1. Quelques études portant sur l évaluation et la prévention des douleurs liées aux soins Références Geste Type d étude Nombre de participants (n =) Sexe Mesure de prévention Intensité douloureuse Facteurs prédictifs [20] Extubation Prospective, observationnelle n =203,hommes 58 %unité de soins intensifs NA EVA avant, pendant et 1 heure après legeste Douleur modérée : (les trois mesures EVA supérieures ou égales à 30 mm) : 74 % Douleur sévère : (une des trois mesures au moins supérieure à 50 mm) : 45 % Douleur plus intense : score de SAPS II supérieur à 36 (p =0,03) durée de ventilationsupérieure à six jours (p = 0,002) Douleur moins intense : si intubation pratiquée en salle d opération Indépendante de : âge, sexe, site de l intubation [50] Ablation de drain thoracique après chirurgie cardiaque Prospective, randomisée double insu n = 74, quatre groupes Mesure de : l intensité douloureuse (EN), la détresse liée à la douleur (EN) A:4mgIVDdemorphine (30 min avant le geste) plus information sur le geste B:30 mg de kétorolac IVD (60 min avant le geste) plus information sur le geste C : A plus information sur la sensation liée au geste D:Bplusinformationsurla sensation liée au geste Pas de différence significative entre les quatre groupes EN moyenne : Douleur avant geste : 2,85 2,90 Douleur après geste:3,26 3,00 Douleur 20 min après geste: 1,20 2,41 Détresse : 2,98 3,18 Possibilité d obtenir une diminution de la douleur liée au geste malgré le caractère très bref de cette douleur Nécessité de respecter le pic d analgésie pour chacun des médicaments [13] Épreuve urodynamique Prospective observationnelle n = 100 patientes consécutives NA Douleur anticipée EVA moyenne = 4,35 cm Douleur rapportée EVA moyenne = 2,32 cm (p <0,5) Antécédents de chirurgie de l incontinence EVA moyenne : 3,1 cm (p = 0,027) Indépendant de : hystérectomie, ménopause, THS, traitement en cours par analgésique ou psychotrope [81] Biopsie ostéomédullaire Deux parties : prospective observationnelle interventionnelle n = 132 patients, en externe, hommes : 60,6 % Anesthésie locale Évaluation du tramadol 50 mg per os, au moins une heure avant le geste Douleur anticipée : EVA moyenne : 36,7 2,5 mm Douleur rapportée : EVA moyenne : 27,2 2,1 mm Douleur modérée (EVA supérieure à 30 et inférieure à 54 mm): 19,7 % Douleur sévère (EVA supérieure à 55 mm) : 9,1 % Durée de la biopsie supérieure ou égale à 10 min (p =0,05) Âge inférieur ou égal à 60 ans (p =0,004) Faible expertise du praticien:(p =0,04) Indépendant de : sexe, IMC, antécédents de BOM, information reçue, indications, statut occupationnel, site de la BOM [41] Radiologie interventionnelle : viscérale, vasculaire ou osseuse Gestes à visée diagnostique ou thérapeutique Prospective n = 204,tous les patients en six semaines Anesthésie locale seule (3 à 15 ml de xylocaïne 1 %) n =44 Anesthésie par voie générale : sédation consciente (n = 160) Douleur anticipée : EVA moyenne : 3,19 cm patients expérimentés, 4,78 cm patients naïfs Douleur rapportée : EVA moyenne : 2,2 cm patients expérimentés, 2,46 cm patients naïfs Geste sous anesthésie locale seule : EVA moyenne 4,3 cm (biopsie osseuse ou du sein) Patients naïfs sont plus anxieux et anticipent une douleur plus importante que les patients «expérimentés» (Suite page suivante)

8 133 Tableau 1(suite). Quelques études portant sur l évaluation et la prévention des douleurs liées aux soins Références Geste Type d étude Nombre de participants (n =) Sexe Mesure de prévention Intensité douloureuse Facteurs prédictifs [2] Radiologie interventionnelle, rénale et vasculaire Prospective n = 236,mesure de l anxiété trait et état avant le geste (STAI) Trois groupes : Traitement habituel Attention empathique Relaxation par autohypnose +ACPincluant fentanyl et midazolam Hypnoseetattentionempathiqueplus efficace pour réduire la douleur que le traitement habituel Mesure de l anxiété trait et état avant le geste prédit si elle est élevée : un geste plus long (77 versus 63 min), une consommation supérieure de médicament et un bénéfice plus grand des techniques non pharmacologiques [24] Gaz du sang et ponction veineuse [63] Pansement de plaie, chirurgicale ou non, à l exclusion des brûlures, présence d agrafes ou de drains Prospective, deux parties n =270 n = 210 : douleur GDS avec ou sans anesthésie ou sous placebo n = 60 : douleur GDS versus ponction veineuse Prospective, observationnelle n = 412 EN douleur Avant, pendant et dix minutes après le geste plus QDSA modifié EN détresse liée au geste, comportement observé (résultats non rapportés ici) Anesthésie : 0,2 ml de mépivacaïne en sous-cutanée Médicament seul (une heure avant le geste) : n =85 morphinique n =75, posologie moyenne en équivalent morphinique : 6,3 mg AINS injection de lidocaïne ou Emla Intervention non pharmacologique seule n = 279 (information, distraction, voix hypnotique, respiration profonde) Combinaison des deux : n =85 Aucune : n =35 EVA moyenne (0 10) : GDS : 2,80 1,94 cm GDS + anesthésie : 1,50 1,54 cm GDS + placebo : 3,06 2,15 cm ponction veineuse 2,03 1,05 cm Quatre procédures : changement de pansement n = 293 méchage n =205 irrigation n =107 débridement n =15 EN moyenne : Avant le geste : 3,0 2,85 Pendant le geste : 4,4 3,20 Après le geste : 2,7 2,74 Pas de différence en fonction de l âge, du sexe ou des antécédents de ponction artérielle ou veineuse Existence d une corrélation faiblement positive (r = 0,29) entre l intensité de la douleur et le nombre de tentatives effectuées Intensité douloureuse : pas de différence en fonction du sexe ni de l origine ethnique sauf pour la douleur au moment du geste plus intense chez les non-caucasiens Douleur pré- et postgeste plus intense chez les patients plus jeunes. Pas de différence en fonction de la durée dugeste. Douleur plus intense pour les plaies non chirurgicales Douleur plus intense si plusieurs procédures réalisées dans le même temps Douleur pré- et per-geste plus intensechezlespatientsrecevant de la morphine en préventif Douleur postgeste moins intense chez les patients recevant de la lidocaïne [29] Biopsie nodule thyroïdien échoguidée Prospective, en double insu versus placebo n =99 patients consécutifs en externe, quatre biopsies par nodule Emla 2,5 g ou placebo, 60 min avant le geste EVA sous placebo : 40,0 30,5 mm, sous Emla :25,0 22,3 mm (p = 0,006) Douleurplusintensechezlesfemmes : EVA : 35,7 27,6 mm que chez les hommes (n =14)EVA: 12,8 17,9 mm (p =0,003) [31] Cathétérisme radial pour coronarographie Prospective n = 538 patients consécutifs Emla (deux heures avant) versus injection sous-cutanée de 0,5 à 0,7 ml de lidocaïne (5 min avant) EN moyenne Emla : 2 (1 3) Lidocaïne 7 (6 8)p = 0,0001 Moins d échec dans le groupe Emla Nécessité de respecter deux heures après l application de l Emla

9 134 [79] Drain thoracique après thoracotomie ou sternotomie Prospective, en double insu, n =100patientsdevant bénéficier de chirurgie cardiaque ou pulmonaire Emla 5 g ou placebo 180 min avant l ablation du drain versus morphine 0,1 mg/kg IVD ou placebo 30 min avant l ablation du drain EVA comportement douloureux (cm), évalué par observateur indépendant sur enregistrement vidéo : Emla :avant:0,9 2,0 ; pendant : 4,4 1,9 ; après 1,2 2 Morphine : avant 0,4 1,0 ; pendant : 6,0 1,9 ; après 1,4 2 Différence intergroupe significative pendant le geste : p <0,01 [3] Aspiration trachéale Prospective, multicentrique, internationale observationnelle, n = patients ont reçu des mesures préventives une heure avant la procédure (morphinique, sédatifs ou AINS) dont sept en prévention de la douleur liée au geste(équivalent morphine : 9,1 7,8 mg) EN avant : 2,14 2,8 EN procédure : 3,96 3,3 EN après procédure : 1,98 2,7 64 % des patients plus EN procédure supérieure ou égale à 5 Douleur plus intense si : patients opérés, patients plus jeunes, patients non caucasiens Pas de différence en fonction du sexe Patient recevant de la morphine plus douloureux aux trois évaluations [5] Soins aux brûlés Prospective, observationnelle, n =23 (91,3 % d hommes) Deux heures avant procédure : oxycodone plus acétaminophène (47,8 %) Pendant procédure : morphine IVD (87 %), midazolam IVD (52,2 %) Douleur (McGill, EVA) et anxiété (EVA) au repos et pendant le pansement EVA douleur «acceptable» : 5,92 2,01 cm EVA douleur repos : 3,19 2,93 cm EVA douleur procédure : 5,43 3,3 cm EVA anxiété repos : 3,46 3,56 cm EVA anxiété procédure : 4,1 3,34 cm Anxiété plus élevée corrélée à une douleur plus intense (r =0,50) Augmentation de la surface brûlée associée à une augmentation de l anxiété au moment de la procédure (r =0,35). Présence de la famille au moment des soins : diminution de l anxiété et de la consommation de midazolam (r = 0,38) Répétition des soins associée à une plus grande consommation de morphine et de midazolam (r = 0,597 et 0,548 respectivement) [70] Ponction lombaire aux urgences Prospective, randomisée, n =90,échantillon sélectionné (présence des infirmières formées à l iontophorèse) Lidocaïne adrénalinée par iontophorèse (Expérimentale (E), n = 42) ou par voie sous-cutanée (Témoin (T) n = 48) Durée moyenne pour obtention anesthésie cutanée pluslonguedanse: min/t : 2 1,7 min EN avant : E : 4,9 2,8 ; C : 5,3 3,1 EN pendant l anesthésie : E:0,9 1,6 ; C : 4,1 2,6 EN pendant la PL : C : 3,7 2,7 ; C:3,4 2,9 EN à 24 heures : E : 1,1 1,5 ; C:1,6 2,1 Injection supplémentaire de lidocaïne E : 44 % ; C : 25 % et la procédure devient alors plus longue dans C : 28,7 13 min/e : min [47] Infiltration et ponction en rhumatologie de ville Prospective, transversale, multicentrique, observationnelle n = 8 446, infiltrations périphériques Moinsde50%despatientsontreçu un traitement de la douleur induite dont 5,7 % avant et 36 % après le geste EVS douleur : absente : 18,3 % faible : 49,6 % modérée : 26,6 % sévère : 5,3 % % Ponction des petites articulations plus douloureuse Ponction péri-articulaire plus douloureuse qu en intra-articulaire Douleur plus intense chez la femme, le sujet «naïf», les sujets jeunes, et si pathologie douloureuse sous-jacente ACP : analgésie contrôlée parlepatient;bom:biopsieostéomédullaire ; EN : échelle numérique ; EVA : échelleverbaleanalogique;gds:gazdusang;imc:indicedemassecorporelle;na=non applicable ; OAA/S : observer s assessment of alertness and sedation ; SAPS: Simplified Acute Physiology Score ; STAI: state-trait anxiety inventory.

10 135 Douleur et anxiété Au cours de gestes interventionnels en radiologie, les patients les plus anxieux définis par le State-Trait Anxiety Inventory (STAI) ont un temps de procédure plus long et consomment plus d analgésiques. Ils sont également plus sensibles aux approches non pharmacologiques comme la distraction ou l hypnose [62]. Dans l étude de Byers et al. sur les soins aux brûlés [5], il existe une corrélation positive entre l anxiété mesurée par EVA et la douleur (r = 0,50). L EVA anxiété apparaît comme un outil simple et valide pour apprécier l anxiété du patient avant le geste (les extrêmes allant de «pas du tout anxieux» à «extrêmement anxieux»). L anxiété liée au geste pourrait être modifiéeparlevécu antérieur du patient comme cela a été montré en période préopératoire [7]. Elle est plus importante chez les patients naïfs du geste [16,28]. L évaluation par les patients de l intensité anticipée de la douleur liée au soin est toujours supérieure à l intensité éprouvée [41,81]. Chez des femmes devant subir une amniocentèse, l anxiété et la douleur sont plus importantes avant qu après le geste (EVA douleur : 3,7 2,5 versus 2,1 2,0 ; p <0,0001)etsonttoutesdeuxcorrélées avant et après legeste[16]. L évaluation de la douleur anticipée pourrait permettre unemesureindirectedel anxiété du patient concernant le geste et faire discuter la mise en place de procédures préventives adaptées. Douleur et sensibilité à la douleur expérimentale Finalement, la question du seuil de la douleur de chacun comme facteur prédictif de douleur liée ausoinseposait. Chez des patients devant subir une biopsie de prostate échoguidée,soyupeketal.[66]ontmontréque l intensité de la douleur provoquée demanière «expérimentale» par la technique du tourniquet modifié, 24 heures avant la biopsie, était corrélée àl intensité de la douleur au cours de la biopsie (p < 0,0001). Mais ne s agit-t-il pas dans les deux cas de douleur expérimentale? Facteurs individuels acquis Les antécédents du patient peuvent modifier la douleur anticipée etperçue au moment des gestes. Dans l étude d Ellerkmann et al. [13], les patientes ayant déjà bénéficié d une cystoscopie avaient une EVA douleur anticipée plus faible que celle des patientes naïves du geste, mais la douleur éprouvée était la même. Par ailleurs, les patientes recevant un traitement psychotrope avaient une douleur au moment du geste moins importante. Chez des patients ayant bénéficié d une lithotripsie ou d une colonoscopie, l intensité douloureuse «rétrospective», recueillie une heure après le geste, est corrélée avec lepicdedouleurressentieaumomentdugeste(p < 0,005) et avec l intensité douloureuse recueillie pendant les trois dernières minutes du geste (p <0,005) [56]. Après une mammographie, l importance de l anxiété et de la douleur ressenties ont été invoquées par 26 et 12 % des femmes, respectivement, comme facteur de non-compliance aux examens suivants [61]. Aucune mesure préventive de la douleur n est parfaitement efficace, mais elle a certainement de la pertinence si elle permet de réduire le pic d intensité douloureuse. Perrot et al. ont montré que les infiltrations sont plus douloureuses chez les patients souffrant de douleur du fait de leur pathologie [47]. L existence d une «sensibilisation centrale» chez les patients douloureux chroniques a été montrée. Koelbaek et al. [35] rapportent des douleurs plus importantes pour le même stimulus chez les patients ayant subi un «coup du lapin». De même, les colonoscopies sont plus douloureuses chez les patients porteurs d une colopathie fonctionnelle ou une maladie de Crohn que chez les sujets pratiquant cet examen dans le cadre de la préventionducancerducôlon. Chez ces patients, la mise en place de mesures de prévention plus systématiques paraît justifiée. D autres facteurs peuvent influencer la douleur du patientaumomentdugestecommelaplusgrandetaillede la lésion à biopsier (prostate, glande thyroïde). Chez ces patients, les mesures préventives doivent être adaptées [86], comme le volume d anesthésique par exemple. Facteurs indépendants du sujet Nous sommes tenus, dans notre pratique médicale quotidienne, d apporter aux patients des explications claires et compréhensibles sur la nature du geste et des complications possibles. De nombreux travaux ont porté sur la mise au point et l évaluation d une «information de qualité». Lors d un geste ou un soin douloureux, la nature de l information peut porter sur la nature du geste, son déroulement, ses objectifs, le type de sensations que le patient peut ressentir ou l émotion qu il peut susciter. Elle peut être écrite ou orale. Les résultats concernant l impact de cette information sur la douleur ressentie au moment du geste sont contradictoires. Ainsi, des hommes devant subir une épreuve urodynamique ont un score de douleur anticipée qui augmente de manière significative (p =0,02) après avoirreçu l information concernant le geste [25]. Au cours d une infiltration radioguidée, une information écrite remise au patient augmente l anxiété avant le geste (p = 0,05). Cependant, une information (orale ou écrite) est perçue comme facteur de réduction de leur anxiété par 69,9 % des sujets [28]. L information pourrait être différente pour les femmes et pour les hommes devant subir un même geste. Ainsi, les hommes seraient plus aidés par une information sur la sensation attendue au moment du geste alors que les femmes seraient plus sensibles à une information portant sur la composante émotionnelle de la douleur [34].

11 136 L expérience de l opérateur peut être considérée, mais est rarement abordée. Dans une étude portant sur la douleur induite par une biopsie transcutanée du foie échoguidée, il n existait pas de différence significative en fonction de l expérience du radiologue (moins de 15 versus plus de 150 biopsies) [9]. La répétition des gestes ou la réalisation de plusieurs gestes dans le même temps entraîne des douleurs plus intenses [11,24,63]. Enfin, le caractère d urgence du geste à réaliser, comme une ponction lombaire dans le cadre des services d urgence, ne doit pas être un obstacle à la mise en place de protocoles médicamenteux ou non, et doit conduire à réfléchir à des modalités d administration différentes (comme avoir recours à des ionisations de lidocaïne adrénalinée, moins douloureuses et aussi efficaces que l injection sous-cutanée du mélange pour une durée légèrement plus longue) [70]. Finalement, les études récentes sur la douleur induite par les soins permettent de préciser certains facteurs prédictifs qu il convient de redéfinir dans notre pratique quotidienne (type de patient, matériel utilisé, ressources locales...). Il n existe pas de facteur prédictif universel. Il faut se souvenir que la mémoire d un geste est corrélée aupic d intensité douloureuse ressentie au cours du geste et qu une stratégie antalgique inadéquate à soulager une douleur induite une première fois, diminue, notamment chez l enfant, l efficacité d une mesure antalgique satisfaisante lors de la réexposition à la même douleur induite [83]... Avant de conclure, voici quelques notes qui pourraient être des règles d or... : la douleur provoquée doit être diminuée, même au cours d un geste de durée brève (retrait de drain, de redon, aspiration bronchique...) ; l évaluation de la douleur doit être systématique (auto-évaluation ou hétéro-évaluation) avant, pendant et après unsoin; les mesures de prévention de la douleur doivent tenir compte des antécédents du patient (patient naïf ounon pour le geste, pathologie sous-jacente douloureuse, existence de douleur chronique...) et de ses préférences ; la prévention peut associer des mesures pharmacologiques et non pharmacologiques, la présence de tierce personne (ami, famille...) peut être encouragée ; il faut respecter le délai d action des molécules utilisées ; l anxiété (EVA anxiété) liéeaugestedoitêtre prise en compte ; les mesures de prévention doivent être systématiquement réévaluées et modifiées, si nécessaire ; l information précise et adaptée àchaque personne est capitale pour permettre au patient d anticiper et de diminuer l anxiété liée augeste; la technique du «geste» ainsi que le protocole pour la prévention de la douleur doivent être maîtrisés parle soignant. Conclusion La douleur induite par les soins fait encore trop corps avec la pratique des professionnels de santé. Elle reste peu reconnue par les soignants et donc insuffisamment évaluée et traitée. Ce constat est particulièrement inquiétant dans lespopulationslesplusfragiles(néonatalogie, réanimation, cancer...). Seul le développement de protocoles d évaluation systématique et de stratégies thérapeutiques (associant antalgiques et mesures non médicamenteuses) adaptées et réévaluées permettra de diminuer l incidence de ces douleurs. Leur prévention est une nécessité qui témoigne d une évolution de la relation entre les professionnels de santé et les malades. Prévenir les douleurs induites implique un travail de tous et une organisation des services centrée sur le malade. Déclaration de conflit d intérêt :Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d intérêt. Références 1. Anand KJ (1998) Clinical importance of pain and stress in preterm neonates. 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