Quelle place pour les proches à l hôpital au cours des soins?

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1 HINSBERGER Sarah Promotion Mémoire Quelle place pour les proches à l hôpital au cours des soins? Institut de Formation en Soins Infirmiers de Berck-sur-Mer

2 HINSBERGER Sarah Promotion Mémoire Quelle place pour les proches à l hôpital au cours des soins? Institut de Formation en Soins Infirmiers de Berck-sur-Mer

3 Remerciements Je tiens à remercier chaleureusement les nombreuses personnes qui m ont soutenue, aidée et inspirée dans l écriture de ce travail de fin d études, et tout particulièrement la formatrice qui m a guidée tout au long de son élaboration. Un grand merci également à ma famille et mes amis les plus proches pour leur présence à mes côtés au cours de ces trois années d études. Source de la photo en couverture :

4 Introduction Confort et bien-être sont primordiaux pour la personne hospitalisée afin de recouvrir, ou de conserver, la santé physique, psychique et/ou mentale. Cela ayant pour objectif d apporter au patient la meilleure qualité de vie possible dans un lieu médicalisé. Pour que ce dernier puisse s intégrer dans une vie à l hôpital, il faut qu il maintienne un lien social. L Homme, par définition, est un être social. Il a besoin d interagir avec les autres pour pouvoir se construire et donc retrouver la santé. Confort, bien-être et interaction sociale sont donc en liens étroits. L hôpital doit permettre à toute personne de répondre à ces besoins. Le proche de la personne hospitalisée prend ainsi toute sa dimension et notamment lors des soins, qui peuvent être un moment angoissant pour le patient. Il est un élément central pour la personne soignée C est pourquoi, je me suis intéressée ici à la place du proche au cours des soins. Nous verrons tout d abord le constat que j ai pu faire durant mes stages à l hôpital. A la suite de ce constat, je me suis posée différentes questions : - Qu est-ce qu un proche? - Quel impact la présence du proche à l hôpital a-t-elle sur le plan relationnel? - Quelles sont les raisons invoquées par les soignants pour justifier la pratique de faire sortir les proches lors des soins? -Existe-t-il des lois françaises pour définir le rôle et la place des proches à l hôpital? Ainsi, j ai commencé par répondre à ces différentes questions. Cela m a conduite à une problématique et à formuler mes hypothèses. Est venue dans la suite logique une enquête auprès d infirmiers afin de répondre à ma problématique et vérifier mes hypothèses. Voyons donc où se situe la place du proche d un adulte hospitalisé lors des soins.

5 Constat de travail de fin d études En confrontant mes différentes lectures au sujet d «intégrer les familles dans les soins» avec mes expériences de stages, j ai constaté que lorsque le patient est un enfant les soignants intègrent facilement les parents dans le soin. Par exemple, lors d un stage que j ai effectué en chirurgie ambulatoire, l infirmière proposait très souvent aux parents de donner la prémédication à l intervention. Elle justifiait cela par le fait que c est moins angoissant surtout pour un enfant, car cela lui donne un sentiment de sécurité et cela minimise la forte impression provoquée par la blouse blanche. Celle-ci peut générer en effet une appréhension chez l enfant. En même temps cela met en confiance les parents et ils se sentent utiles. De plus, l infirmière impliquait les parents pour évaluer la douleur de leur enfant car ils connaissent ses réactions et cela bien mieux qu elle qui ne le voyait qu un jour. L intégration des parents dans le soin pour leur enfant paraît donc logique. D autant plus que le regard porté par l enfant sur sa première hospitalisation pourra souvent déterminer sa confiance ou non au système de soin. J ai pu appuyer ce constat par différentes lectures qui attestent qu il est «inenvisageable de se passer de la compétence rassurante des parents lors de l hospitalisation de l enfant» (P. Thibault-Wanquet, 2008, p.97). La place des proches dans la relation de soin auprès de l adulte à l hôpital est moins évidente. En effet, au cours de mes stages, j ai constaté que les soignants prennent des positions différentes vis-à-vis des proches et les intègrent différemment dans les soins. Ainsi, en stage dans un service de soins de longue durée et soins de suite et de réadaptation dans un département de blessés crâniens, effectué en fin de deuxième année, j ai observé que certains soins étaient effectués en présence d un proche avec l accord du patient. Les infirmiers commençaient par prendre contact avec les proches du patient hospitalisé et les réunir. Ils se renseignaient sur les rapports sociaux entretenus par le patient avec ces derniers : se voyaient-ils souvent avant l accident ou la maladie, vivaient-ils dans la même ville?... Cela avait

6 pour objectif de connaître les habitudes de vie du patient et d établir une relation de confiance en les engageant dans les projets de soin et de vie de leur proche hospitalisé. Ensuite, les soignants observaient les interactions qui existaient entre le patient et sa famille : nombre de visites et d appels par semaine, niveau d entente ou de mésentente. Tout ceci était noté dans des tableaux affichés dans la salle de soins. Puis les soignants demandaient au patient s il acceptait leur présence lors d un soin. Ce dernier acceptait ou non par des mots ou par l utilisation d un alphabet, vu la difficulté de communication. L équipe soignante se réunissait enfin avec le médecin du service en moyenne une fois par semaine pour prévoir un projet de soins en intégrant la famille ou non. Chacun argumentait et justifiait son point de vue. La décision finale était prise par le médecin du service. Il n y avait pas de transmissions écrites au sujet de ces réunions mais uniquement des transmissions orales. Ce travail d identification des besoins de la présence ou non d une personne proche se faisait dans le respect des choix et des besoins du patient et chaque soignant suivait la décision finale du médecin. Le médecin et l équipe soignante réévaluaient une fois par mois en moyenne la décision prise afin de répondre au mieux aux besoins de confiance et d affection du malade. Cette situation d intégration est la seule que j ai pu constater au cours de mes stages. En effet, durant toutes mes autres expériences avec un patient adulte, la présence ou non des proches lors d un soin était peu ou pas discutée au sein de l équipe. Chaque soignant choisissait ou non d intégrer la famille lors du soin. Très souvent des horaires de visites sont imposés : dans l après-midi, car beaucoup de soins sont effectués le matin et notamment les soins d hygiène, la réfection des pansements et la présence de tiers est considérée gênante. Une personne, quelle qu elle soit, a des émotions, un ressenti qui sont souvent exacerbés quand sa santé physique ou psychologique s avèrent défaillantes. De ces constats est née ma question de départ qui est la suivante : Pourquoi l intégration des proches dans les soins d une personne adulte hospitalisée, par les infirmiers, est-elle inconstante?

7 Le proche Pour être précis, définissons le concept de «proche». Le «proche» chez une personne malade est un terme vaste définissant la personne qui entoure un patient et qui a établi un lien particulier avec lui. Il s agit donc de l entourage, au sens large du terme (lien familial, sentimental ou affectif?). Selon Tania Rizk, les «questions de terminologie sont révélatrices de la difficulté à définir la place ou le rôle des proches de personnes malades de façon générale. Pourquoi parler de proches, et non de famille? Qui est le proche? De qui parle-t-on?» (H. Joublin, 2010, p.27). Il est donc difficile de définir le proche. Dans le sens premier, le terme «proche» est utilisé pour définir une distance. Celle-ci est petite, «près de». Quand «proche» est utilisé pour définir une personne, il s agit, d après le Dictionnaire Le Petit Robert, d une personne «dont les liens de parenté sont étroits». Il y a donc toujours une notion de distance. Mais on peut se demander à quel moment on considère que des liens de parenté sont étroits? Faut-il être parent au premier degré ou même les amis proches peuvent-ils entretenir ce lien? Et est-ce que la famille est toujours considérée comme étant proche? La famille est constituée de nombreux individus qui entretiennent des liens plus ou moins étroits avec la personne hospitalisée. Ainsi il est possible d utiliser différents termes pour définir les membres d une famille tels que «aidant», «aidant informel», «aidant naturel», «accompagnant», «proche», «entourage», voire même parfois «personne de confiance». Il semblerait que le proche soit plutôt une notion sentimentale, d affection qu un lien de sang, contrairement à la définition donnée par Le Petit Robert. Ce qui importe est plus sa place et son importance psychologique. Ainsi on pourrait inclure dans la notion élargie de «proche», les personnes bénévoles, membres d associations engagées dans l amélioration de la qualité de vie et l accompagnement des personnes malades et hospitalisées. Pour les médecins généralistes, d après H. Joublin, le proche a une fonction importante. En effet, ils estiment que le proche a une fonction positive auprès du patient pour près de 4/5 ième des situations. Il apporte une aide psychologique ou morale (dans 72% des cas), une aide dans les actes de la vie quotidienne (dans 57% des cas). Il prévient lors d un problème important dans 66% des situations et apporte une compagnie apaisante pour la personne malade, affaiblie, dans 58 % des

8 cas. «Dans plus d un cas sur deux (51%), le praticien estime même que l entourage contribue à l efficacité des soins» (H. Joublin, 2010, p.130). Le proche a donc un rôle de soutien non négligeable auprès de la personne hospitalisée, malade ou dépendante. Ces chiffres prouvent que cette personne a toute sa place auprès du patient. Il est nécessaire que les soignants en tiennent compte. De l importance qu a le proche auprès du soigné, Hugues Joublin a tiré en 2001 un nouveau concept : la proximologie. Elle est une «science appliquée des relations entre le malade et ses proches». C est une «approche pluridisciplinaire au carrefour de la médecine, de la sociologie et de la psychologie qui fait de l entourage un objet central d étude» (H. Joublin, 2006, p.103). Cette science, comme le souligne H. Joublin en 2006, a pour objectif de permettre «d envisager la présence et le rôle de l entourage comme des éléments déterminants de l environnement du patient, donc de l efficacité des soins et de sa «prise en charge»». Mais cette nouvelle notion n est pas neutre, car le groupe pharmaceutique Novartis la défend depuis ses débuts. Cette nouvelle dynamique autour du proche montre combien il est important dans le système hospitalier et de soins. Ce n est plus quelqu un que l on peut négliger. Des recherches se centrent aujourd hui sur cette personne. Après avoir abordé la définition du proche et l importance du rôle qu il peut jouer, nous allons voir que la relation qu a l infirmier avec la personne hospitalisée n est pas simplement duale. Relations autour du soigné D une façon générale, la relation soignant/soigné paraît logique. Cette notion duale doit permettre au patient de recouvrer ses facultés physiques, mentales et/ou psychiques ou d être accompagné lors de la fin de vie. Seulement, comme nous venons de le voir, il ne faut pas oublier que le soigné vit normalement dans une dynamique sociale. Il est amené à rencontrer des personnes, à dialoguer avec elles et celles-ci occupent une place importante dans sa vie quotidienne. En effet, l Homme est un être social. Lors d une hospitalisation, les liens sociaux ne sont pas à négliger. Les soignants se doivent donc d intégrer les proches, de gérer une situation lors de l hospitalisation d une personne. La relation duale devient donc une triade dans laquelle tous les acteurs sont en relation les uns avec les autres. Cette dernière peut ne pas être évidente car il y a dans cette triade une personne vulnérable : le patient. Il y a donc comme un déséquilibre dans cette relation. Il faut

9 que chacun trouve sa place, son rôle, sa fonction afin de rester centré sur la personne malade ou affaiblie. Le fait de demander au proche de sortir peut «isoler la personne soignée de ressources affectives précieuses à son bien-être et son rétablissement» (P. Thibault-Wanquet, 2008, p.1). La relation doit donc être envisagée par les soignants dans un premier temps comme étant tripartite, ce qui peut être bénéfique au patient, notamment d un point de vue psychique. Ce rapport entre soignant-soigné-proche est relativement nouveau. En effet, historiquement la relation était vue comme étant duale, le proche n étant pas ou peu considéré lors des soins. D après M. Foucault, la séparation du soigné de son entourage par les hôpitaux a été longtemps de vigueur, afin de «protéger le patient» (H. Joublin, 2010, p.17). Pour ce faire, H. Joublin insiste sur le fait qu intégrer les proches ne peut se faire sans une réflexion préalable au sein de l équipe soignante. Il faut l envisager dans une dimension familiale, sociale, matérielle, psychologique. Cela «constitue(nt) des préalables indispensables à l intégration du proche dans le parcours des soins» (2010, p.129). Cette approche de la triade étant nouvelle, les infirmiers doivent remettre en question certaines de leurs pratiques pour s adapter à cette conception de leur métier. Les soignants et la famille Les infirmiers demandent très souvent aux proches de quitter la chambre du malade lors de soins au corps. Ils font cela en premier lieu pour respecter l intimité de la personne. Cette raison invoquée fait partie d «une pratique solidement ancrée dans la tradition, bien qu elle ne soit plus guère appliquée de façon systématique dans toutes les situations» (J. Lawler, 2002, p.185). Aujourd hui, cette règle change et les infirmiers semblent agir plus au cas par cas : ils agissent selon le malade et selon la nature de la relation entretenue avec les proches. Cette demande que font les infirmiers aux familles de sortir doit leur permettre: «de minimiser leur propre gêne potentielle» ainsi que celle du patient ; «de gérer leur travail sale en le soustrayant à la vue des autres» ; «de se sentir moins exposés à des critiques ou à une interférence éventuelle de la part

10 des membres de la famille et des visiteurs» (J. Lawler, 2002, p.185). d éviter que des visiteurs ou membres de la famille «n aient pas la force de regarder les choses que font les infirmières, ou qu ils peuvent être bouleversés en voyant la souffrance de leurs proches» (J. Lawler, 2002, p.185). L aspect psychologique est donc un élément pris en considération par les infirmiers : considérer le proche avec une sensibilité, des émotions. de gérer le «travail de l épouse» ou le «travail de domestique», comme l a appelé ainsi Strauss (1987), auprès d un mari hospitalisé. Il s agit du travail qui peut provoquer une certaine confusion entre le rôle de l épouse (ou l époux) et celui de domestique (l infirmière). En effet, l épouse peut avoir été amenée à apporter des soins à son mari, qui à l hôpital, seront réalisés par l infirmière. «Strauss voit là un phénomène d exclusion, la femme étant exclue du rôle de soignante auprès de son mari». Ce phénomène peut être également présent lorsqu un patient a pour proche un soignant. Il peut y avoir un sentiment de frustration du proche-professionnel «du fait de la confrontation entre ses attentes et son vécu» (D. Holstein, 2009, p.25). Par ailleurs, les soignants peuvent mettre en place des processus de routine sécuritaire de par la confrontation quotidienne avec divers groupes socioculturels, mais aussi avec la maladie, la contagion, la souffrance et la mort. Selon A. Vega (2004), ce sont des mécanismes de défense et ils peuvent engendrer des stigmatisations culturelles, sans rapport avec le vécu de chaque individu. Cela pourrait jouer un rôle dans l intégration des proches selon que les soignants ont déjà été confrontés ou non à une situation comparable au cours de leur carrière professionnelle. Cependant, chaque situation avec un patient ou une famille est unique car il s agit d êtres humains ayant tous un parcours de vie différent, ainsi que des émotions bien distinctes. L écoute et l observation du patient et de ses représentants est essentielle pour adopter une attitude anthropologique des soins. D après A. Vega (2004, p.135), «les proches du patient, mais aussi les bénévoles, les membres d associations peuvent également aider ponctuellement les soignants à comprendre ce qui est important pour les soignés». Elle estime donc que les personnes entourant le patient ont un rôle à jouer dans son accompagnement, mais seulement de façon «ponctuelle», c est-à-dire qu elles n interviennent pas à chaque moment des soins. En 2009, D. Holstein, infirmière au «Supportive Care» (structure transversale de soutien des patients) du Centre hospitalier de Luxembourg, faisait remarquer qu il : «ne suffit pas de dire,

11 d annoncer, d enseigner que la famille est une aide, une ressource. Il faut encore traduire ce concept dans la vie quotidienne de l hôpital par une démarche pensée, structurée, acceptée et appliquée par tous les partenaires de soins( )» et ce pour permettre, voire de faciliter, à la famille le contact et leur soutien au proche hospitalisé. Beaucoup d infirmières, d après J. Lawler (2002, p.187), pensent qu il faut intégrer les familles dans certains soins, mais sous certaines conditions : ««cela dépend du patient» et «cela dépend de la situation»». Pour comprendre pourquoi dans certaines situations le proche est intégré et dans d autres non, il s agirait de comprendre : quel(s) rôle(s) les soignants estiment dévolu(s) au proche? Est-ce que ce sont les soignants qui vont intégrer les proches lors d un soin de leur propre initiative ou est-ce en réponse à une demande des proches? Il semblerait que les textes de lois viennent faciliter leur intégration. Liens législatifs Depuis quelques années, en France, la famille occupe une place de plus en plus importante à l hôpital. C est pourquoi il a fallu créer un cadre législatif afin que chacun trouve sa place : soignants et proches. Le texte de référence dans les services de soins est la Charte du patient hospitalisé, actualisée en On y trouve les droits du patient hospitalisé. Mais c est dans la Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé que la notion de personne de confiance est introduite. Loi du 4 mars 2002 : Cette loi mentionne notamment que : «Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance

12 prévue à l'article L , ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté» (article ). Donc le proche joue un rôle considérable auprès du patient hospitalisé lorsque ce dernier ne peut pas s exprimer. En effet, il peut être amené à prendre une décision pour la santé du patient hospitalisé. L un des éléments les plus importants concernant la personne de confiance dans cette Loi du 4 mars 2002, cité précédemment, apparaît dans l article L : Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant, et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d'état d'exprimer sa volonté et de recevoir l'information nécessaire à cette fin. Cette désignation est faite par écrit. Elle est révocable à tout moment. Si le malade le souhaite, la personne de confiance l'accompagne dans ses démarches et assiste aux entretiens médicaux afin de l'aider dans ses décisions. La personne de confiance peut donc jouer le rôle d accompagnant, mais uniquement après avis écrit préalable du patient concerné et vérification orale, à chaque étape de sa prise en charge. Sa fonction n est pas définie dans un temps T : c est le patient qui juge si son rôle est bien accompli et s il lui maintient sa confiance. La désignation d une personne de confiance est une possibilité, mais elle n est jamais une obligation. Dans cet article de loi, une distinction est faite entre un parent et un proche. Il ne s agirait donc pas forcément de la même personne. La définition du proche dans le cadre législatif est donc large. De plus, dans le titre II intitulé «Démocratie Sanitaire», la loi du 4 mars 2002 définit le rôle de la famille ou des proches auprès du patient, dans l article L du Code de la Santé Publique (CSP) : «En cas de diagnostic ou de pronostic grave, le secret médical ne s'oppose pas à ce que la famille, les proches de la personne malade ou la personne de confiance ( ) reçoivent les informations nécessaires destinées à leur permettre d'apporter un soutien direct à celle-ci, sauf opposition de sa part». La loi prévoit donc que la famille, les proches de la personne malade ou la personne de confiance doivent pouvoir aider le patient avec son accord si le diagnostic est grave. Dans la situation où le patient est en phase avancée ou terminale d une affection grave et incurable, «la désignation d une personne de confiance permet l implication du proche désigné

13 lors de l hospitalisation ( )» (P. Thibault-Wanquet, 2008, p.32). Le proche se trouve donc acteur actif de l hospitalisation, car un certain rôle lui est dévolu lorsqu il est désigné par la personne hospitalisée. Loi du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées: Dans l article 9, il est fait notion pour la première fois dans les textes législatifs d «aidant naturel». Celui-ci peut dorénavant accomplir des gestes liés à des soins prescrits par un médecin, après désignation par le patient si ce dernier est durablement empêché de les réaliser, du fait de limitations fonctionnelles des membres supérieurs en lien avec un handicap physique. L aidant naturel a ici pour rôle de favoriser l autonomie du patient. Mais, comme précisé dans l article, l aidant doit au préalable recevoir, «de la part d'un professionnel de santé, une éducation et un apprentissage adaptés lui permettant d'acquérir les connaissances et la capacité nécessaires à la pratique de chacun des gestes pour la personne handicapée concernée. ( )». Cette loi s inspire du modèle canadien qui définit l aidant naturel «comme la personne qui prend soin, sans rémunération, d un membre de sa famille ou d un ami ayant une incapacité physique ou cognitive ou un problème de santé mentale chronique». La différence avec la loi française est que cette dernière ne tient pas compte des incapacités cognitives, mais uniquement physiques. Et comme le souligne Hugues Joublin (2010, p.31): «Nous sommes donc encore loin en France de la reconnaissance d un statut d aidant aux centaines de milliers de profanes qui s occupent au quotidien de personnes atteintes de maladie d Alzheimer».

14 La particularité des soins palliatifs : La loi n du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie, du Code de la santé publique : Le rôle de l entourage auprès d un malade en fin de vie a été renforcé par cette loi. En effet, le dernier alinéa de l'article L du code de la santé publique est complété par deux phrases ainsi rédigées : Si le médecin constate qu'il ne peut soulager la souffrance d'une personne, en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable, quelle qu'en soit la cause, qu'en lui appliquant un traitement qui peut avoir pour effet secondaire d'abréger sa vie, il doit en informer le malade, sans préjudice des dispositions du quatrième alinéa de l'article L , la personne de confiance visée à l'article L , la famille ou, à défaut, un des proches. La procédure suivie est inscrite dans le dossier médical. Le médecin a donc pour obligation de solliciter l avis de la famille ou d un des proches lorsqu il s agit d une situation où le patient est en fin de vie. Dans cet article, le proche est relégué en dernière position. Il n est prévenu qu en l absence de contact avec la famille. Les textes de loi font donc une distinction entre ces personnes entourant l adulte hospitalisé. Les lois françaises intègrent la notion de proche ou d aidant naturel depuis peu. Elles sont encore amenées à évoluer. Quand est-il de leur application sur le terrain hospitalier? Est-ce que ces nouvelles dispositions ont influencé les pratiques professionnelles hospitalières? C est pour comprendre les raisons invoquées par les soignants que nous allons nous intéresser de plus près à leurs propos. Problématisation

15 En stage, j ai pu observer que les soignants faisaient sortir plus facilement les proches d adulte hospitalisé que ceux d enfant hospitalisé. D où ma question de départ : Pourquoi l intégration dans les soins des proches d une personne adulte hospitalisée est-elle inconstante? Le proche est quelqu un qui entretient un lien étroit avec la personne. Il a une fonction importante : soutien psychologique ou aide morale du malade. La relation en triade (soignants, malade, proche) est une dynamique sociale nécessaire pour le patient. Les proches du patient sont des êtres humains. Ils ressentent différemment les évènements tels l hospitalisation d un membre de leur famille, d un ami Les soignants doivent analyser ce retentissement, avant même leur (s) intégration (s) dans le parcours des soins. Cela est essentiel, car la maladie va entraîner chez le proche des modifications sur l organisation quotidienne (de nouvelles contraintes peuvent survenir) et des répercussions psychiques plus ou moins importantes. Des textes de lois ont été édités afin de clarifier la place et le rôle de la personne de confiance et du proche auprès du patient hospitalisé. Il a donc fallu que la législation établisse des règles et codes pour définir l intégration des proches auprès de l adulte hospitalisé. Mais d après différents auteurs, il n est pas chose facile pour les soignants de les intégrer et cela se fait plutôt au cas par cas. Le fait de ne pas intégrer les proches vient d une pratique solidement ancrée dans les mœurs des soignants. Les lois n ont permis que partiellement, à l heure actuelle, l intégration des proches et de la personne de confiance à l hôpital. Les facteurs évoqués par les soignants pour justifier qu ils fassent sortir les proches lors des soins, semblent plus de type individuel. Ces facteurs relèvent souvent d habitudes et de traditions. Les facteurs environnementaux sont quant à eux très peu évoqués par les auteurs pour expliquer la non-intégration des proches. De là est née ma problématique, qui est la suivante : Quels sont les facteurs individuels qui influencent l intégration des proches par les infirmiers dans les soins de l adulte hospitalisé? La problématique a pour objectif d identifier des facteurs propres au soignant qui vont faire que ce dernier intégrera plus ou moins les proches des patients hospitalisés lors des soins. Afin de répondre à cette problématique, je propose 3 hypothèses qui sont les suivantes:

16 Hypothèses : L identification positive du soignant liée à son vécu va influencer l éventuelle intégration des proches lors des soins. Cette identification est la projection que peut se faire un infirmier d après son vécu. Ici, elle est dite positive car le sujet (en tant que proche d un patient) a été confronté à une situation qui a pu lui être bénéfique d un point de vue des connaissances ou de la recherche d une remise en question sur ses pratiques professionnelles. La personne ressent dans cette situation que son vécu lui a apporté des aspects positifs pour sa pratique de soignant. La conception, que se fait le soignant, du rôle attribué aux proches va l influencer pour leur intégration lors d un soin. D après les textes cités précédemment, les proches ne sont pas souvent intégrés lors des soins. En effet, les soignants semblent craindre le jugement de la famille, des amis de la personne hospitalisée. Ils verraient donc les proches comme étant des critiques de leurs pratiques et non une aide possible. Le soignant qui voit le proche comme une aide au projet de soins va l intégrer plus facilement au cours des soins, alors que le soignant qui va voir le proche comme un frein au projet de soins ne l intégrera pas ou peu. Le manque d expérience du soignant ne favoriserait pas l intégration des proches lors des soins. En effet, les soignants nouvellement diplômés ont peu d expérience professionnelle. Ils peuvent éprouver un manque de dextérité et de confiance dans leur pratique. La présence d un proche peut les amener à montrer leurs difficultés de débutant et justement leur faire craindre cette présence. Inversement, l expérience du soignant favoriserait l intégration des proches lors des soins, de par une plus grande confiance en soi.

17 Description de la méthodologie d enquête Pour tenter de répondre à ces hypothèses, je vais effectuer une étude qualitative par le biais d entretiens. J utilise cette méthode car je souhaite comprendre précisément un comportement à partir des attitudes et des sentiments des personnes interrogées. Il s agit de comprendre plus précisément l intégration ou non, par les soignants, des proches lors des soins. Je ne pourrai pas généraliser les résultats à l ensemble des soignants français par manque de temps et d expérience dans le domaine de la recherche. Je vais donc effectuer les entretiens individuels sur un petit nombre de personnes. Ils seront semi-directifs, c est-à-dire que je vais centrer le discours des personnes sur différents thèmes qui sont ici posés par mes trois hypothèses. Les entretiens seront réalisés dans quatre services hospitaliers: aux urgences, en soins intensifs chirurgie, en soins de suite et de réadaptation et en éveil. J ai choisi ces lieux car il s agit respectivement de services de court séjour pour les deux premiers lieux, de moyen et de long séjours pour les autres. L entretien sera effectué en présence d un seul infirmier. Sur chaque terrain, deux entretiens auront lieu et je demanderai au cadre de santé de pouvoir réaliser un entretien auprès d un infirmier ayant le moins d expérience professionnelle et un autre auprès d un infirmier ayant beaucoup d expérience pour voir la présence ou non d une éventuelle évolution au long d une carrière (hypothèse 3). Aux urgences, je n ai pu réaliser qu un seul entretien. J ai donc décidé d effectuer deux entretiens en soins intensifs chirurgie auprès de deux infirmières aillant de l expérience. Je souhaite enregistrer chaque entretien. Je chercherai donc l accord du soignant quant à son enregistrement. Chaque entretien s effectuera en une vingtaine de minutes. Je proposerai à la personne un endroit calme, sans passages constants de personnes pour pouvoir parler sans gêne. Pour commencer, j ai effectué un guide d entretien, selon les hypothèses trouvées et en débutant du plus général vers le plus précis, pour me préparer au questionnement des professionnels. Les interviews seront à chaque fois réalisées d après ce guide (en annexe 1); la trame des entretiens sera toujours la même. Avant de débuter les recueils de données auprès des soignants, j ai testé les questions du guide d entretien auprès d une personne qui ne connaissait pas mon thème de travail de fin d étude,

18 afin de vérifier qu elles ne sont pas trop directes et n orientent pas les réponses. La population concernée par les entretiens se compose de sept infirmiers. J ai choisi un code pour chaque entretien qui apparaitra dans l analyse afin de respecter l anonymat des personnes. Les codes sont les suivants: E pour entretien, avec son numéro dans l ordre chronologique, h pour homme et f pour femme, rn pour rééducation neurologique, ssr pour soins de suite et de réadaptation, urg pour urgences, si pour soins intensifs, et enfin jd pour jeune diplômé et ad pour ancienne diplômée. Deux infirmiers travaillent en rééducation neurologique, un service de longue durée. Il s agit des entretiens «E1-h-rn-jd» et «E2-f-rn-ad». Deux infirmières travaillent en soins de suite et de réadaptation, un service de moyenne durée. Il s agit des entretiens «E3-f-ssr-ad» et «E4-f-ssr-jd». Une infirmière interrogée vient des urgences, service de courte durée. C est l entretien «E5-f-urgjd». Et enfin, j ai interrogé deux infirmières en soins intensifs chirurgie, service de courte durée. Ce sont les entretiens «E6-f-si-ad» et «E7-f-si-ad». Les entretiens sont disponibles en annexe. Parmi cette population, il y avait un homme. Je voulais comparer les pratiques entre de jeunes diplômés et d anciens diplômés, afin de vérifier l hypothèse 3, et entre des services de courte, de moyenne et de longue durée pour voir s il y a un impact de la durée de l hospitalisation sur la présence des proches. Avantages et inconvénients de la méthode L avantage de l entretien semi-directif est que je porte un regard direct sur les réactions des personnes. Je peux voir leur étonnement, leur questionnement, leur gêne à répondre à une question De plus, cette méthode me permet de rebondir sur les propos qui me semblent intéressants afin d avoir une réponse complète. L inconvénient de cette méthode est que la retranscription des entretiens est longue. Une infirmière, lors de l entretien 4, était mal à l aise pour répondre à mes questions, car elle considérait avoir trop peu d expérience. Cela s est ressenti tout au long de l entretien, mais j ai pu néanmoins

19 avoir des réponses intéressantes. Analyse La justification d une pratique Lors des sept entretiens effectués, une même réponse est venue au sujet de la présence d un proche. En effet, quel que soit le service, les infirmiers font sortir les proches au cours des soins. Lorsque j ai voulu savoir pourquoi, cela a entraîné des silences et différentes réponses ont été apportées. Voyons quelles en sont les raisons. Un sujet peu réfléchi, dans un contexte de tradition Alors que chaque soignant refuse la présence de proches au cours des soins, celle-ci est peu réfléchie par ces derniers. Cela ressort par exemple dans : «Enfin, après la raison précise euh enfin c est que ça se fait comme ça à l hôpital en

20 fait» E1-h-rn-jd. Cette réponse, où le soignant bafouille, montre bien que l infirmier ne se pose pas la question de la présence des proches. C est un automatisme à chaque nouvelle hospitalisation d adulte. Cela est quasiment constant à chaque entretien. L infirmière interrogée lors de l entretien 7 est même très peu loquace sur ce sujet. L un des premiers critères d «exclusion», cité par les soignants, vient du fait que : «De toute façon, ils doivent toujours sortir» E2-f-rn-ad. Il s agirait donc d une obligation. C est selon l infirmière un devoir du soignant de faire sortir les proches et non un droit. A chaque fois, le soignant demande aux proches de sortir. Si l on se penche un peu plus sur l histoire des proches au cours des soins à l hôpital, on peut expliquer plus aisément cette pratique. En effet, jusqu au début du XVIII ème siècle, la famille occupe une place très importante. Ce sont alors des religieuses qui dispensent les soins. Soigner à cette époque était plus le fait d «accompagner qu à guérir, plus à aider le malade à se battre voire à mourir qu à agir contre la maladie» (H. Joublin, 2006, p.95). Il paraît somme toute logique que les proches soient impliqués dans les soins. Peu à peu, les médecins obtiennent l exclusivité d exercice de la médecine, d abord à domicile puis à l hôpital. Les avancées médicales sont nettes à la fin du XIX e siècle avec notamment les découvertes pasteuriennes. C est à partir de ce moment que le soin va se faire plus technique. Le proche perd peu à peu le rôle important du soin centré sur l accompagnement. La technicité des soins va donc mettre à l écart le proche dans le système de santé français. Une relation étroite entre le patient et le médecin se développe, par la toute confiance au praticien. Cette notion ressort également lors d entretiens : «S ils veulent voir le pansement et tout, ben c est en accord avec le médecin... Ben s il est, si on est d accord là-dessus, ben ils peuvent hein, ça oui (en insistant)» E3-f-ssr-ad. C est le médecin qui décide dans cette situation la présence ou non des proches lors de soins. Il joue une fonction déterminante dans l intégration des proches du patient. Le soignant attend de lui qu il apporte des réponses dans des situations qui peuvent être inhabituelles. De plus, les soignants justifient cette pratique par «en général, les soins sont faits le matin donc euh il n y a pas de visite le matin» E4-f-ssr-jd. Les horaires de visite permettent au soignant de faire les soins lorsqu il n y a pas de visites. Dans presque tous les services interrogés, les visites sont possibles uniquement l après-midi. Cela

21 est dans l objectif d effectuer tous les soins au corps, les soins dits techniques de la personne hospitalisée, le matin. Cette notion d horaire est également empreinte de la tradition d exclusion du proche. En effet, d après P. Thibault-Wanquet (2008, p.15), les horaires de visite ont connu des évolutions dans les établissements hospitaliers. Les visites sont possibles depuis le XIX e siècle. Cela a débuté par des autorisations uniquement le jeudi et le dimanche de 13h à 15h. Puis progressivement, dans la deuxième partie du XX ième siècle, ces autorisations vont être augmentées dans l objectif d humaniser les hôpitaux. C est seulement «depuis 1972, (que) les visites sont autorisées de 13h30 à 20h» avec néanmoins des nuances selon les services de soins et les soignants. Les services hospitaliers sont donc depuis récemment ouverts au public. L évolution des mœurs et habitudes se fait lentement dans le temps. Il n est pas facile de s adapter au changement surtout quand les habitudes sont ancrées dans le temps et là dans l histoire même de l hôpital. Le critère d horaires évoqué par les soignants au cours d entretiens paraît justifié par une routine encore très présente chez les soignants jeunes diplômés interrogés lors des entretiens. Cette notion d horaire permet également au soignant de se justifier quant à une pratique encore peu réfléchie de la place accordée aux proches à l hôpital. Ces traditions, qui ont entraîné des habitudes, ont induit une organisation du travail à l hôpital et notamment vis-à-vis des proches. Comme le dit cette infirmière : «( ) s il faut accepter à lui la présence des proches alors il faut aux autres aussi. Et ce n est pas possible» E2-f-rn-ad. Il ne lui paraît pas concevable de l accepter pour ne serait-ce qu un patient. Cela est confirmé lors de mon entretien 6 où l infirmière craint le «phénomène de foire». Les soignants n ont donc pas l habitude d avoir les proches au sein de l hôpital et ne se sentent pas capables de gérer une situation où des proches seraient présents. Aux urgences, l accueil des proches n est pas envisageable car selon l infirmière interrogée : «La pièce est vraiment petite ici.» E5-f-urg-jd. Le service est constitué de boxes où il y aurait trop peu de place pour accueillir des proches. Cette question de la place du proche n est pas pensée par la soignante qui considère leur place par rapport à l espace des locaux. Il s agirait donc d une conception des locaux non envisagée pour accueillir des proches. Tous les soignants du service refusent les proches lors de l hospitalisation d un adulte. Là encore l habitude est très présente et le proche se trouve hors de tout processus de soins. De ces différents constats, naît une nouvelle réflexion. En effet, la tradition ne semble pas le seul facteur en jeu dans l intégration des proches au cours des soins.

22 Des facteurs propres au soignant Alors que les infirmiers évoquent le contexte propre à l hôpital pour justifier la non-intégration des proches au cours des soins, il y a de nombreux facteurs personnels qui ressortent lors des entretiens. Ainsi, pour justifier cette non-présence des proches au cours de soins, certains soignants indiquent que cela est pour eux : «Ben, je pense que c est déjà au niveau euh du soignant : d avoir quelqu un», en le justifiant par : ( ) il y a des gens pour piquer devant quelqu un ce n est pas facile. Donc il y a encore une pression supplémentaire avec de la famille. Et puis bon il y a des visiteurs c est euh «vous faites ça, c est quoi?», euh C est vrai que les soignants ils n aiment pas euh avoir des visiteurs pendant les soins. E6-f-si-ad. Ouvertement, l infirmière dit ce qu elle et d autres soignants ressentent lors de la présence de proches au cours de soins. Le proche est un élément qui viendrait perturber la dynamique du soin. C est une difficulté qui affecte le soignant lui-même. Mais les soignants ne parlent pas souvent de leurs propres difficultés lors des entretiens. C est une manière de sous-entendre qu ils ne sont pas affectés par la présence d un proche. Ils disent ne pas l intégrer lors des soins pour différentes raisons et notamment dans l intérêt du proche lui-même et pour respecter les règles de l hôpital. De manière moins perceptible, on voit que des facteurs propres au soignant en ressortent. En effet, lorsque le thème de la place du soignant en tant que proche est évoqué, beaucoup disent ne pas révéler qu ils sont soignants lorsqu ils rendent visite à un proche hospitalisé et ne pas demander à être associés aux soins. Donc le sentiment de frustration du proche-professionnel, vu dans le cadre théorique, «du fait de la confrontation entre ses attentes et son vécu» (selon D. Holstein (2009, p.25)) n existerait pas. Et les infirmiers estiment même que : «Ben pour ça je pense que faut laisser la les gens faire leur travail quoi. Et puis, ça n est, ça n est pas, non, je trouve que c est normal de sortir quand on quand ils font leurs soins» E3-f-ssr-ad. L infirmière, en cherchant ses mots, a transposé son ressenti à elle en tant que soignant en disant «on». Cette manière d expliquer la place qu elle prend en tant que visiteur montre son ressenti à elle vis-à-vis des proches du patient. Le proche la gêne

23 dans sa pratique professionnelle, car il ne permettrait pas de travailler correctement. La question est de savoir d où vient cette gêne. Est-ce une peur d être critiqué ou simplement un manque de confiance en soi qui serait renforcé par la présence d un ami, de famille du patient? Lors de l entretien 2, l infirmière vient confirmer ce manque de confiance en disant qu «on est plus à l aise sans la famille» E2-f-rn-ad. Une infirmière va plus dans le sens de la critique, en disant à propos de sa place en tant que proche : «( ) Même étant du métier, je ne m immisce pas dans le euh dans les soins, euh j ai fait confiance au personnel soignant et je ne donne même pas mon avis euh Je respecte euh leur choix» E7-f-si-ad. Pour elle, sa présence serait un manque de confiance du proche envers le soignant. Ce n est plus seulement une gêne, mais c est aussi le fait que le proche est là pour contrôler que les soins sont bien effectués. Dans un autre entretien, l infirmière évoque le fait qu «ils pourraient comparer les pratiques» (E2-f-rn-ad) et trouve que parfois cette comparaison est négative quand elle est permanente. Les soignants interrogés considèrent donc pour la plupart que la présence des proches induit un manque de confiance des proches envers le soignant et une gêne des soignants. Ces constats, qui sont propres au soignant, sont validés par l auteure P. Thibault-Wanquet (2008, p.64). En effet, elle fait remarquer que la présence des familles induit chez les soignants «une crainte d être jugé». Cela serait le cas, selon l auteure, plus particulièrement chez les jeunes diplômés, car le proche remettrait en question les compétences acquises. Le soignant se sentirait donc fragilisé dans sa pratique par la présence de proches. Mais il évoque également des facteurs d intégration qui sont liés à la personne même concernée par le sujet ici traité : le proche. Voyons quelles sont ces raisons. Y-a-t-il des raisons extérieures à l infirmier? Les soignants évoquent facilement le fait qu il peut être parfois difficile d intégrer les proches lors des soins. Ainsi, selon les infirmiers il y a une crainte des proches à voir un soin. «( ) pour les soins délicats, les familles sortent d eux-mêmes, car elles ne supportent pas. On n a pas à leur demander de sortir. ( ) Pour les soins de canule par exemple, c est quelque chose

24 qui fait plutôt peur, ce n est pas quelque chose de naturel. ( )» E2-f-rn-ad. C est donc selon les soignants un refus du proche à assister à certains soins du fait d une crainte à ne pas pouvoir le supporter. Cela peut amener à la réflexion suivante : est-ce que les proches sont également acteurs de cette tradition de l «obligation» de sortir? Le fait de faire sortir les proches lors d un soin serait là donc pour protéger le proche lui-même. Mais il semblerait que les infirmiers cherchent à respecter également l intimité et une potentielle gêne du patient hospitalisé. Ainsi, un infirmier qui a fait une projection en tant que soigné déclare lors d un entretien: «Je préfère je préfèrerais Enfin, moi personnellement. Enfin moi, si j étais à leur place, je préférerais peut-être que ce soit des gens de l extérieur que des proches qui réalisent des soins» E1-h-rn-jd. Le soignant, pour se justifier de sa pratique, se met à la place du patient. Donc selon lui, le fait d intégrer les proches peut gêner le patient lui-même. Cela est confirmé par d autres propos d infirmiers au cours des entretiens. Mais selon une recherche en soins infirmiers sur ««L intégration des familles à l hôpital» de M.-C. Fedor et de C. Leyssene-Ouvrard (juin 2007, p.58), «la volonté d intégration des familles aux soins est unanime : 100% de oui pour les patients ( )». Mais il est à noter que cependant les soignés sont réticents à leur présence lors de soins intimes et parfois lors de soins techniques. Ainsi, le résultat de cette recherche est à nuancer car le résultat de 100% semble établi avec une marge d erreur selon la nature des soins. D après les soignants interrogés lors des entretiens, le patient peut éprouver une gêne à montrer ses «soucis» au proche (E4-f-ssr-jd). Cela vient du fait que le patient est affaibli, a des craintes et qu il n oserait pas le montrer à ses proches pour ne pas passer pour un «lâche» à leurs yeux (E6-fsi-ad). Ces raisons invoquées par les soignants sont là pour permettre à l infirmier de se justifier d une pratique semble-t-il peu réfléchie. C est pour cette raison que j ai voulu comprendre quel soutien était apporté au patient lors des soins et par qui.

25 Le soutien au patient Les soins dits techniques font partie intégrante du séjour de chaque hospitalisé. Mais à ces soins s ajoutent les soins relationnels qui ont toute leur importance notamment pour le bien-être et le confort du patient. Savoir qui prodigue le soutien au patient ne paraît pas si évident ; en effet chaque soignant a sa position durant les entretiens. Voyons quel rôle attribue le soignant au proche dans le soutien au patient. Qui donne ce soutien? Avec l histoire de l hôpital et la technicité des soins, le proche a perdu peu à peu le rôle central auprès du soigné : celui d accompagner. Le soignant quant à lui a gagné en fonction. Il maîtrise les soins curatifs. Cette notion de distance se ressent lors des entretiens. Le soutien est, selon les entretiens, essentiellement donné par le soignant. En effet, une infirmière dit que le patient n a pas besoin de la présence de quelqu un lors des soins, mais «( ) simplement du personnel soignant» E7-f-si-ad. Cette réponse catégorique montre qu il y a une distinction nette entre le soignant et les proches. Lors d un soin, le soutien n est possible que par l infirmière. Le soutien se fait sur un plan thérapeutique et non pas uniquement relationnel. Pour les soignants, cet aspect relationnel compte beaucoup, puisque beaucoup répondent faire ce métier pour cet aspect de la profession. On aurait pu penser que les proches apportent un réel soutien dans la mesure où ils rassurent le soigné. Mais d après des infirmiers, ce n est pas toujours le cas. En effet, «( ) il y a des gens ils feraient encore plus flipper euh les patients en leur disant : «Oh! Tu as une grande cicatrice!» E6-f-si-ad. Les proches n apporteraient pas le soutien dont le patient aurait besoin, mais seraient plutôt contre-productifs car ils feraient peur, angoisseraient d avantage le patient. Selon l étude Implication des familles dans les soins : expérience de l équipe du service de réanimation polyvalente du centre hospitalier de Montreuil-sur-Mer (2010), parue dans le livre 38 e congrès de la Société de Réanimation de langue française (SLRF), de E. Gourdin, F. Hermetz, F. Bertrand, C. Jamin, M. Daumal, à l attention des patients, «la présence de leurs proches pendant les soins est un soutien pour les deux-tiers d entre eux». Donc l approche vue par les soignants est différente de celle vue par les soignés. Cela a été confirmé par d autres études. La conception du

26 soutien est différente selon la position : professionnelle ou personnelle. Voyons maintenant quel rôle peut avoir le proche aux yeux du soignant. Quelle est la place du proche dans ce soutien? Le proche joue un rôle auprès de l adulte hospitalisé plutôt mal défini par les soignants. En effet, ces derniers considèrent qu il a une fonction en dehors du soin : un rôle d information auprès du soigné mais aussi parfois du soignant. Cependant, les infirmiers ont parfois évité cette question de par la difficulté à définir le proche. Selon E. Molinié (2006), les soignants font une distinction entre eux (qui sont seuls à prodiguer des soins et représentent le système de santé) et l entourage (qui a un rôle plutôt invisible dans ce même système et n a qu un rôle relégué : celui d un support affectif au malade). Ainsi, les soignants considèrent que les proches peuvent apporter des informations notamment sur la vie quotidienne du patient, ou sur le plan relationnel dans le cas par exemple d «un patient qui s oppose à un soin euh, on peut négocier avec la famille et le faire raisonner ( ). Ou aussi quelqu un qui a peur d un soin, et bien parler à la famille et puis convaincre cette personne du soin ( )» E7-f-si-ad. Le proche a non pas un rôle de soutien mais d intermédiaire au soin. Il a selon E. Molinié (2006, p.98) un rôle à jouer en tant que «stimulateur, accompagnateur». De par les lois récentes vues précédemment, le proche devient un «interlocuteur privilégié de l équipe médicale» (O. Dupuy, 2006, p.75). Ainsi, il connaît la personne hospitalisée : ses habitudes, ses goûts Il a été choisi par ce dernier pour l accompagner. Un rôle lui a été défini par l hospitalisé. L équipe de soins ne peut pas décider seule du projet de soins. En effet, cette personne centrale apporte les connaissances sur les modes de vie de l adulte hospitalisé nécessaires à lui assurer une qualité de vie et de confort. Le soutien du proche n est donc pas anodin ; il est même essentiel, même si cela n est pas perçu dans un premier temps par les soignants. Un soutien destiné uniquement au patient?

27 Ce soutien du proche n est pas uniquement dirigé vers le patient, car il soulage les équipes soignantes qui l écoutent activement afin d adapter leur pratique. Le proche, comme le souligne E. Molinié (2006), joue également le rôle de relai de l activité médicale et paramédicale. Il va aider l adulte hospitalisé à accepter un soin. Cela va soulager les équipes de soins, car l implication du proche va faciliter la prise en charge auprès du patient en réduisant notamment le temps passé pour obtenir le consentement éclairé du patient, pour participer à son éducation thérapeutique. Ce rôle du proche est par exemple décrit par : «( ) il ne faut pas non plus les mettre de côté pour qu ils puissent aussi éduquer le patient si si il y a besoin ( ). Donc si un patient ne respecte pas ça, ben il faut que l entourage le sache pour justement euh pour l éduquer euh pour ça» E4-f-ssr-jd. Cela apporte donc un soutien aux soignants, mais aussi au patient. Le proche va quant à lui se sentir considéré et donc cela peut l aider à accepter la maladie, le handicap du proche hospitalisé. Afin que le rôle de relai soit applicable, les soignants doivent au préalable et durant toute l hospitalisation de la personne maintenir une communication avec les proches désignés comme tels par le patient. Lors des entretiens, les infirmiers insistent sur l importance de la communication avec les proches. Cela permet d établir une relation de confiance. Le fait de parler va faire que le proche se sente considéré par les soignants. C est une manière pour les soignants d expliquer où en est la prise en charge de la personne hospitalisée et ce pour permettre au proche de jouer son rôle de relai. En définitive, même si la présence du proche lors des soins est rejetée, sa place auprès du patient est reconnue : on peut donc penser que cette place est amenée à évoluer. Vers une nouvelle définition de l intégration des proches au cours des soins? Selon l expérience professionnelle? Tous les soignants font sortir les proches lors des soins. L expérience professionnelle ne semble donc pas avoir une incidence particulière sur cette pratique. Mais si on analyse mieux les entretiens,

28 on constate des nuances selon l expérience dans le service et selon l ancienneté de l obtention du diplôme d état infirmier. Voyons-les plus précisément. D après P.Thibault- Wanquet (2008, p.64), les jeunes soignants n intègrent pas les proches car ils craignent que «leur compétence soit remise en question». Cette crainte s estomperait avec l expérience. Les infirmiers, jeunes diplômés, ont indiqué ne pas intégrer les proches lors des soins car c est l habitude. Ils ont appris ainsi : c est une règle de l hôpital. Seule une infirmière travaillant aux urgences depuis 6 ans (6 années et demie d expérience en tant qu infirmière) a indiqué intégrer les proches dans de rares cas : lorsque «des soins sont anxiogènes pour certains patients» (E5-f-urgjd). Mais lors de l entretien, elle dit vouloir rester fermée à leur intégration d autant plus que c est la législation d urgence qui voudrait cela. C est une manière de se justifier quant à la place donnée aux proches. Cependant, je n ai pas pu vérifier cette notion de législation spécifique aux urgences. Mais un constat peut être fait : les jeunes diplômés ne réfléchissent pas à la question des proches en premier lieu mais lorsque le sujet est abordé, ils seraient plus ouverts au changement que les infirmiers anciennement diplômés. En effet, les soignants avec plus d expérience ne souhaitent pas intégrer plus les proches lors des soins. Ils estiment que leur place est celle qui permet un accompagnement global du patient. Le patient trouverait sa place plus confortable ainsi. Il s agit donc aussi d une question d habitude. Ces mêmes soignants évoquent même le risque que l intégration d un proche provoquerait trop de demande ensuite de proches d autres patients. Ils craignent ne pas pouvoir gérer de telles situations. Les diplômés de longue date sont moins ouverts au changement. Une infirmière indique tout de même après l entretien qu il faut de la «coordination» entre chaque soignant (E2-f-rn-ad). Il faut que tous aient la même position dans le service quant à l intégration des proches, sinon cette question sera à redéfinir. Elle serait donc ouverte à leur intégration si celle-ci était souhaitée, en concertation avec l équipe. L expérience dans le service joue aussi. En effet, lors des deux derniers entretiens j ai constaté des variations entre deux infirmières ayant beaucoup d expérience professionnelle. La première travaillant depuis 18 ans dans le service (entretien 6) et l autre depuis 3 ans (entretien 7). Respectivement, l une ne voit pas d évolution quant à l intégration des proches à l hôpital depuis le début de sa carrière et l autre constate une nette évolution avec le médecin au niveau relationnel, c est-à-dire une plus grande communication médecin-proche-infirmière. Ce dernier constat vient du fait que les proches reprennent une place plus importante depuis l humanisation des hôpitaux.

29 Selon le type de service? Est-ce que l intégration des proches dépend de la durée d hospitalisation de l adulte? Le court séjour pourrait être un frein à cela du fait d un temps restreint de la prise en charge de la personne. Est-ce en effet le cas? D après le constat déjà fait, l intégration des proches ne dépend pas du lieu puisqu ils ne sont presque jamais intégrés. Donc la durée d hospitalisation n influe pas sur cela. En long séjour, c est-à-dire en rééducation neurologique, le fait de permissions dans les familles des patients ne va pas influencer les soignants à montrer aux proches certains soins, car ils s appuient sur le service de soins à domicile. Les soins effectués dans un tel service peuvent faire peur aux gens de l extérieur, d après l infirmière de l entretien deux. Est-ce spécifique au service? Ou est-ce que tous les services de longue durée refusent la présence de proches? Est-ce réellement lié à des soins traumatisants? D après l étude menée en réanimation polyvalente sur l Implication des familles dans les soins : expérience de l équipe du service de réanimation polyvalente du centre hospitalier de Montreuilsur-Mer (E. Gourdin, F. Hermetz, F. Bertrand, C. Jamin, M. Daumal, 2010), «85% des soins réalisés devant eux -les familles (conjoint, enfants, frères et sœurs)- ne représentent pas une gêne (soins essentiellement techniques, invasifs et douloureux réalisés par les infirmiers, les aidessoignants et médecins)». La peur n est donc qu un facteur sur lequel se basent les infirmiers, mais qu ils n ont pas vérifié. Il s agit donc d une raison spécifique au service, plutôt que d un frein en lien avec le côté émotif du proche, car les soins techniques sont à peu près comparables à ceux effectués en rééducation neurologique. Cependant, dans ce service de long séjour, les deux soignants interrogés seraient prêts à modifier cette pratique. L intégration des proches est très peu réfléchie ici, alors que les personnes hospitalisées ont perdu beaucoup de leur autonomie et parfois communiquent avec difficulté. Lors de l entretien 2, l infirmière dit de manière franche et directe que sa difficulté première dans le service est la relation avec les familles, qui sont très demandeuses selon l évolution de l état

30 du proche hospitalisé. Les soignants en long séjour rencontrent donc des difficultés avec des proches qui n agissent pas toujours de la même manière. Mais l infirmière ne se remet pas en question dans sa pratique de refuser les proches lors des soins. C est une règle qu elle préfère appliquer sans en parler au médecin. Le moyen séjour ne révèle pas de distinction avec le long séjour, car les proches sortent quel que soit le soin. Les infirmières considèrent que la place des proches est la bonne. La communication avec eux est bien effectuée et structurée. Le court séjour est quant à lui très fermé à leur intégration que ce soit aux urgences ou que ce soit en soins intensifs. Les infirmières considèrent également qu il ne faut pas intégrer les proches lors des soins. Peu de place est faite aux proches, car les soignants considèrent que les proches peuvent «gêner dans les soins» (E5-f-urg-jd) qui sont faits dans l urgence, en peu de temps. Ces services ne sont que des lieux de passage où les patients restent peu de temps. Donc les infirmiers ne peuvent pas gérer l adulte hospitalisé (ainsi que) en tenant compte des proches, par manque de temps. La communication, et donc la relation, se sont néanmoins améliorées entre le médecin et les proches en soins intensifs, d après l infirmière de l entretien 6. Cela coïncide avec ce qu écrit E. Molinié (2006, p. 96) : «La représentation d un médecin tout-puissant pouvait être acceptée à une époque où la médecine était plus descriptive que curative, plus accompagnatrice qu initiatrice. ( )». Aujourd hui, le médecin n est plus seul détenteur d un savoir médical. Cela a permis une certaine humanisation des pratiques professionnelles médicales et paramédicales, car les proches et la personne soignée sont capables d avoir des informations sur l hospitalisation, la maladie, les traitements et de les comprendre. Cela rapproche le médecin des proches et du soigné. De ces constats analysés, nous pouvons maintenant déduire si les hypothèses proposées sont justes ou non. Vérification des hypothèses J ai émis trois hypothèses afin de répondre à la problématique suivante : Quels sont les

31 facteurs individuels qui influencent l intégration des proches par les infirmiers dans les soins de l adulte hospitalisé? Voyons si, à la suite de l analyse, les trois hypothèses proposées sont infirmées ou confirmées. L hypothèse 1 définit que l identification positive du soignant liée à son vécu l influence dans une éventuelle intégration des proches lors des soins. Suite à l analyse de mes entretiens, cette hypothèse est infirmée. En effet, les soignants ont tous eu des expériences personnelles de proche hospitalisé. Cependant, ils reproduisent presque toujours la même pratique, celle de faire sortir les proches lors de soins, sans que cette expérience extra-professionnelle les fasse douter de son bienfondé. Le facteur traditionnel prime sur l identification. L hypothèse 2, quant à elle, est confirmée. En effet, il s agissait de la conception que se fait le soignant du rôle attribué aux proches déterminant leur éventuelle intégration lors d un soin. L infirmier qui voit le proche comme une aide au projet de soins va l intégrer plus facilement au cours des soins, alors que le soignant qui va voir le proche comme ne faisant pas partie du système de soins ne l intégrera pas, ou peu. Ainsi les soignants voient essentiellement le proche comme ayant un rôle affectif et stimulateur du soin. Mais ils distinguent son rôle du leur, qui ne doit pas être celui de soigner. Cela est confirmé précédemment dans le cadre théorique qui définissait le «travail de l épouse», comme l a appelé Strauss (1987), auprès d un mari hospitalisé. L infirmier, à l hôpital, effectue les gestes réalisé par l épouse ou l époux à domicile. Cela peut provoquer une certaine confusion des tâches. Le soignant distingue le rôle du proche à domicile de celui qu il a à l hôpital : les soins apportés par le proche à l hôpital sont principalement symbolique et d une valeur affective. Les infirmiers voient les proches comme ne faisant pas ou peu partie du projet de soins, car leur place et rôle est mal défini. L hypothèse 3 : le manque d expérience du soignant ne favoriserait pas l intégration des proches lors des soins et inversement, l expérience du soignant favoriserait l intégration des proches lors des soins. Cette hypothèse est en partie vérifiée quand il s agit de l infirmier jeune diplômé, mais est infirmée dans sa deuxième partie qui concerne les soignants avec plus d expérience.

32 En effet, les jeunes diplômés ne se sont pas posé la question de la place qu a le proche lors des soins et l excluent systématiquement selon des règles à propres à l hôpital et une gêne ressentie par eux personnellement. Les soignants ayant plus d expérience n intègrent pas les proches lors des soins, car ils ne considèrent pas cela nécessaire. Peu d auto-évaluation sur cette pratique est effectuée. Ils sont même plus fermés à l intégration des proches que les jeunes diplômés. Donc l expérience du professionnel de santé ne favoriserait pas l intégration des proches lors des soins. Plan d actions Au vu de ce travail, les infirmiers intègrent peu les proches d adulte hospitalisé lors des soins. Alors que leur présence peut, d après des ouvrages étudiés et l analyse faite, aider le patient en le soutenant. La raison première vient de traditions propres à l hôpital. Mais de manière plus implicite, c est le ressenti personnel du soignant qui l influence dans cette pratique. Ce sont donc les facteurs individuels qui doivent être à la base du plan d actions. En effet, si les soignants évoluent d un point de vue personnel, cela peut avoir un impact sur l intégration des proches au cours des soins. Pour cela, il faut s interroger sur ces pratiques. Cela renvoie à l évaluation des pratiques professionnelles. Elle doit être mise en place non seulement par les infirmiers eux-mêmes, mais aussi par tous les intervenants en contact plus ou moins directs avec le patient et ses proches (médecin, cadre de santé, aides-soignants ). Cette évaluation des pratiques doit permettre une remise en question d une pratique très ancrée dans la tradition et confortable pour le soignant car il ne souffre d aucun jugement critique lors de la réalisation de ses soins. Il faut envisager une prise en charge individuelle et personnelle du soigné dans une démarche de triade soignant-proche-soigné. Pour commencer, il faut donc établir une grille d auto-évaluation en groupe pluridisciplinaire, après avis de soignés et de proches sur leur ressenti quant à l éventuelle amélioration de cette pratique. Cette grille sera étudiée par chaque soignant.

33 Des réunions auront lieu pour définir la place des proches. Celle-ci ne peut être semblable à chaque situation. En effet, l intégration des proches doit être réfléchie selon les affinités, le vécu de l adulte hospitalisé dans un contexte social, familial et économique. Lors de telles réunions, il faudrait la présence du ou des médecins du service, des infirmiers, des aide- soignants, d un psychologue, de l assistante sociale Cette approche renvoie à celle vue sur le terrain de stage évoquée précédemment, dans le constat. Selon la décision prise par l équipe de soins, il faudra par la suite un accord oral du patient à chaque soin où le proche peut être présent. Une réévaluation régulière doit être effectuée pour chaque patient selon le service, la durée d hospitalisation et les relations soignants-proches. Conclusion générale Le proche tend à devenir un acteur central du système de santé hospitalier. Ainsi, une redéfinition de sa place est en cours dans la législation, mais aussi à travers ce nouveau concept qu est la proximologie. Il reste donc au milieu hospitalier à savoir gérer au mieux cette évolution sociétale et à l accompagner dans les faits. Les infirmiers sont encore assez réticents à l intégration des proches lors des soins de par une tradition bien ancrée dans les mœurs. Les facteurs propres au soignant montrent qu ils ont également leur importance dans cette pratique de faire sortir les proches lors des soins, même s ils sont généralement peu évoqués par le soignant. Des liens peuvent être en effet établis entre l inexpérience de l infirmier et cette pratique, ou entre la conception que se fait le soignant de son rôle et de celui du proche et cette même pratique. La difficulté à déterminer qui peut être le proche explique en partie cette non-intégration. Il faut s interroger sur cette personne. Les soignants attendent qu on les guide sur cette nouvelle voie. Il s agit donc d aider les infirmiers à définir la personne dite «proche» du patient et à agir sur les facteurs individuels propres au soignant qui interviennent dans la non-intégration des proches lors des soins. Cela ne peut se faire que très progressivement car les soignants apprécient cette pratique qui évite, selon eux, de s exposer à des jugements critiques, à une remise en cause de leur compétence acquise, et entraîne une gêne du patient à exposer sa vie, ses peurs. Il faut donc les accompagner pour qu ils acceptent cette remise en questions.

34 Nous pouvons souhaiter cette évolution dans nos hôpitaux pour les humaniser encore davantage. Cela nécessitera du temps et donc des moyens supplémentaires Sans doute faudra-t-il prévoir une limite à l intégration des proches, pour ne pas tomber dans l excès inverse. Cela doit faire l objet d une réflexion préalable, menée par les professionnels de santé. J espère bien pouvoir observer cette évolution dans un avenir assez proche Bibliographie OUVRAGES JOUBLIN H., 2010, Le proche de la personne malade dans l univers des soins : Enjeux éthiques de proximologie, Erès, Toulouse. JOUBLIN H. avec les contributions de BUNGENER M., CAUSSE D., DAVIN B., DUPUY O., FANTINO B., HIRSCH E., LE GRAND-SEBILLE C., MAY-LEVIN F., MOLINIE E., PARAPONARIS A., PUJOL H., TONIUTTI E., VERGER P., 2006, Proximologie : Regards croisés sur l entourage des personnes malades, dépendantes ou handicapées, Flammarion, Paris. LAWLER J., 2002, La face cachée des soins : Soins au corps, intimité et pratique soignante, Seli Arslan, Paris. THIBAULT- WANQUET P., 2008, Les aidants naturels auprès de l adulte à l hôpital ; La place des proches dans la relation de soin, Masson, Issy-les-Moulineaux. VEGA A., 2004, Soignants/Soignés : Pour une approche anthropologique des soins infirmiers, De Boeck, Paris. Auteurs : divers auteurs de la Société de réanimation de langue française (SRLF), 2010, 38 e Congrès de la SRLF, «Le point sur la circulation», Elsevier Masson, Paris. ARTICLES HOLSTEIN D., «Travailler en collaboration avec les familles, de la théorie à la pratique», revue Aide-soignante, Mars 2009, n o 105, p.25 à p.27. FEDOR M.C. et LEYSSENE-OUVRARD C., ««L intégration des familles à l hôpital» : Quelles attentes et quelles réticences de la part des patients, proches, et soignants? Une étude en cours au CHU de Clermont-Ferrand», revue Recherche en soins infirmiers (RSI), juin 2007, n o 89, p.58 à p.75. TEXTES LEGISLATIFS ET REGLEMENTAIRES LOI n du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système

35 de santé, articles L , L , L LOI n du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées, article 9. LOI n du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie, article L SOMMAIRE des annexes Annexe 1-Guide d entretien : En quoi consiste votre activité au quotidien? Combien y-a-t-il d infirmiers dans le service? Qu aimez-vous dans la profession d infirmier? Quelles sont pour vous les priorités du soignant? Est-ce que ces priorités sont les même pour tous? Quel type de difficultés au quotidien rencontrez-vous? Y-a-t-il des réunions qui regroupent tous les infirmiers du service? Si oui, quels en sont les sujets? Quels soins êtes-vous amenés à effectuer le plus souvent? Où les réalisez-vous? dans la chambre du patient ou dans une salle de soins? Lors d un soin êtes-vous souvent seul avec le patient ou y-a-t-il d autres personnes? Quel impact cela peut avoir sur le soin? Pensez-vous que le patient peut avoir besoin de la présence de quelqu un à ses côtés quand vous lui faites les soins? Et pourquoi? Si oui, est-ce-que vous permettez sa présence? Si non (pas de présence permise), pourquoi? En quoi le proche peut-il vous aider? Vous est-il déjà arrivé d avoir un proche hospitalisé? Qu est-ce-que vous avez ressenti quant à votre place auprès des soignants? Avez-vous modifié des pratiques soignantes à la

36 suite de cela? Voyez-vous une différence de votre pratique professionnelle vis-à-vis des proches du patient depuis le début de votre carrière? A votre avis, pourquoi les familles ne sont pas souvent intégrées? En effet, d après différents auteurs les infirmiers demandent très souvent aux proches de quitter la chambre du malade lors de soins. Avez-vous un ou des axes d amélioration quant à l intégration des proches dans les soins? Depuis quand travaillez-vous dans ce service? Depuis quand êtes-vous diplômé? Avez-vous quelque chose à rajouter? Dans les entretiens retranscris ci-dessous, les propos de l infirmier ou l infirmière interrogé sont en noir et mes propos sont en rouge. Annexe 2-Entretien 1 : En quoi consiste votre activité au quotidien? Euh, donc notre activité au quotidien. Donc là on est en unité d éveil, pour les blessés crâniens. D accord. Donc en fait c est des patients qui sortent de réanimation pour la plupart. Ou sinon d autres patients viennent en réévaluation par rapport à leur état. Donc c est des patients qui ne sont plus dans le coma, mais qui sont en état d éveil donc ils sont en état végétatif au départ, en sortie de coma. Et ensuite ils évoluent selon les patients, selon les pathologies, selon la gravité en fait du traumatisme. Euh ils évoluent différemment. Donc ben nous en fait on évalue l état d éveil chez ces patients et puis en même temps on fait tous les soins par rapport, par rapport à leur dépendance quotidienne, par rapport à leur autonomie. Donc voilà Oui. Euh, l autonomie ça va de quoi à quoi? L autonomie? C est dépendance totale.

37 Oui Ou sinon il y a certains patients qui sont, euh, qui sont encore en phase de confusion. Donc ils savent euh en fait il faut qu on cadre, il faut qu on surveille. Mais on n en a pas beaucoup. Là en ce moment on en n a qu une seule, on n a qu un seul patient qui est dans ce ce cas-là. Donc il réalise sa toilette tout seul, qui fait tout tout seul, qui réalise les gestes de la vie quotidienne. Mais par contre il faut qu on soit là justement pour cadrer cette personne. D accord. Oui Et vous arrivez à communiquer, euh, normalement avec tout le monde? Euh Ou justement euh Avec euh, non, tout dépend des patients? Avec des patients confus, donc euh, des patients confus ben euh ben c est comme le dit le mot la confusion. Donc euh il peut y avoir des troubles de l expression, des troubles de la communication, euh, des troubles de la compréhension aussi donc ça handicape un peu la communication. Ca c est sur. Euh. Ensuite par rapport aux états végétatifs, on essaie de chercher au maximum, enfin par rapport aux états végétatifs ou paucirelationnel on va dire, on essaie de chercher un maximum de codes de communication. Donc à savoir euh, je ne sais pas. Peut-être qu on avait un patient qui levait juste le doigt, qui disait oui en battant de l index en fait. Là on a une demoiselle qui vient de rentrer. On a un code de communication c est, euh, il n y a pas d expression verbale, pas du tout. Mais par contre on essaie de trouver un maximum de choses qui puissent qui puissent nous orienter par rapport au ressenti du patient et par rapport à ce que lui voudrait en fait. Sinon, si on n a pas de codes de communication tout est fait à notre sauce en fait. Après on lit beaucoup d observation, des mimiques. Chez des patients on n a rien du tout si on n a pas de code de communication. On observe tout ce qui, tout ce qui est des mimiques. Par exemple, si on veut évaluer la douleur on essaie d évaluer sa parole par les réactions du patient, ses mimiques à la mobilisation, tout ça. Enfin voilà. D accord. Oui. Il y a combien d infirmier dans le service? Euh, on doit être euh 8 infirmiers pour 8 aides-soignants, je crois. D accord. Euh, vous travaillez à combien là par exemple? Par poste? Oui par poste. Donc là ce matin, euh, on doit être 3 infirmiers, 3 aides-soignants. Et donc c est normalement le cotât moyen. C est tous les matins 3 infirmiers, 3 aides-soignants, et l après-midi, euh, on va dire euh, 3 aides-soignants et 2 infirmiers ou l inverse. Oui. Euh, il y a combien de patients? Il y a 15 lits. Qu est-ce-que vous aimez-vous dans la profession d infirmier? (Silence) Qu est-ce-que j aime? (question qui l a surpris) Ben c est simple, ce que j aime c est le côté relationnel et qu on, qui qui y ait des soins qui viennent qui viennent agrémenter ce côté relationnel. Enfin pas les soins, les soins techniques, les soins infirmiers qui viennent, euh, qui viennent compléter ce côté relationnel.

38 Et c est quoi les soins relationnels pour vous? Les soins relationnels? (réflexion). Les soins relationnels, pour moi, ils passent juste par la communication, en fait. Enfin la communication, le, non le soin relationnel n a pas de techniques particulières pour moi. C est juste se rapprocher du patient, être, comment, conscient de ses envies, de ce qu il a besoin, euh Non le côté relationnel, enfin après, je n ai trop rien à dire dessus. C est inné ou vous avez appris ce côté relationnel? Pour moi, c est inné. Je n ai jamais rien appris au niveau relationnel. Non. C est, c est une communication qui est naturelle, ce n est pas Ce n est pas évident de communiquer avec une personne qui ne parle pas, de trouver une communication. Oui. Non, moi j étais déjà venu en stage ici. Donc c est vrai au départ, enfin ici pas en éveil mais en-dessous on côtoie beaucoup d état végétatif chronique, en fait. Et c est vrai qu au départ c est un petit peu difficile, déjà par rapport à l image, à l image qu on a du patient. C est un petit peu difficile d engager directement une conversation ou de communiquer, de communiquer, avec le patient. Mais par contre, par la suite, en fait, on observe un peu le caractère du du personnel et aussi des patients. Et on commence aussi à les, à les comprendre et à les, et puis à les appréhender un petit peu. Euh ça devient beaucoup plus simple et ça devient tout à fait naturel en même temps, et aussi de parler, de communiquer avec les patients. Je ne sais pas de merci dire bonjour... Enfin, de de, même de raconter des histoires et ça devient naturel et on n a pas de enfin voilà. Non voilà. Et on ne réfléchit à ce qu on à ce qu on dit, on parle sans réfléchir en fait. Ça devient inné. Oui voilà. Oui. Euh, est-ce que vous avez des priorités par rapport à votre rôle de soignant? dans l activité au quotidien? C est-à-dire des priorités? Et bien, quand vous arrivez dans le service à quoi vous pensez tout de suite?euh par rapport aux patients...euh il ne vous vient rien à l idée quand vous Il ne faut pas que j oublie de faire ça Non (catégorique). Pas du tout? Ben non parce qu en fait (rires). Alors si je comprends bien la question euh en fait on arrive dans le service, en fait, en fait ici c est du moyen séjour ici. Donc en fait les patients, à part si c est des entrées qui datent d il y a peu de temps. Les entrées on n en a pas tous les jours. Et si c est des entrées, euh, enfin si c est des entrées qui datent d il y a peu de temps, c est vrai qu on a peut-être plus de, mois d automatismes. Donc on se pose plus de questions. Oui et on vient, enfin...on essaie de enfin on passe plus de temps sur le patient parce qu on n est pas habitué à ce patient. Et on ne connait pas ses habitudes. Mais par contre, euh, par contre dès que le temps d hospitalisation commence à être un petit peu plus conséquent euh là par contre on se pose plus de questions du tout. Les automatismes on les a, et enfin On a plus d automatismes mais qui ne nous handicapent pas dans la prise en charge du patient. Pas du tout. Tout à l heure, vous m avez dit que le relationnel est beaucoup plus important que le soin

39 technique? Oui. Pour moi? Oui. Oui. Par rapport aux autres soignants, euhh, est-ce que vous pouvez dire que c est toujours comme ça? Ben alors là pour moi, enfin depuis 1 an et demi que je suis infirmier, enfin un petit peu plus d un an. Euh j observe dans le service, parce que j ai bossé qu ici après le D.E. et j observe que, qu en fait il y a de tout. Il y a des gens qui vont vraiment axer leur travail beaucoup plus sur le technique que sur le relationnel et d autres personnes qui vont beaucoup plus travailler le relationnel que la technique. Et en même temps, si on arrive à, si une équipe arrive à s organiser, enfin, à s harmoniser comme ça. C est pas mal. Après que, que chacun, que chacun y mette du sien pour faire du relationnel et du technique ce serait peut-être bien aussi, mais... Non, enfin, ça dépend des personnes. Ça dépend vraiment. Il n y a pas que des infirmiers ici. C est vraiment plein de gens, etc. Est-ce que vous avez des difficultés au quotidien? Dans votre activité? C est-à-dire? Est-ce que vous rencontrez justement des différences vis-à-vis des autres soignants, euh, qui peuvent vous gêner dans votre pratique? Non. Enfin on n y réfléchit pas. Enfin on peut se le dire, mais après est-ce-que non après chacun pratique son métier comme il le veut. Enfin moi, pour moi il n y a pas de soucis. Oui, d accord. Personnellement, euh, j en voudrais pas du tout à quelqu un qui qui met plus en avant le côté re euh euh...technique que relationnel. Ou même l inverse. Pour moi, non non, chacun fait son travail correctement et voilà. Oui, et parfois vous ne vous sentez pas frustré par rapport à un acte, euh, ou quelque chose que vous pourriez faire par rapport à un autre soignant. Non (franc). (Souffle) C est difficile, c est un peu bizarre. Euh frustré par rapport à un autre soignant qui n aurait pas fait un truc que j aurais fait? (silence) Non (franc). Ben non, après on a le choix. Oui, on n est pas pareil Oui, on a plein d opportunités. Dans tous les cas...si tu parles de gestes quotidiens, euh.si tu parles de gestes quotidien (il réfléchit), euh, ce n est pas dérangeant parce que enfin le patient il faut qu il voit d autres choses, des choses différentes aussi. Après, euh, non pour moi ça ne me dérange pas. Oui. Il y a des réunions qui sont organisées dans le service et qui réunissent tous les infirmiers du service? Qui réunissent? Les infirmiers du service? Non (franc). Les transmissions. Que par rapport à nous? Pas par rapport au patient ou par rapport à la prise en charge?

40 Oui par rapport à tout. Non. La cadre n organise pas de réunions? Non, pas du tout. Non. Euh, par contre, euh, on est dans un cas un peu particulier en ce moment, ici en éveil. C est orienté sur l éveil ton truc? Non. Mais sinon on est un petit peu, dans un moment, qui est un petit peu particulier. On est dans une phase de transition entre 2. Enfin, là on s inscrit peut- être un petit peu moins dans l éveil en fait. Mais je pense que après le retour d un médecin qui n est plus là en ce moment (téléphone sonne) euh.attendez 2 secondes. J attends que quelqu un réponde (Le téléphone ne sonne plus) Et euh... Donc en fait là on est sur une phase de transition où avant on connaissait l éveil enfin avec toute la prise en charge en éveil qui est hyper-spécifique. Euh... Le service d éveil a été, on s est, enfin on s est, enfin on a été muté. Et puis les conditions (réflexion).il est ici maintenant. Euh... Tout a maintenant un petit peu changé déjà au niveau du nombre de prise en charge, du nombre de lit, ça a doublé, les équipes ont pas forcément doublé, euh, justement avec la mutation. Et euh, ça fait que que bien il y a moins de prise en charge spécifique ça c est sûr. Mais par contre euh je pense que d après ce qui se dit dans le service, euh, on devrait revoir enfin, retrouver un éveil euh une prise en charge Comme avant? Oui. Et je pense que ça va engendrer justement des euh des réunions comme tu disais tout à l heure. Mais là on n en a pas puisqu on est plus dans une prise en charge globale, générale. Enfin, on n a pas de. Vous avez tous les mêmes objectifs dans, euh, dans le service? En tant qu infirmier? Oui (Silence) Oui (pas convaincu ). Ben on ne peut pas vraiment parler d objectif en fait. On n a pas d objectifs. Enfin, (souffle), non. (Silence) C est un peu bizarre de dire qu on n a pas d objectifs. Mais, ils ne sont pas écrits et on sait les objectifs. Non, non, non. C est de pour que ça se passe pour le mieux pour le patient, que la prise en charge soit de qualité. Voilà. D accord. Oui. Euh, quels soins êtes-vous amenés à effectuer le plus souvent? Les soins techniques? Oui, euh Relationnels. Oui Oui c est que relationnel. Ce n est que relationnel? Et les soins techniques?

41 Ben les soins techniques, le plus souvent c est ce qu on fait c est des toilettes. Des toilettes. Oui, des toilettes et des soins pour pallier euh à la dépendance. Donc c est dans la chambre du patient? Ou en salle de bain. En salle de bain? Ah oui, d accord. Donc euh... Non. Après pour moi c est clair et net c est ce qui nous prend le plus de temps c est le relationnel. Hm Hmm. Ça c est sûr parce qu on y est tout le temps. Tout le temps. Euh, après les soins techniques, euh Non on a des patients qui sont canulés dans le service, donc on a les soins de canule, mais, on a les soins de stomie, on a des. Non, enfin voilà, on n a pas Et vous êtes seul pour ces soins? Non. On fonctionne en binôme en fait. Donc un binôme, normalement, c est composé d un aidesoignant- d un infirmier, après on ne peut pas toujours. C est selon les effectifs. D accord. Et voilà. Hm Hm, Et euh, vous pensez que ça peut avoir un impact le fait qu il y ait plusieurs personnes? : 2 notamment ici. Qu on soit deux? (surpris par la question) Oui. Dans la prise en charge? Oui. Pour le patient. Est-ce que ça peut euh entraîner une difficulté ou justement ça permet une plus grande communication? Ou Euh Non en fait, on observe beaucoup plus de choses à 2. Oui. Mais après. Non le fait d être à 2, c est ce qui est vraiment pratique : c est au niveau de la manipulation. Pour manipuler, tourner les patients, c est quand même c est des patients qui sont quand même assez lourds au niveau de la prise en charge. Hm Hm. Et euh Et donc pour manipuler les patients c est vrai qu à 2, c est beaucoup plus simple. Déjà c est moins traumatique pour le patient, etc. etc. Après à deux, on peut mieux observer, observer beaucoup plus de choses. Après, il y a aussi des des des avantages d être seul parce que là on peut vraiment, enfin, le patient est moins stimulé par les 2 acteurs. Donc, c est vrai qu il y a un peu des deux, mais ici on fonctionne en binôme. D accord. Oui.

42 Et le patient, il arrive à se centrer sur une personne ou bien il ne communique pas toujours? Non, ça dépend des cas. Il y a certains patients qui vont regarder la personne qui parle. Il y a d autres personnes qui vont avoir le regard fixe. Ça c est sûr, sur le plafond. Oui, d accord. Donc, euh, tout dépend des cas. Là on n a pas de... cas type. Et par rapport au patient est-ce-que vous pensez qu il puisse avoir besoin de quelqu un? Pendant le soin? Quelqu un qui le connait. Famille, la famille? Des proches? Oui. Pendant un soin (surpris)? Oui. (Silence quelques secondes) Euh est-ce que lui en a besoin? C est ça? Oui. Selon vous? J en sais Je ne sais pas. Je ne sais pas Parce que (souffle), c est bi.oui, je ne sais pas. C est par rapport à l intégration des proches dans la prise en charge? Voilà oui. Euh, (souffle). Est-ce qu il en a besoin? Je pense que c esttt.je sais parce que ça dépend des cas.enfin..après faut peut-être se mettre à leur place. Je n en sais rien. Je ne sais pas. Oui, d accord. Je préfère je préférerai Enfin, moi personnellement. Enfin, moi si j étais à leur place, je préférerai peut-être que ce soit des gens de l extérieur que des proches qui ne réalise des soins. Oui, d accord. Oui. Et est-ce que vous permettez la présence d un proche? Non. Pourquoi? Pendant les soins? Oui. Euh. (Silence). Enfin, après la raison précise euh enfin c est que ça se fait comme ça à l hôpital en fait. D accord. C est que normalement les soins, enfin après ça dépend quel soin. Par exemple, pendant une toilette, euh, les horaires de visite déjà c est pas possible.

43 Oui. Oui, euh... Et dans tous les cas, même pendant les soins, pendant les changes, (silence), les familles ne sont pas du tout intégrées euh au système en fait. D accord. Oui. Je pense que c est plus, c est comment c est le..c est le système hospitalier français qui veut ça. Hmmhmm. Parce que, parce qu on voit rarement intervenir la famille à l hôpital dans les soins. Fin après je ne sais pas du tout Oui. C est dur. Mais moi j ai rarement vu ça. Ben moi j ai lu dans beaucoup d ouvrages que justement les infirmiers ils font sortir les familles pendant les soins. Oui. Donc je voulais chercher à comprendre pourquoi. D accord. Mais euh. Par contre, je peux te donner un autre exemple, euh, là on reçoit un patient qui vient du Canada. Oui. Donc ils ont une autre culture de du soin. Et par contre ils étaient hyper-intégrés dans la prise en charge du patient. Mais vraiment hyper-intégrés. De de leur fils. Et euh, et ici ils sont arrivés ici, ils ont été surpris, enfin qu on leur demande de sortir. Eux, même au niveau rééducatif et tout ils y voyaient tout. Ils voyaient le plateau technique, les soins les soins infirmiers, les soins de nursing. Ils voyaient tout. Donc ils sont arrivés ici, ils ne peuvent plus rien voir et ça les ça les gêne un petit peu quoi. Fin ça ne les a pas gênés mais ça les a surpris et puis Mais en même temps, euh, ils ont appris beaucoup de choses au Canada et ils le reproduisent aussi ici. D accord. Mais après, euh Ils acceptent de sortir? Quand il y a un soin. Oui. Sans problèmes? Oui, ils ont compris. Oui. D accord. Non, non, il n y a pas de soucis. D accord. Mais ils font énormément de choses à coté quand nous on n est pas là. Par exemple

44 Ils ont appris à faire les soins sur leur fils? Oui, voilà. Il y a du pour et du contre après. Parce que dans tous les cas, ils ne s inscrivent pas du tout dans une dans une cohésion d équipe, pas du tout. Et donc, euh, donc euh ils font un peu comme on leur a appris là-bas mais c est peut-être tout le contraire de ce qu on était habitué ici. Ça va peut-être à l encontre d une prise en charge en rééducation. Ça je ne sais pas. Je ne sais pas trop. D accord. Et est-ce que ça vous ait déjà arrivé d avoir un proche hospitalisé? Oui. Et vous êtes allez le voir à l hôpital, certainement? Euh, oui. Oui, et par rapport à votre place, justement, euuh, pour avoir des informations précises euh aux infirmiers, ça allait? Ou vous avez ressenti une distance? Vous auriez aimé en savoir plus? Ben oui, mais euh Par rapport à ma place en tant qu infirmier? A ce que je demande? En tant que proche du patient. Ah oui. Par rapport aux infirmiers qui s occupaient de votre proche. Oui. Euh oui on veut toujours en savoir plus. On veut tout savoir. Mais vous n avez pas senti une distance que vous auriez aimée Par rapport à la Par rapport à votre place à vous en tant que Proche. Oui, voilà. Pas en tant qu infirmier. (Silence)Non. Fin je ne sais pas après C est non ça dépend. Après il y a des infirmiers qui en disent plus que d autres aussi, qui aiment justement parler, raconter euh au proche. Tandis que d autres ne veulent pas et disent vraiment le minimum. Donc, euh, non moi je ne me suis pas senti Non, je n ai pas senti une trop grosse distance. D accord. Et depuis que, ça fait 2 ans que vous êtes diplômé, c est ça? Oui 1 an et demi. 1 an et demi. Et donc depuis que vous êtes diplômé est-ce que vous voyez une différence par rapport à l intégration des proches, euh, ou vous intégrez toujours, vous communiquez avec les proches toujours de la même manière? Depuis le début de votre carrière? Ah! Est-ce-que je (Souffle) (Silence) Oui. Ouai, je n ai pas vu de changements particuliers. Ouai. Enfin moi je suis plus quelqu un qui ne fait pas vraiment de tabou. Donc euh je parle un peu de tout au proche, vraiment proche : les parents, les maris, les conjoints. Non je parle de tout. En plus ici on a, dans le service on a vraiment de grosses, enfin, on a une relation qui est très proche avec les, avec justement les proches des patients parce que les hospitalisations sont longues donc on les voit beaucoup, on il y a beaucoup beaucoup de il y a beaucoup de rapport. Donc euh. Non fin voilà. Oui.

45 Oui. Euh, est-ce-que vous avez des axes d amélioration quant à l intégration des proches dans les soins? Ou vous pensez que justement que leur place est bien comme, comme elle est actuellement? Non, pour moi personnellement je préférerai, fin je pense que le système euh un peu d exclure la famille dans la prise en charge c est ce n est pas une bonne chose du tout étant donné que leur proche sont, seront peut-être amené à partir en permission ou à rejoindre le domicile. Donc pour moi, il faut les intégrer à la prise en charge. Mais après c est selon moi, seulement une histoire de système. C est le système qui veut ça et que voilà quoi. Et donc euh vous pensez qu il faudrait justement les intégrer plus mais comment? Comment on pourrait plus les intégrer? Ah ben en les faisant participer. Oui. Pendant les soins ou? Oui, oui. D accord. Donc vous n avez travaillé qu ici depuis que vous êtes diplômé? Oui. Euh, est-ce-que vous avez quelque chose à rajouter? Non, non. Voilà, mon entretien est terminé. Ça marche. Merci. Annexe 3-Entretien 2 : Combien y-a-t-il d infirmiers dans le service? D infirmiers? En tout? Oui. Sept et demi. D accord. Et en quoi consiste votre activité au quotidien? Alors on travaille en binôme. Il y a des soins infirmiers et des toilettes que l on fait en binôme. Vous travaillez toujours en binôme? Non. Parfois on est seul, comme le week-end. Le fait d être à deux vous permet quoi?

46 A deux, on voit plus de choses. En plus, on est dans un service d éveil. Alors être à deux permet de voir plus de signe d éveil. Le binôme est constitué d un aide-soignant et d un infirmier? Non, parfois c est deux infirmiers ou un infirmier et un aide-soignant. Ça dépend. Mais pour la nuit je ne sais pas, car l équipe de nuit ne fait pas de poste de jour. Il y a toujours des infirmiers la nuit? Oui. Et parfois, les après-midis, il n y a que des infirmiers, et pas d aides-soignants. Qu aimez-vous dans la profession d infirmière? J aime tout : la globalité du métier. Quelles sont les priorités du soignant dans sa pratique professionnelle? Je ne comprends pas. Euh Qu est-ce-que vous, en tant que soignant, vous estimez d important dans la pratique professionnelle? Ça va de l administratif aux soins techniques, aux soins de confort, relationnels etc. Ici on fait un peu de tout. Donc tout est important. Il faut tout faire. Et vous, dans votre profession quelle est la priorité? Le plus important? Euh, le relationnel. Oui, c est plus le relationnel car on est en éveil. Donc c est le plus important pour le patient. Est-ce-que les priorités sont les mêmes pour tous les infirmiers? Oui, c est à peu près pareil pour tous, ici, dans ce service. Après ça dépend des lieux. Le relationnel n est-il pas parfois difficile? Pour communiquer avec certains patients en éveil, ce n est pas toujours évident. Les patients ne communiquent pas tous. Ils sont à des stades différents et euh après c est une habitude. J ai cette habitude de communication, donc je n ai plus vraiment de difficultés dans la communication. Quel type de difficultés au quotidien rencontre-vous dans votre pratique professionnelle? Et bien, les difficultés Euh, avec les familles, on a parfois des difficultés car elles sont très demandeuses (réponse qui est venue directement, de manière franche). Par exemple, si le patient a une mauvaise évolution, elles demandent beaucoup de choses alors que s il a une bonne évolution, elles sont moins demandeuses. Moins demandeuses de quoi? De soins, mais pas pour voir ces soins. Pour que des soins soient faits. Les familles sont souvent demandeuses des soins de canule ou pour des examens complémentaires. Le problème c est que c est sur prescription médicale. Ce n est pas nous qui décidons. Et souvent, on a des difficultés car elles veulent vraiment ces examens, mais nous on ne peut rien faire. C est le médecin qui décide. C est sur prescription médicale. Tout est sur prescription médicale. Y-a-t-il des réunions qui regroupent tous les infirmiers du service?

47 Euh Il y a les transmissions. Après, il y a 2 synthèses de patient par semaine. Ces synthèses réunissent les infirmiers, des rééducateurs avec un kiné et un ergo, un médecin et parfois la cadre du service mais pas toujours. C est pour parler des évolutions des patients. Vous avez dit dans les rééducateurs, il y a un kinésithérapeute, un ergothérapeute et un orthophoniste? Non. Ici, il n y a pas d orthophonistes. Ils interviennent dans d autres services, mais pas ici. Il y a juste des kinés et des ergos. D accord. Et quels soins êtes-vous amenés à effectuer le plus souvent dans ce service? Euh Il y a les soins de canules, les traitements, les injections, les petits pansements. Enfin, des pansements je ne peux pas le dire. Ils sont vraiment petits. Ce n est pas grand-chose. Mais c est des pansements, ils ont leur importance aussi. Oui. Ce sont des pansements de GPE ou d orifice trachéal. Ce sont de petits pansements, simples. Où effectuez-vous les soins? En chambre. Il y a une salle de soins ici? Non. Lors d un soin êtes-vous souvent seule avec le patient ou y-a-t-il d autres personnes? On est à deux pour les soins et les traitements. Après, en semaine, chacun fait son pansement. On est seul pour ça. On se partage les soins entre les infirmiers. Les soins sont souvent faits seul en fait. Est-ce-que vous pensez que le fait d être à plusieurs peut avoir un impact? Un impact sur quoi? Un impact sur le soin. Non. Il n y a pas d impact. Et est-ce que vous pensez que le patient puisse avoir besoin de quelqu un? Quelqu un? Un proche, un ami par exemple. Alors euh.pendant les soins non. De toute façon, ils doivent toujours sortir. Après, il y en a qui laissent. C est selon les soignants : certains acceptent que quelqu un reste pendant le soin. Mais moi je fais sortir. Mais par contre, pour les retournements et les changes, la famille peut rester. Oui, parce que certains patients ont des permissions et il faut montrer aux proches comment faire des retournements ou des changes. Après, quand les familles demandent de rester c est toujours d accord pour les changes et les retournements. Si la famille demande à rester pour un soin, que lui répondez-vous? Les familles sortent pour les soins techniques. C est comme ça à l hôpital depuis que je travaille. En quoi le proche peut-il vous aider?

48 Euh Par exemple, en ce moment on a un patient qui a du mal à parler français. Il parle même très peu le français. Il parle anglais. Alors on a des difficultés pour communiquer avec lui. Donc la famille nous aide. Ce sont ses parents. Ils aident donc pour le problème de langue. D où vient le patient? Il vient du Canada. Là-bas, c était différent. Par exemple, la famille faisait vraiment tous les soins. Les soignants leur avaient montré et appris. Une famille peut là-bas mais pas ici. La famille a accepté de sortir de la chambre, et ce dès le début de l hospitalisation en France? Oui. Il n y a pas eu de problème. Il faut dire qu à l entrée de chaque patient, le médecin reçoit la famille pour un entretien pour expliquer la prise en charge de leur proche, les soins qu il va recevoir Et puis s il faut accepter à lui la présence des proches alors il faut aux autres aussi. Et ce n est pas possible Vous est-il déjà arrivé d avoir un proche hospitalisé? (La question a surpris) Oui. Qu est-ce-que vous avez ressenti quant à votre place auprès des soignants? Ça c est bien passé. Ils m ont laissé faire certains soins car ils savaient que j étais infirmière. Mais parfois je sortais car je le voulais. C était naturel de sortir. Je ne voulais pas voir tous les soins sur le proche. Avez-vous modifié des pratiques soignantes à la suite de l hospitalisation de votre proche? Non. Voyez-vous une différence de votre pratique professionnelle vis-à-vis des proches du patient depuis le début de votre carrière? Euh Non. Euh Depuis le début de ma carrière? J ai déjà travaillé dans beaucoup d endroits Après chaque lieu à sa spécificité. Les familles sont très présentes dans le service. Elles viennent souvent et sont très demandeuses. On communique beaucoup avec les proches. Je donne des renseignements quand il s agit de proches comme les parents ou les enfants. Je suis ouverte làdessus. Mais je ne dis pas tout non plus. Je donne des renseignements qui peuvent soulager les proches. Je suis vraiment ouverte aux discussions. Dans le service, on donne vraiment plus de renseignements aux proches que dans d autres services. Où avez-vous déjà travaillé? (Souffle). Il y en a beaucoup.je ne suis pas sûre de devoir tout dire?! Si, ça m intéresse. Alors j ai déjà travaillé en neurologie, en rééducation neurologique, en réa. Ensuite, j ai travaillé aux urgences, au SMUR, dans un EREA. C est quoi l EREA? C est un lycée où il y a des jeunes qui doivent recevoir des soins. Par exemple, certains ont un Spina-bifida. Les familles de ces jeunes sont présentes? Non, elles ne sont pas intégrées. Les jeunes sont à l internat la semaine et rentrent chez eux le week-

49 end. Ah! Et j ai aussi travaillé en maison de retraite. Par rapport à la famille, en réanimation, les soins étaient faits avant et après la venue de la famille. Ils pouvaient recevoir des renseignements sur l état de santé de leur proche. Après ça a peut-être changé depuis Aux urgences, par contre, on ne traitait que le vital. C est le médecin qui s occupait de la famille. Mais pas trop par manque de temps. Mais lorsqu il s agissait d un enfant les parents venaient parfois mais ça dépendait aussi. Ça dépendait car parfois les parents sont source d angoisse pour l enfant alors c est pire ou elles sont trop demandeuses. Et parfois les soins sont trop traumatiques, donc ce n est pas possible. Mais souvent quand c est comme ça, les parents sortent d eux-mêmes. A votre avis, pourquoi les familles ne sont pas souvent intégrées? En effet, d après différents auteurs les infirmiers demandent très souvent aux proches de quitter la chambre du malade lors des soins. Alors pourquoi selon vous? Déjà je pense qu on est plus à l aise sans la famille. Et puis, j ai toujours appris comme ça. En plus, ils pourraient comparer les pratiques. En libéral, la comparaison se fait beaucoup. En plus, pour les soins délicats, les familles sortent d eux-mêmes, car elles ne supportent pas. On n a pas à leur demander de sortir. Pour tous les soins, ils sortent sans qu on ait à leur demander. Pour les soins de canule par exemple, c est quelque chose qui fait plutôt peur, ce n est pas quelque chose de naturel. Ils viennent nous chercher quand il y a une aspiration trachéale à faire mais ils ne restent pas. Ils restent justement en dehors de la chambre sans qu on le leur demande. Mais à l entrée du patient, tout est bien expliqué aux familles. Certains patients sont là depuis 3 mois voire plus. Un livret est remis à leur entrée aux familles sur la spécificité du service, un bilan est fait par le médecin aux familles et elles rencontrent les rééducateurs. Tout ça est organisé pour expliquer aux familles ce qui se passe ou qui va se passer. Voyez-vous négativement cette comparaison des familles? Non. Mais par exemple, j ai une amie qui est infirmière libérale et elle me dit que les familles comparent beaucoup les pratiques. Ils voient du monde passer et ils comparent tout le temps. Là ce n est pas bien Après ça dépend. Avez-vous un ou des axes d amélioration quant à l intégration des proches dans les soins? Euh. Peut-être que vous pensez que justement la place des proches est la bonne actuellement? Oui. Ils ont là une bonne place. Il n y a pas de problème. Je pense qu il n y a rien à changer. Je n ai jamais eu le cas de familles restant pour un soin de canule. Il y a parfois des permissions pour les patients du service. Ce sont les infirmières à domicile qui font les soins s il y a des permissions. Elles nous appellent si elles ont des difficultés. Il n y a pas de soucis. Mais il y a peu de permission pour les patients qui ont déjà un peu de d autonomie. En plus, comme je disais avec la canule trachéale, il y a une peur de la famille. Ils ont peur de troubles respiratoires de leur proche chez eux. Donc les patients canulés ne vont jamais en permission. Je n ai jamais eu ce cas-là. D accord. Depuis quand travaillez-vous dans ce service? Depuis 2 ans. Depuis quand êtes-vous diplômée?

50 Depuis juillet 94. Quel âge avez-vous? 40 ans. Avez-vous quelque chose à rajouter? Non. Mon entretien est terminé. Je vous remercie d avoir répondu à mes questions. Le thème de mon travail de fin d étude est comme vous devez vous en douter la place des poches lors des soins. C est vrai que quand une infirmière arrivera dans le service et intégrera les familles dans les soins on va devoir se mettre à jour, se réunir. Car là on est on fait tous pareil, donc ça va. Mais quand on fera différemment, les familles ne comprendront pas Il faut une coordination, sinon les proches seront frustrés. Après tout dépend du lieu. C est vrai qu aux urgences, on n était jamais en contact avec les familles. C était le médecin qui les voyait. Nous on n avait pas le temps. Les patients restaient peu de temps. Après ça a peut-être changé. A voir Je vous remercie. Annexe 4-Entretien 3 : Donc, euh, en quoi consiste votre activité au quotidien? Ben je suis infirmière. Donc, euh, on travaille par poste. C est ça ce que tu veux savoir? Peutêtre? Oui. Et le type de service. Euh C est SSR : soins de suite réadaptation. Oui. Donc les gens sont dans des services aigus. Oui. Euh.pendant quelques jours. D accord. Et ensuite ils arrivent ici faire leur convalescence. D accord. Et ils restent pendant en moyenne combien de temps? Euh, à peu près 3 semaines à 1 mois. D accord. Et ensuite c est pour retourner à domicile? Soit à domicile, ou soit dans dans des maisons de retraite ou dans des EHPAD selon leur état. D accord. Voilà, on essaie de les rendre le plus possible autonome et puis euh à la suite de ça c est c est avec les enfants qu on voit leur devenir. D accord. (Silence) D accord. Donc en général c est plus des personnes âgées qui viennent ici? Oui. D accord. Euh, il y a combien d infirmier dans le service? Hm! (embarrassée) Euh. (Rire) En gros? Euh... On est, on est deux le matin, deux l après-midi et une qui couvre la journée. Ça fait déjà cinq par jours. Je ne sais pas D accord. Et pour combien de patients? Pour patients. Et la nuit, il y a une infirmière aussi. D accord. Mais en tout je crois qu on est une quinzaine peut-être. D accord. (Chuchotement :) Je ne sais pas bien. (Rire).

51 Oui. Et aide-soignant? Aides-soignants euh. Il y en a 2 le matin (réflexion) dans une aile et 2 dans l autre. Oui. Quatre. Oui. Et une hôtelière. Qui distribue les repas? Qui distribue les repas, qui fait les commandes Euh... Oui. Et qui entretient les chariots, qui ravitaille les chariots pour le petit-déjeuner Tout ça. D accord. Euh, d accord. Alors, euh.., pourquoi, qu aimez-vous dans la profession d infirmière? Ben le, soigner les gens, forcément. Et puis le contact avec les gens, tout ça. Puis, puis c est c est très varié. Et ici en soins de suite on a la chance d avoir euh toutes les pathologies pratiquement. D accord. On a des gens qui viennent de médecine, de chirurgie euh.hm Hm. Donc euh, au niveau des soins c est très varié. D accord. Hm Hm. Euh, quels sont pour vous les priorités en tant que soignant? Ben de les rendre le plus possible autonome pour quiiii qu ils puissent soit retourner chez eux ou Oui, surtout leur rendre leur autonomie. Hm hm. Le plus possible. Et l autonomie ça passe comment, comment vous faites pour leur rendre l autonomie? Et ben ça passe déjà, euh, Déjà ils ont souvent de la kiné quand ils arrivent ici. Dès qu ils peuvent on les remet en kiné. Et puis ensuite au niveau de des toilettes, et tout ça, on essaie de faire, enfin dès dès qu ils peuvent on leur fait qu une aide partielle seulement. D accord. Oui, c est leur rendre l autonomie physique Physique. Oui. Ben c est ce qu il y a de plus important. Oui, et ici les infirmiers c est tous ça leur priorité? Oui, ben je pense, je pense. Oui. Euh, quelles sont les difficultés que vous pouvez rencontrer au quotidien? (Forte inspiration) Ben souvent, pff, c est un manque de personnel. Oui Le service est lourd parfois. Hm hm. Et puis euh, deux de chaque côté c est vraiment pas beaucoup quoi. Oui. Une de chaque côté en infirmière! Oui. Et puis, nous qui, on Oui, j ai dit des bêtises tout à l heure. C est une de chaque côté. D accord. Et puis une qui fait, qui couvre le poste, maintenant je pense que c est changé. Euh, c est 7h30-3h30 parce qu on faisait 9h-5h mais ça n allait pas pour le matin. D accord. Donc maintenant on va faire 7h30-3h30. D accord. Pour les médicaments du matin Oui, voilà. Pour les aider aux prises de sang et tout ça euh. Sinon le petit-déjeuner arrive et on n a pas finit. Oui. Donc, euh, on a préféré que le poste, euh, qui couvre la journée commence plus tôt le matin. D accord. On n est pas 2 et 2, on est une et une qui couvre le poste. Oui, d accord. Euh, est-ce que il y a des réunions qui sont organisées avec tous les infirmiers du service? Oui. Ben il y en a une demain, je crois. Ah oui. Hm Hm. Des réunions de service quoi. Et c est quoi le type de sujet, euh

52 Ben ça dépend. Euh, les problèmes qu on peut rencontrer, euh, pour en débattre. D accord. Et si on a des petits soucis entre aides-soignantes-infirmières sur des soins ou des choses à faire par rapport au patient pour se mettre d accord. D accord. Euh, les soins que vous êtes le plus souvent à faire. C est euuh Le plus souvent, ben des pansements, euh, pansements d escarres. Ben comme on a pas mal de gens qui viennent de la chirurgie on a des des pansements d agrafes, euh, enlever des agrafes, euh, c est c est très intéressant oui. Oui. Du point de vue des soins, hm. Hm Hm. Et les soins, vous les réaliser, euh, il y a une salle de soins? Oui. C est soit en chambre, soit en salle de soins? Oh! Pour les pansements, oh, on va en chambre. Et la salle de soins ça sert à quoi? On prépare le, pour tout préparer, pour tout planifier. Hm hm. Et les patients sont toujours dans leur chambre? Non. Ils viennent manger soit ici, en salle à manger, euh, souvent le midi et le soir. Le matin, euh, souvent on les laisse, euh, dans leur chambre. Et puis sinon on les laisse regarder la télé. Il y a une salle par là aussi D accord. Pour regarder la télé. Non non. Oui. Et puis la kiné les fait marcher. Ils descendent au rez-de-chaussée en salle de kiné. Ah oui. Euh si si il y a beaucoup de possibilités. D accord. Et euh, les soins vous les réalisez seule ou bien avec quelqu un? Ben ça dépend Souvent, je fais seule. Mais, euh, si on a besoin d aide on demande à une aide-soignante au moment de la toilette. On essaie de faire correspondre le, notre soin avec la toilette pour qu on puisse avoir de l aide. D accord. Dès qu elle a finit sa toilette, on refait le pansement ou pour qu elle soit encore là pour qu on puisse avoir de l aide. Hm hm. Parfois ce n est pas évident de faire un gros pansement toute seule. Hm hm. Oui. Hm hm. Et le patient, est-ce-que vous pensez qu il puisse avoir besoin de la présence de quelqu un? Pendant un soin? (Silence) Comment ça? Euh, la présence d un proche ou de Oh, Ben les visites c est l après-midi de toute façon. Oui, d accord. Et si vraiment, euh, on nous le réclamera. On ne vous le demande jamais? Non. D accord. Les soins sont faits à quel moment de la journée? Le matin. Le plus souvent le matin.

53 Et l après-midi, que faites-vous? Oh ben si, l après-midi il y a quand même les perfusions à surveiller. Il y a des aérosols, il y a de la Lovenox le soir, la distribution des médicaments. Mais mais du point de vue des pansements c est le matin. D accord. On essaye. Des fois ça déborde un ptit peu sur l après-midi quand il y en a beaucoup. Mais en général on les fait le matin. Et euh, pour revenir aux proches, est-ce que vous acceptez la présence d un proche Oui. Pendant le soin. Euh, pendant les soins? Non. Non? Vous les faites sortir? S ils veulent, euh, la présence de quelqu un quand ils ne sont pas bien, hein tout ça, ils ont le droit. Mais quand il y a un soin à faire, euh, on fait sortir euh le le la personne. C est les règles de l hôpital ici? C est comme ça. D accord. Et euuh Même quand on fait un Lovenox, même quand on fait euh, on fait sortir les gens. Ah oui d accord. Hm hm. Donc c est une règle de l hôpital? Ben euh, c est comme ça. Tout le monde fait comme ça? Oui. D accord. Et, euh, en quoi le proche peut-il vous aider? (Long silence) Ben c est, c est plutôt pour que le patient ait ait une compagnie, euh, pour qu il ne se sente pas seul et puis avoir du réconfort. Hm hm. Mais mais si le le patient veut que qu un proche vienne nous on met un lit, un lit à dis, un lit à côté. Il n y a pas de soucis. C est accordé. D accord. Et même la journée, il reste là, il peut manger avec si il veut euh tout est possible. D accord. Mais sauf au moment des soins. D accord. On fait sortir la personne. Ça parait logique. Hm hm. Est-ce que vous avez déjà eu un proche hospitalisé? (silence) Oui. Etes-vous allée le voir à l hôpital? Toujours. Euh, comment avez-vous ressenti votre place en tant que soignant, même en tant que personne

54 Euh auprès des soignants? Ben moi, j ai eu mon beau-frère en réanimation pendant 2 mois. Euh, on y allait tous les jours après-midis, puis (silence) Ben on était là tout le temps, quoi. Mais au moment des soins, on sortait aussi. Ah oui, d accord. Hm Hm. Euuh.Je trouve que c est.ça ne vous a pas gêné? Non pas du tout. Ben pour ça je pense que faut laisser la les gens faire leur travail quoi. Oui Oui. Et puis ça n est ça n est pas, non, je trouve que c est normal de sortir quand on quand ils font leurs soins. Hm Hm. Est-ce que ça vous gêne de Ben ce n est pas la peine de non mais faut pas être là quoi. D accord. On est là pour eux après comme pour leur parler, pour être euh, et puis si on a besoin de savoir ce qui, euh, comment ça va et ben on leur demande après quoi. Oui. Est-ce que vous pouvez comprendre que certaines personnes puissent vouloir voir un pansement? Mais là c est différent. S ils veulent voir le pansement et tout, ben c est en accord avec le médecin... D accord. Ben s il est, si on est d accord là-dessus, ben ils peuvent hein, ça oui (en insistant). Mais je veux dire à chaque fois qu on a des soins à faire euh, euh, on évite que les gens soient là quoi. D accord. On les fait sortir dans le couloir ou ils viennent quoi boire un café et ils reviennent après. D accord. Hm, est-ce que vous voyez une différence de votre pratique professionnelle depuis le début de votre carrière par rapport aux proches? Par rapport aux proches? Oui, euh, dans leur intégration. Est-ce qu il y a eu une évolution depuis Ben les familles sont très importantes. Nous, ici, par exemple quand on a des gens qui arrivent dans le service souvent on fait appel aux familles pour savoir leur devenir. D accord. Donc il y a des entretiens qui se font avec le médecin. Euh, on appelle les familles, les enfants, et on fait les entretiens avec le il y a le médecin, l infirmière et la famille. D accord. Pour pour déjà dire comment nous on trouve le patient et demander à la famille et se mettre en accord pour leur devenir. D accord. Et souvent l assistante sociale aussi. Pour savoir nous on donne notre avis euh de, euh, comment on les voit, comment on les juge. S ils sont capables ou pas et puis la famille nous dit euuhh nous disent un peu ce qu ils pensent faire et onn on trouve un accord quoi. D accord. Ça c est important, nous nous dans notre service c est très important de savoir leur devenir et puis d aller assez vite dans les démarches. D accord. Hm hm. Oui, il y a un temps limité quand même? Trois semaines? Ben oui, donc pour faire les dossiers euh oui il faut faire vite. Parce qu il n y a pas la place facile. Oui. Le service est rapidement plein? Oh oui! Oh oui! Ouai ouai. Il y a toujours des demandes en court hein. D accord. Mais par exemple, nous nos patients s ils s en vont, si c est un retour à domicile, c est facile. Hmm Hmm. Mais des fois il y a des retours à domicile avec des aides, donc l assistante sociale il faut qu elle mette en place les les aides à domicile, et si après ce sont des placements dans des EHPAD ou tout ça, heu, il faut qu il y ait de la place. Et puis, euh, euh, il faut savoir si ça pourra aller quoi. Donc certains patients peuvent rester plus longtemps que d autres? Oui. En attente d une place ou alors on fait, euh, ils sont transférés dans un autre, dans une autre maison de retraite ou une EHPAD en attendant d aller dans celle qu ils veulent. D accord. Pour éviter qu ici ça patiente trop pour pouvoir prendre d autres patients. Oui oui. Maintenant c est ça ce qui se fait à peu près. D accord. S il n y a pas de place dans le lieu où ils veulent vraiment aller, il est possible qu ils aillent dans une autre maison de retraite et dès qu il y a une place dans la maison de retraite qu ils veulent ils y vont. Oui, d accord. Hm hm. Pour éviter qu ici ce soit trop longtemps. Oui. Et euh, par rapport à l intégration des proches donc j ai pu lire dans beaucoup d ouvrages que que ils n étaient pas souvent intégrées par les infirmières. Pourquoi, à votre avis? Mais nous nous on est à leur disposition. S ils veulent, ils peuvent nous téléphoner autant qu ils veulent. Ils ils peuvent venir nous voir autant qu ils veulent. On donne toujours des nouvelles. Mais des nouvelles pas par téléphone, hein, on donne les nouvelles si ils sont ici dans le service et souvent en accord avec le médecin. Nous souvent c est le médecin qui donne les nouvelles. Oui,

55 d accord. Et D accord. Hm hm on on prend des rendez-vous et le médecin les voit autant qu ils veulent. Hm hm. Mais sinon, nous on peut donner des nouvelles partielles quoi, s ils ont bien mangé, si ils ont bien dormi, euh, mais dès que ça devient médical c est le médecin qui dit. Et par rapport aux soins, euh, c est médical? C est le médecin qui va décider si par exemple une famille veut venir voir un soin? Ben c est le médecin qui le dira. D accord. C est le médecin qui le dit. On le demande au médecin. D accord. Et puis s il l autorise, il n y a pas de raisons oui ça se fait. Mais en général, les gens ne nous sollicitent pas pour ça. D accord. Ils demandent comment ça va, euh, s il y a de l évolution dans le pansement, euh, mais mais de le voir vraiment ils ne le demandent pas vraiment. D accord. Non. Et par rapport à leur intégration, euh, vous pensez que c est, qu ils ont la bonne place actuellement? Ou il faut une évolution? Quand ils, quand ils quand ils veulent rester avec le patient ou des fois il y a des gens qui travaillent ils veulent venir le matin alors que les visites ne sont pas autorisées, ben on l autorise quand même hein. Oui. Euh, si les gens travaillent ils peuvent quand même venir voir leur patient. Hm hm. Mais ça c est avec l accord des deux... Mais c est tout le temps autorisé hein. On facilite quand même les leur intégration? Oh oui, tout à fait. D accord. Oh oui. Et on les laisse. Et si on voit que le patient se se euh comment, se dégrade un petit peu et tout. Tout de suite on les appelle si on ne les a pas vus pour leur dire que ben ce serait bien qu ils viennent les voir, ou qu ils prennent un rendez-vous avec le médecin. D accord. Pour, euh, pour parler de leur état. D accord. Oh et puis je trouve qu ils sont fort intégrés quand même! Si le patient va bien on leur dit, si le patient va moins bien on leur téléphone pour euh, pour les prévenir quoi. D accord. Et depuis combien de temps vous travaillez dans le service? Euh, ici le service est ouvert depuis à peu près 2 ans quoi. D accord. Sinon quand j étais sur Campagne c était le euh le même service. Oui. Et sinon avant quand j étais dans le même service, et sinon avant je suis toujours restée. C est un service qui a évolué. Oui. On était en moyen-long séjour. Non! En long séjour, après ça tournait en moyen séjour et en SSR. D accord. Donc, j ai toujours suivi ce service-là. D accord. Et ça fait combien de temps que vous êtes diplômée? En 78. En 78. D accord. (Silence). Euh, Avez-vous quelque chose à rajouter? Euh, je pense que ça tourne autour des familles et des patients. C est ça? Oui. La place des proches dans les soins. Voilà, d accord, d accord. (Silence) Je ne sais pas si j ai répondu à tes questions? Oui, c était intéressant. Euh, moi je je trouve que les familles sont sont très présentes quand même. Hm hm. Et dès qu ils veulent en savoir plus, euh, tout de suite on les met en contact avec les médecins pour qu il donne des nouvelles et qu il y ait des rendez-vous, des entretiens. D accord. Oui, ils sont bien intégrés selon vous. Moi je pense, s ils veulent avoir des nouvelles, ici, on n est pas fermé, on est tout à fait ouvert à à leur demande. D accord. Et les informations vous les donnez par exemple aux enfants, et vous vous arrêtez à qui pour la famille pour vous?

56 Ben souvent, ce sont les proches. Les proches Les proches c est quoi? Ben ce sont les enfants. Oui. Ben les enfants. On leur demande souvent quelle est la la le lien de parenté entre eux. Mais ce sont souvent les enfants qui demandent. Et si ce sont des voisins, des amis et tout euuuh on leur donne des nouvelles mais peut-être plus succinctes, euh. C est souvent les enfants qui donnent des nouvelles après hein. Oui oui. Hm hm. De toute façon, on ne donne pas des nouvelles à tout le monde tout le monde. Oui oui. Ce sont les proches proches et puis après à eux de diffuser la nouvelle quoi, l information. Oui oui. A mon avis hein. Hm hm. De toute façon dans les dossiers on a toujours des télé des numéros de téléphone. Ben c est le numéro des personnes les plus proches. Et puis après nous quand on l a fait, quand on l a dit à ces gens-là, à eux de le diffuser aux autres. Hm hm. A mon avis. Oui oui. On ne peut pas se permettre de d en parler à tout le monde quoi. Oui. Ce sont les proches qui donnent les nouvelles aux autres. Hein? Oui, hm hm. Ben je vous remercie. Voilà! Annexe 5-Entretien 4 : Euh, déjà dans un premier temps je voudrai savoir en quoi consiste votre activité au quotidien? Ici Euh, ben euh, tout ben toute la journée? Oui. C est c est quel type de service? C est SSR donc soins de suite et de réadaptation Donc c est beaucoup de la convalescence. D accord. Vous voulez le déroulement de la journée? Oui je veux bien, oui. Euh ben le matin quand on arrive il y a les transmissions en premier, après euh on fait prises de constantes, distribution des traitements, euh bilans sanguins et dextro euh voilà. D accord. Après euh, on, après on fait le tour avec le médecin. Donc c est divisé en deux parties donc on est deux infirmières. Et donc on fait la visite de tous les patients euh, on voit les problèmes du jour. Tous les jours? Oui. Tous les jours c est revu Tous les patients sont revus. Donc il y a deux médecins, donc tous les jours ils inversent les deux côtés pour connaître tous les patients. Et euh Ah oui, les deux médecins s occupent de tous les patients? Oui. D accord. Euh, oui ils inversent tous les deux jours quoi pour bien les connaître. Et après la visite donc elle dure très longtemps. Il y a 20 patients de chaque côté. Oui. Donc ensuite on remet, quand le médecin a terminé sa visite, on remet à jour euh la visite soit la planification, soit des des sorties, par exemple appeler des ambulances, fin noter sur l agenda le tout ce qui est nécessaire. Après on refait ben souvent c est c est la fin du cadre du matin. Donc l après-midi on refait les transmissions quand l équipe euh d après-midi arrive. Hm hm. Puis après pour l équipe d après-midi ils font les soins. Donc euh il y a beaucoup d aérosols, prise de tension euh c est pour ce qui ont des problèmes de tension on reprend la tension. Euh, s il y a besoin la température. Hm hm. Ensuite il peut y avoir des entrées, des sorties. D accord. Donc on s occupe de ça. Et ça se fait plutôt le matin ou? Ben les sorties c est le matin après 10 h ou l après-midi, euh, à partir de 14h. D accord. Et les entrées euh ça peut être le matin aussi ou l après-midi. D accord. Donc euh ben souvent c est l après-midi. Et après euh on fait le tour de on distribue les traitements de 18h. D accord. Et

57 euh, on parle aussi avec les familles, s ils ont des questions tout ça. D accord. Et après euh, on fait les glycémies avant le repas, donc juste avant 18h. Donc après on revoir si on a des commandes à faire ou ranger les commandes qui sont arrivées tout ça. D accord. Et après à 20h, fin vers 19h30-20 h on refait le tour des traitements de 20h. D accord, pour les pour euh dormir? Oui. Souvent c est les traitements pour dormir. Oui. L anxiété tout ça. D accord. Donc tous les patients n en n ont pas. Et puis ben voilà, c est les transmissions pour l équipe de nuit. Oui, d accord. Et euh, le type de population ici que vous rencontrez le plus souvent? Euh, l âge limite ça je ne sais même pas Euh, ben c est beaucoup des personnes âgées, qui attendent soit un placement en maison de retraite, fin en institution. Hm hm. Ou après c est des personnes ben qui ont chuté qui se sont cassés quelque chose, qui ont été en chirurgie avant et qui viennent ici pour la rééducation avant de retourner chez eux D accord. Voilà. Euh, il y a deux infirmières dans le service? Oui. Deux infirmières, fin, deux En fait, par euh comment dire On va dire que par secteur il y a une infirmière, deux aide soignants. D accord. Et vous travaillez en binôme ou? On est chacun de notre côté. Après euh on gère. Avec les aide-soignants? Voilà, on est réparti de chaque côté. Hm hm. Qu aimez-vous dans le métier d infirmière? (Rires de l infirmière) Ben c est euh C est les soins. Oui j aime bien les soins, euh, le fin on se sent utile je trouve en de comment, de, pour les patients, fin (Silence). Ben je ne sais pas comment dire. C était les soins en premier qui m intéressaient et puis de de de me sentir utile, de leur apporter une aide euh (silence). Voilà quoi! Hm hm. Et pour vous en tant que soignant, c est quoi les priorités? Vos priorités? Les priorités? Ben être à l écoute euh du patient, répondre à ses besoins si on peut. Ce n est pas toujours évident. Et puis, ben voilà. Fin faire le nécessaire pour qu il se sente bien dans le service. D accord. Et est-ce que vous pensez que ces priorités sont les même pour tous? Ici. (Silence). Euh, (rires de l infirmière). Ben, je pense qu on a tous le même but. C est que les patients euh se sentent bien et qu ils, qu ils retrouvent le sourire, qu ils Hm hm. Que leur Comment dire Que leur séjour ici soit pas une corvée quoi. D accord. Et puis ben leur apporter tous les soins nécessaires pour que pour qu ils guérissent vite. Ça peut devenir une corvée ici euh si l accompagnement n est pas euh adéquat? C est vrai que parfois quand c est des personnes en fin de vie c est pas.c est pas facile. Ce n est pas trop évident. Parce que ben malheureusement parfois on peut pas à part leur apporter euh des soins de confort ou quoi on sait que.on peut rien faire d autres à part du confort D accord. Quelles difficultés rencontrez-vous au quotidien? Hm en tant que soignant. (Silence) Hm. De ne pas toujours avoir le temps pour euh pour être près du patient. Hm hm. Je ne sais pas euh comme on vous a dit, euh, comme je vous ai dit l organisation. Ben parfois on n a pas toujours le temps de d être trop à l écoute euh, c est c est un peu un peu ça qui est en cause. Et les patients vous le dise ou c est vous qui le ressentez comme ça? Non, c est plutôt moi qui le ressens. Je j ai jamais euh euh d échos du patient. D accord. Euh, est-ce qu il y a des réunions qui regroupent euh tous les infirmiers du service? Des réunions? Euh oui il y en a eu une hier où il y a des sujets et puis on en discute.

58 Et c est quoi les sujets justement? Euh ben je viens d arriver et celle d hier je n ai pas pu la faire (rire de l infirmière). Et sinon il n y en a pas eu d autres euh avant? Ben là je suis toute nouvelle ici donc euh Ah oui, d accord. Je ne saurai pas trop ben euh c est revoir un peu l organisation du service pour justement améliorer euh Après euh S il peut y avoir eu euh je ne sais pas s il y a.il y a eu un souci dans le service. Ben on fait une réunion pour en parler, que chacun puisse s exprimer, puis ben voir s il y a des solutions euh. Et puis c est surtout améliorer euh la qualité des soins et pour être plus adapter auprès du patient. D accord. Et ces réunions se font à quelles fréquences? Euh.ça je ne saurai pas je ne saurai pas vous dire (rires de l infirmière) Hm hm. Je ne sais pas si c est une par mois ou non. Je ne pense pas, fin, je ne saurai pas vous dire. Hm hm. (Rires de l infirmière, je souris). Je ne suis pas assez.euh. Quels soins êtes-vous amenés à effectuer le plus souvent ici? (Silence). Les soins ben on a beaucoup de prises de sang, c est ça? Oui oui. Prises de sang, ben euh il y a des pansements qui sont fait euh oui parce qu il y a une infirmière de jour je ne vous ai pas dit. D accord. Il y a une infirmière de journée qui est là pour faire euh tous les soins techniques : les pansements, euh Euh après si à la visite on demande un ECG ou tout ça c est l infirmière de journée qui qui le fait. D accord. Euh, et les soins vous les réalisez où le plus souvent? C est dans la chambre du patient. Oui. D accord. Oui on n a pas de salle de de soins. Hm hm. C est euh tous les pansements, les prises de sang sont faites dans la chambre du patient. D accord. Euh et les soins vous les faite toute seule à chaque fois ou vous pouvez travailler en binôme? Euh ben non, euh ben toute seule Non après on peut se faire aider par une aide-soignante et que quand il y a des escarres au talon tout ça ce n est pas forcément évident de les faire toute seule. Donc on peut se faire aider d aide-soignante si euh on a besoin. Et le fait d être à deux, est-ce que ça peut avoir un impact sur le soin? Ben on va dire qu il va être fait de meilleure qualité. Hm hm. Par rapport au pansement en luimême? Et le patient euh? Ben je ne pense pas Il n y a pas de différence? Ce qu on est toujours là avec le patient, on peut parler. Qu on soit tout seul ou à deux on...même si je parle avec l aide-soignante euh, on essaie de mettre la discussion avec le avec le patient aussi. Oui. Hm hm. Pour qu il ne se sente pas seul. Oui oui. Et est-ce que vous pensez que le patient il ait, il puisse avoir besoin de quelqu un euh lors de son hospitalisation? Avoir quelqu un? Avoir un proche, de la famille, ou des amis? Ben je pense qu on se sent mieux quand on a deee la visite. Hm hm. Après tout le monde n a pas de visite par rapport à la situation géographique, si les enfants sont loin ou Mais après je pense que le fait d avoir de la visite c est c est un plus pour eux quoi. Hm hm. Et pendant le soin est-ce que vous permettez la présence d un proche? Euh non. Non. Non non, c est non on fait sortir euh ben en général les soins sont faits le matin donc euh il n y a pas de visite le matin. D accord. Hm hm. Voilà. D accord.

59 Et euh donc c est par rapport aux horaires que vous décidez de ne pas accepter un proche? Ben c est-à-dire que le matin ce n est pas trop évident du fait que ben il y a les soins d hygiène, il y a la visite du médecin, il y a après les soins techniques de l infirmière. Ce n est pas enfin moi je pense que ça c est dans tous les hôpitaux, toutes les structures. Le matin il n y a pas à part si vraiment c est une personne qui a vraiment besoin d une visite, une fin de vie ou D accord. Là on accepte mais euh en général non il n y a pas de visites. Non. D accord. Et en quoi le proche peut vous aider? (Silence). Ben nous informer euh, parfois le patient nous, pas nous cache des choses mais pense pas à nous dire euh certaines choses qui peuvent être importantes pour nous pour la vie quotidienne. Donc euh ça peut être important qu il nous apporte certaines informations en plus et puis euh (Silence). Ben surtout nous on sait que le patient il est il n est pas seul tout le temps. Même si nous on est là, on ne peut pas passer du temps avec tout le monde, donc euh ça leur apporte un soutien en plus. D accord. Hm, est-ce qu il vous ait déjà arrivé d avoir un proche hospitalisé? Oui. Est-ce que vous êtes allé le voir à l hôpital? Oh oui! (rires de l infirmière). Et euh comment justement vous avez ressenti votre place quand euh vis-à-vis des soignants? (Silence) Euh. (Silence). C était.vous vous sentiez.on ne vous a jamais demandé de sortir de la chambre? Oh oui, c est dé c est déjà arrivé. Mais je respecte... Oui. Ce n est pas parce que je suis infirmière que je dois rester ou je suis quelqu un comme tout le monde. Oui oui. Et vous n avez jamais été amené à faire un soin? Non non. D accord. A part donner le repas euh enfin tout ça. Et vous êtes diplômée depuis quand? Novembre Et vous avez vu une évolution depuis dans votre pratique vis-à-vis des proches dans leur intégration? (Silence) Euh?? Dans l intégration des proches est-ce que depuis que vous êtes diplômée, depuis novembre 2011, est-ce que vous avez vu une évolution? Pour vous? Avec ma famille? Euh ici. Ah! le A l hôpital. Ben une évolution euh. Dans l intégration des proches. (Silence). Fin après je pense que je me suis bien intégrée avec l équipe dès le départ. Et euh ben après c est vrai qu au fur et à mesure euh je sens que je fais plus, fin, un petit peu plus ma place

60 euh dans le service. Oui. Auprès de tout le monde. Mais euh Fin voilà! (rires de l infirmière). Hm hm. J ai lu dans plusieurs ouvrages que justement les proches n étaient pas souvent intégrés par les infirmières lors des soins. Est-ce que vous pouvez me donner des raisons euh. Est-ce que vous savez un peu pourquoi? Que les proches, je ne comprends pas les proches Euh, en fait la question c est pourquoi les proches ne sont pas souvent intégrés lors des soins? (Silence) Les familles en fait? Oui. Pourquoi on les fait sortir? (Silence). Benn (Silence). Par respect pour le pour le patient. Fin Pour le patient, pour la, pour l entourage aussi. Fin je sais aussi qu il y a des personnes qui n aiment pas euh qui n aiment pas voir, qui n aiment pas du tout ces soins-là. Et euh Par respect, pas étalé sa vie, fin, ce n est pas sa vie mais euh les soucis du patient. Que tout le monde voit ce que c est. Enfin je trouve que ça. On ne vous l a jamais demandé de venir voir un soin? De la part d un proche, ou d un ami? On ne vous a jamais demandé de venir voir un soin? Euh Ben non, on va dire que, fin, dans mon entourage je n ai pas trop, non, je n ai pas eu le cas. Non? Ben non, il n y en a pas eu à vrai dire. A part, oui, mon grand-père, oui, on m a demandé de de regarder euh fin voilà. Hm hm. (Silence) Et ici dans le service, est-ce que euh une famille ici vous a déjà demandé de venir voir un soin? (Silence) La famille du patient? Oui. Pour le patient? Oui, pour le patient. Ah oui parfois ils nous (Silence). Comment dire, ben admettons euh le pansement est euh c est souvent au talon, la bande s en va ou quoi. Ils nous demandent est-ce que ça va ou quoi. Est-ce que vous pourrez venir voir pour le refaire ou Hm hm. Ben voilà ça se fait euh comme ça, mais ils ne demandent pas à voir, pas forcément. Et quand ils le demandent, euh, forcément ils le demandent? Non ben moi personnellement, je n ai pas.après peut-être mes collègues. Hm hm. Mais bon comme je n ai pas trop d expérience, ça ne m est pas encore arrivé. Et euh, par rapport à l intégration des proches dans les soins, est-ce que vous pensez que leur place est la bonne ou il y a encore des évolutions à prévoir? (Silence) Est-ce que vous pensez qu il faut plus les intégrer au cours des soins? (Silence). Euh (Silence). Ben les intégrer il ne faut pas non plus les mettre de côté pour qu ils puissent aussi éduquer le patient si. il y a besoin, pour euh je ne sais pas Par exemple, un pansement il faut que ce soit propre et tout ça. Donc si un patient ne respecte pas ça, ben il faut que l entourage le sache pour justement pour euh pour l éduquer euh pour ça. Donc oui il faut quand même l intégrer dans. Dans les soins. Mais après de là à aller jusqu à leur faire voir euh le soin euh leur en parler, leur expliquer euh. Tout ça oui je trouve ça important. D accord. Euh, donc est-ce que vous voyez des axes d amélioration quant à leur intégration?

61 (Silence). Euh (Silence). Euh ben non. Je ne vois pas comment améliorer euh (Silence). Euh non, à part euh en étant à leur écoute, en leur expliquant, en. Hm hm. Après ben là tout de suite je ne vois pas Oui oui. Comment Mais c est des solutions déjà. Euh, vous travaillez ici depuis quand dans le service? Novembre D accord. Est-ce que vous avez quelque chose à rajouter? (Silence). Euh, non! (rires de l infirmière). Mon sujet est terminé. Je pense que vous avez compris le thème. Euh, oui. La famille dans les soins. Oui. Voilà! C est un peu clair à la fin (Rires). Oui à la fin on comprend mieux. Non ben c est bien c est un bon un bon sujet. Merci. Annexe 6-Entretien 5 : En quoi consiste votre activité au quotidien? Aux urgences? Oui. Euh, déjà il y a une prise en charge d urgence euh de manière générale. Euh, est-ce que tu veux savoir quel type d activité on rencontre ici? Oui, voilà. Euh Alors on prend en charge les urgences vitales. Hm hm. Donc c est-à-dire les douleurs tho, les AVC. Euh, on prend en charge les urgences traumatologiques, avec les suspicions de fracture, euh, ou simplement les entorses. On prend en charge aussi les plaies, euh, le type euh plaies simples ou plaies complexes avec parfois des transferts sur SOS main quand il y a une plaie vraiment trop importante. On prend en charge les urgences pédiatriques. Alors il y a un protocole avec une histoire d horaire. Des fois c est directement géré en pédiatrie. D accord. Euh, les urgences gynéco ce n est pas géré par nous. C est directement géré par la gynécologie. Euh, on prend en charge les urgences psychiatriques, où n importe quel ordre de psychiatrie transite par ici. D accord. On prend en charge les urgences entre guillemets de médecine (rires de l infirmière). Donc c est-àdire que c est la porte d entrée ici de avant l entrée dans les services. Hm hm. Donc c est le passage obligatoire avant de rentrer dans les services. Ah oui. Sauf, fin, à moins qu il y ait une entrée directe. Mais c est assez rare. Euh qu est-ce qu on a comme urgence? Euh que je n oublie rien Des urgences chirurgicales aussi. Donc euh, donc euh que ce soit traumatologiques ou urodigestives. D accord.

62 Je pense avoir fait le tour C est déjà pas mal! (Rires). Il y a combien d infirmiers dans le service? Alors, euh, en poste, euh il y en a 2 le matin, donc un en zone d hospitalisation et un en zone d accueil. Il y a un poste de 9h-19h. C est celui que je fais aujourd hui, qui couvre toute la journée mais qui reste aux entrées. On a 1 infirmier de SMUR, donc qui quand il ne sort pas, il se charge des patients dans le service. Euh et une infirmière d accueil de 10h à 20h. La nuit on n en a pas. D accord. Euh, donc l après-midi c est la même chose. Un et un. Et puis le, l infirmier d accueil est toujours là. Donc le jour, comme moi, il n y a que moi jusque 19h. Ensuite, euh, le SMUR ne part qu à 19h mais il y a tout de suite une relève. C est deux par 24h. Et euh voilà la nuit, elles sont deux. Une devant. Devant c est les entrées. Et une en zone d hospitalisation. D accord. Hm hm. Et qu aimez-vous dans le métier d infirmière? Alors, ben on va dire que je n étais pas du tout partie pour faire infirmière, parce que j ai fait un bac littéraire. Donc vraiment rien à voir. Et puis euh, j ai toujours aimé m occuper des autres. Euh ça ça a toujours été. Euh, de qui que ce soit. Euh j ai toujours, euh, je suis très altruiste. Et en fait euh j ai fait des recherches de carrière pour savoir ce que je pouvais faire, autour du marché de ce qui était disponible. Et puis, euh, donc après mes tests ils m ont dit pourquoi pas médecine. Médecine, euh, j avais déjà 19 ans je me suis dit que j avais perdu entre guillemets un an et je me suis dit que c était peut-être un peu tard. Et j ai pas osé parce que je n avais jamais fait scientifique. Donc, j ai dit qu on fera déjà infirmière. Et ce qui me plait dans mon métier c est que je m occupe des autres. D accord. Hein, je ne suis pas quelqu un qui m occupe de de soi. Moi je n en ai pas besoin. Je prends plaisir à m occuper des gens. Dans quel domaine vous aimez vous occuper des autres? Je préfère les urgences vitales. D accord. Euh, j aime bien la gériatrie aussi, j aime m occuper de patients. Mais c est l urgence vitale qui me qui me motive! (rires de l infirmière). Et pour vous en tant que soignants, quelles sont vos priorités? Alors moi, euh, pour moi il n y a pas de priorités en fait. Enfin, il y a une priorité à l urgence. Donc c est-à-dire, si j ai 3-4 patients qui vont arriver, je vais les mettre dans l ordre d urgence. Mais je soigne les gens comme si je soignais les gens de ma famille. Donc je priorise rien du tout. D accord. Et vous pensez que c est pour tous les soignants la même chose ici? Non (réponse franche). Non, non. Pourquoi? Je je pense qu il y en a qui le font pour la technique, il y en a qui le font plus pour le côté psychologique. Oui. Euh pfou il y en a qui sont pas très fiers des urgences vitales, enfin les vraies vraies urgences vitales. Euh voilà, chacun son chacun son truc. Mais moi le technique, le psychologique, le moral n importe quoi. C est c est dans la globalité en fait que.que je prends en charge la globalité. D accord. Est-ce qu il y a des réunions qui réunissent tous les infirmiers du service? Euh, il y en a mais c est plus pour les appels de planning, euh, de petites réunions de service. Mais il n y a pas de débriefing ou de cellules psychologiques pour la prise en charge d urgence qui pourraient être difficiles pour le SMUR ou On se parle entre nous de toute façon. Oui oui. On reste naturel. Il n y a pas de de cellules pour ça.

63 Donc avec le cadre vous ne vous réunissez jamais? Non, non. Si on se réunit tous ensemble c est pour les histoires de planning, les mises à plat de formation, des choses comme ça. D accord. Il n y a pas de débriefing. D accord. Mais c est quoi les sujets dont vous vous parlez comme ça entre vous? Quand on a une urgence euh qui nous a touché. Un patient qui qui qui allait mal ou une prise en charge d un enfant, car parfois plus difficile. Les collègues qui partent en SMUR, euh, parfois on a besoin de se parler pour se dire tiens j ai fait ça ça ça. Voilà. Euh Vous pouvez me donner un exemple? Oui, je me souviens d un collègue qui.ils ont fait une patiente écrasée par le train. Donc il est rentré, il était euh déboussolé. Complètement déboussolé. Il fallait absolument qu il en parle. C est surtout ça qui peut générer chez lui un peu de stress et il ne fallait pas qu il reste avec ça. Donc même nous on l a poussé à verbaliser, parce que de toute l équipe qui était en SMUR. C était vraiment lui le plus choqué. Ça se voit. Donc en plus on se connait, on a l habitude, donc euh on sait quand ça ne va pas quoi. Hm hm. Moi particulièrement, ce qui m a choqué c était euh j ai eu une succession il y a 2ans et demi de décès et euh sur 22 nuits, j ai fait 19 décès. Et là psychologiquement, le dernier décès je n ai pas réussi à le prendre en charge. C est-à-dire que je l ai pris en charge jusqu au jusqu à l arrêt cardio-respiratoire. Euh, mais une fois que le décès était prononcé la mise euh comment la mise au propre du patient, on ne fait pas une toilette, mais comment la mise au propre et tout ça je ne pouvais plus. D accord. Là c était le burn-out! Franchement! (rires de l infirmière). Je n en pouvais plus. Donc euh, quels types de difficultés au quotidien rencontrez-vous? Euh (Silence). Pour moi, la plus grande difficulté c est l affluence. L affluence? Oui, quand il y a beaucoup de monde, euh, gérer tout le monde et être super sollicitée par tout le monde pour dire fait ci fait ça fait ci fait ça. Au départ, on fait tout de nous-mêmes parce qu on a l habitude, euh, par l expérience ça facilite les choses (7 :54). Mais euh c est surtout ça quoi. Et c est une grande difficulté de gérer l affluence. Euh.Après bon ben En deuxième position, je mettrai le décès parce qu on fait des décès qui sont ben parfois pas dans les cordes, c est-à-dire que si il y a une urgence vitale chez quelqu un de jeune c est difficile. Euh voilà, et les urgences pédiatriques qui sont je trouve un peu plus difficile à gérer. Alors pédiatrique je parle du nourrisson, du Et pourquoi c est plus difficile pour vous à gérer? C est un enfant. C est un enfant. Tu n as pas du tout la même euh peut-être parfois pas la même façon, des fois tu as la voie veineuse plus difficile à poser, euh, tu vas prendre en charge plus difficilement. Euh, moi je suis une maman donc euh t as plus tendance à te projeter aussi. C est plus difficile. Oui. Et c est plus sur le côté psychologique que c est difficile parce que la technicité reste la même. D accord. Quels soins êtes-vous amenés à faire le plus souvent? Les soins? Euh, la pose de KT, l électrocardiogramme, euh, la mise en place du scope. Après à un degré moindre on fait aussi les gazes du sang. Ça c est les choses qu on fait quasiment classiquement à tout le monde. Après bon ben vient les analyses d urine, euh, les poses de sondes naso-gastriques, les poses de sondes urinaires aussi, ben on fait à peu près tout! Mais essentiellement, c est la pose de KT, le prélèvement sanguin, l ECG. D accord. Euh, voilà. Après c est gaze du sang, euh voilà! Et ces soins vous les effectuez où? Dans les boxes. C est des boxes comme ici, d accord. Euh, on a tout à disposition. Avec une petite armoire avec tout ce qui permet de prélever euh tout est prêt sur place. D accord. Voilà.

64 Et les soins vous les effectuez souvent seule ou avec quelqu un? Euh, alors ben euh souvent seule. Seule, sauf en salle de déchoquage où ben on est deux donc ça va beaucoup plus vite. Hm hm. Donc chacun fait son petit atelier, hein. Comme on se connait, il y en a une qui fait ça, l autre elle fait ça. Ben il y a entre eux on se parle, il y en a qui n ont pas besoin de se parler parce qu on sait qui va faire quoi. D accord. Hein en.c est surtout en salle de déchoquage où l on est 2 infirmières. Sinon j aime bien moi travailler en trinômie. Donc je travaille et avec le médecin et avec mon aide-soignant. Donc quand on est trois je trouve ça génial. D accord. Et ça peut avoir quoi comme impact sur le soin? (Réponse directe). Ça va beaucoup plus vite. Hm hm. Euh, le patient c est qui est qui dans sa prise en charge, hein. Il sait tout de suite mettre l image quand on lui parle de l infirmière, de l aidesoignante ou du médecin. Euh, bon avec le médecin c est difficile de faire l interrogatoire quand lui est là. Euh, mais bon c est aussi un gain de temps parce que parfois on voit dix fois les mêmes choses. Euh, moi je vais demander au patient des choses, que le médecin va demander après. Donc ça évite aussi au patient de répéter. Et c est une rapidité de prise en charge. Et c est vraiment une prise en charge globale puisqu il y a tout le monde qui est là. Enfin, les trois acteurs de la prise en charge qui sont là. Euh, est-ce que vous pensez que le patient peut avoir besoin de quelqu un euh à ses côtés quand vous faites un soin? Alors c est parfois autorisé parce que c est vrai que les visites ne sont pas autorisées en période d examen. Donc euh dès que quelqu un arrive accompagné, il rentre tout seul, sauf s il est mineur bien sûr. Pourquoi? C est simplement parce que sinon il y a trop de monde dedans. (Rires de l infirmière). Il y a trop de monde à gérer. La pièce est vraiment petite ici. Euh (Réflexion) En général, les familles c est alors il y en a qui sont très très bien, qui vont être euh acteur de la prise en charge avec nous, c est-à-dire qui ne vont pas venir s interposer ou nous gêner dans les soins. Mais il y a des familles parasites où vraiment elles vont prendre une place euh un peu débordante. Et puis euh ils nous voient aussi déambuler et tout ça et en fait pour eux ça veut dire que on s occupe de rien, on fait rien. D accord. Alors que ce n est pas ça du tout. (Rires de l infirmière). Et euh vous communiquez avec les familles? Avec les familles? Oui. Ben en fait. Quand on quand on les laisse à l extérieur, il y a l infirmière d accueil qui s occupe de donner des nouvelles. D accord. Euh, dans la mesure du possible c est autorisé. Alors on n a pas le droit de donner des nouvelles par téléphone. On reste de manière vague. Euh, on ne donnera pas de diagnostic ou quoi ce soit, mais on dit où en est la prise en charge. Euh, et après donc parfois euh, il y a des soins qui sont anxiogènes pour certains patients, donc là on fait entrer une personne de la famille. D accord. Euh, personnellement, est-ce que vous pensez qu il peut y avoir un impact possible de la présence de quelqu un? (Silence) Ben, je.si un patient est anxiogène, bon. Ça peut avoir un bon impact sur la présence d un autre. Ça peut avoir un bon impact. C est-à-dire qu il sera détendu par la présence d un d un d un de ses proches. Euh, mais ça peut avoir un mauvais impact. C est-à-dire que ça va le perturber, euh, il va être orienté vers une autre personne et non plus vers lui-même. Et quand on lui fait son soin c est bien vers lui qu il faut qu il soit tourné. Euh, voilà. Moi personnellement, je n aime pas que la famille soit là. Pas personnellement parce que j ai quelque chose à cacher ou quoique ce soit, mais euh c est mieux. D accord. Et euh, pourquoi il y a une différence entre les enfants et les adultes?

65 Euh, c est simplement parce qu ils sont mineurs. D accord. On ne peut pas les prendre en charge tout seul. D accord. En quoi le proche peut-il vous aider? (Silence). Euh ben il peut m aider sur les circonstances d arrivée aux urgences, euh savoir un petit peu le motif d entrée, euh les histoires de la maladie aussi. Hm hm. Il peut nous aiguiller sur les antécédents parce que les patients euh ne savent pas toujours ce qu ils ont.ou ce qu ils ont déjà eu. Euh, eux peuvent nous renseigner sur le traitement aussi. Après, euh.pfou (Souffle) (Silence). Oui peut-être rassurer quand le quand il y en a besoin. Mais dans ces cas-là, c est nous qui allons les chercher volontairement. D accord. Il ne réclame pas? Euh, ils peuvent réclamer mais c est non. Puisque que c est légal de ne pas faire rentrer les familles. D accord. Sauf qu après, bon, quand ils sont, quand tout est géré, que les examens sont terminés, on a des pièces qui s appellent des boxes de vue. Donc c est des mini boxes en fait où les familles sont autorisées à à rentre visite à leur proche. Hm hm. Ouai. Mais euh mais bon il faut que tout soit soit géré. Et ce n est pas plus de deux personnes à la fois. Hein, parce que sinon ça fait beaucoup trop de gens en plus, hein. Donc Hm hm. Voilà. Est-ce qu il vous ait déjà arrivé d avoir un proche hospitalisé? Un proche hospitalisé? (ton surpris) Oui. Euh, c est déjà arrivé oui que j ai un couple au lit-porte. Euh, non ben en fait c est simplement que l autre personne qui attendait avait la maladie d Alzheimer, donc le monsieur souffrait je ne sais plus de quoi. Je pense que c était une prise en charge pour une insuffisance cardiaque et euh on a gardé son épouse parce qu elle ne pouvait pas vivre seule. D accord. Voilà. Et vous personnellement, est-ce qu il vous ait déjà arrivé d avoir un proche hospitalisé? Ah oui! Oui, oui! Euh, qu est-ce-que vous avez ressenti quant à votre place auprès des soignants? (Silence). Euh je ne viens pas en tant que Enfin moi, je ne viens pas en tant que soignant. Enfin, c est-à-dire que, quand je viens voir un proche à l hôpital je ne me présente pas en tant qu infirmier. Je préfère qu ils ne le sachent pas, parce que ça pourrait toujours être mal interprété. On a l impression qu on vient un peu parasiter leur prise en charge. C est sûr que de loin, je surveille, mais je je ne viendrai pas contrecarrer sauf si moi, sauf si je trouve qu il y a des aberrations. D accord. Et qu est-ce-qui vous fait pensez qu ils pourraient penser que vous venez parasiter euh? Parce que c est moi le sentiment que j ai quand eux à la limite, enfin trop intrusifs dans le sens. Oui, d accord. Voilà. Et qu est-ce que vous ressentez justement quand vous trouvez qu elles sont trop proches, les familles? Je les recadre en fait, en leur disant que c est moi le soignant et que euh enfin c est la famille, c est deux choses complètement différentes. Il ne faut pas mélanger. D accord. Est-ce que vous avez modifié des pratiques professionnelles par rapport à la place du proche quand vous avez justement un proche hospitalisé? Est-ce que vous avez modifié des pratiques?

66 (Silence).Euh Oui, il y a un cas, euh, enfin c est juste un cas. Mais bon je vais quand même le dire. C est l utilisation du port à cath, le PAC. Oui. Euh, avant je ne le faisais pas. Pas systématiquement, c est-à-dire que euh je posais quand même une voie veineuse euh maintenant j hésite de moins en moins à poser des PAC parce que j ai quelqu un de ma famille qui a un PAC, qui souffre d un cancer et donc euh elle me dit «pour moi c est plus confortable». C est-à-dire que j ai modifié ma prise en charge peut-être. Je pose plus facilement des mes voies sur les PAC. Oui. C est ça. Hm hm. Sinon je ne vois pas d autres exemples. Il n y en a pas qui me viennent à l esprit! (Rires de l infirmière). Euh, est-ce que vous voyez une différence de votre pratique professionnelle vis-à-vis des proches du patient depuis le début de votre carrière professionnelle? Non. (Réponse franche). Non, je n ai rien changé. J ai toujours été, toujours voilà : le patient-le soin, la famille euh si besoin. D accord. Oui, c est vraiment ça. Une séparation. D accord. Surtout en urgence. Euh, je pense que je travaillerai en alcoologie ou des choses comme ça, ou en psychiatrie, je pense que je pourrai impliquer plus facilement la famille. Là, dans l urgence non, parce que c est vraiment la panique à bord (phrase dite comme une «confidence»). C est Les les proches sont paniqués, donc ils Là là ils sont source d anxiété pour le patient parce que il ne faut pas. Il ne faut pas. Je pense que c est c est pour eux. C est c est Donc ça peut avoir un impact négatif sur le patient? Oui. Euh est-ce que. En fait, j ai lu dans de nombreux ouvrages que les infirmières n intégraient pas souvent les proches dans les soins, quelque soit le service. A votre avis, pourquoi? (Silence). Ben Alors dans les autres services, je ne vois pas pourquoi en fait! (rires de l infirmière). Euh, donc, c est-à-dire bon respecter la pudeur et tout ça je comprends qu on fasse sortir les patients EUH! Les les familles quand ils font les soins de confort, euh, et le nursing. Euh.par contre pour le reste, je pense que c est peut-être parce qu ils ne trouvent peut-être pas la place de mettre la famille dedans. Enfin, pour une prise en charge de médecine, euh ça n a peutêtre pas d intérêt. Euh Par contre, au niveau psychiatrique je pense que la famille a un intérêt. D accord. Hein, tout ce qui est conduite addictive, euh aggravation d un syndrome dépressif, euh Pas d intérêt, ça veut dire? Pas d aide. On n a pas besoin d eux. D accord. Avez-vous des axes d amélioration quant à l intégration des proches dans les soins? Non. (Réponse franche) Non non! Je reste fermée! (Rires de l infirmière). Oui. Non mais si parce que je trouve que mes arguments, enfin, sont bons alors c est peut-être une Peut-être que tu peux me trouver un peu trop carré mais c est pour le patient que je le vois, ce n est pas pour moi. Parce que je vais avoir quelqu un dans mes pattes, euh, moi je m en fiche personnellement. Ça ne me dérange pas. Mais euh je pense que non ça pourrait gêner la prise en charge et.c est sûr que si ça rassure vraiment le patient euh dans la prise en charge de l urgence euh immédiate. Mais non. Non. A distance, oui, pour une visite. Quand tout est géré et qu on peut expliquer aussi. Hm hm. D accord. Depuis quand travaillez-vous dans le service? Six ans. Et depuis quand êtes-vous diplômée? Six ans et demi. J ai fait j ai fait une demi-année de pédiatrie. D accord. Et par rapport à cette expérience en pédiatrie, la place des proches dans les soins? Ben là c est inévitable parce que c était des mineurs. Donc là, je n avais pas.. C était c est

67 inévitable. Mais bon, c est sûr c est une source de stress aussi parce que les gamins voient les parents paniquer. Euh, enfin, le lien qui les unie euh ça les stressait. Euh mais on a toujours intégré la famille euh dedans. Euh, sauf pour la pose de cathéter parce que là les parents risqueraient d être retrouvés par terre, rien que par le fait qu on est invasif auprès de leur enfant. Mais mais on en peut pas couper ce lien quoi. Ce n est pas possible! (Rires de l infirmière). Je pense! Euh, voilà. Est-ce que vous avez quelque chose à rajouter? Non! Non, non. Je réfléchis, mais non. J espère que j ai bien répondu déjà! Je pense que c était que tu as trouvé les réponses que tu voulais! Oui! Non, il n ya rien qui me vient. Mais je maintiens que je suis fermée. (Silence). Je suis fermée à impliquer la famille. Et si vous venez à travailler ailleurs? Je ne travaillerai pas ailleurs! Non? Non! (rires). Ça ne fait pas partie des objectifs de ma carrière! Non, non. Là je vais faire du SMUR, là ce sera aussi différent à gérer. Donc là on va aller chez eux. Il faut mettre la famille à l écart, pour éviter de gêner la prise en charge. Ce sera autre chose. Euh mais non, non. Après j espère pouvoir enseigner. Euh, donc je ferais forcément l école des cadres ou un master. Mais euh après, non je ne changerai pas de service. Et ici, tous les soignants écartent les proches? Oui. C est une pratique? Oui, c est une pratique. Oui, oui. Et puis, ça fait partie de notre législation d urgence, donc le patient rentre seul. Et que si vraiment on a besoin, même si on a besoin que d informations et non pas de la personne physique, soit on se débrouille par téléphone, ou on les fait attendre en salle d attente et on va les rencontrer. D accord. Mais D accord. C est une pratique. Oui, c est une pratique. C est ancien. Ça existait déjà????.et moi je trouve tout intérêt. Donc ton sujet c était? La place des proches dans les soins. D accord! Annexe 7-Entretien 6 : En quoi consiste votre activité au quotidien? Euh au niveau journalier, nous on se réparti en 2 postes. Il y en a un de 6h 15 et un de 8h. Oui. Celle de 6h15, elle fait les tours des patients. Donc euh avec les relevés de constantes, les totaux de diurèse, drains, entrées-sorties, distribution de médicaments. D accord. Les tours avec les médecins, les changements de thérapeutiques, les prescriptions d antibiotiques, de morphine, euh, les commandes de sang. Et celle de 8 h le matin, elle fait euh les pansements. D accord. On se rejoint après à 11h-11h30 si c est possible, s il n y a pas trop de pansements pour faire un tour de constantes. Hm hm. Avec pareil, les diurèses. On fait les perfusions, les antibiotiques. On refait un tour à 14h30, un à 17h30. Entre deux, il y a les retours de bloc, les délivrances de sang, de des changements de pompes de morphine. Voilà. D accord. C est très varié. Oui. Il y a combien d infirmiers dans le service?

68 On travaille en 2, 2 infirmières de jour, 2 infirmières de nuit. D accord. Donc vous vous croisez au moment des transmissions? Euh, à la relève il y a encore les 2 infirmières de nuit, l infirmière de jour elle arrive à 6h15 et après l infirmière de jour et celle de 6h30 euh à 8h. Après, on est 2 jusqu à 7h15. Après de 7h15 à 8h15, elle est toute seule. Et après il y a 2 infirmières de nuit. D accord. Qu aimez-vous dans la profession d infirmière? (1 :26) (réponse enthousiasme) Le. Moi ce que j aime je suis dans un service comme ça parce que j aime beaucoup le tech, le technique. D accord. (Moins motivée par l intonation :) Et aussi le le enfin la relation avec le patient. Hm hm. C est des gens qui sont forts dépendants et on leur, on leur fait reprendre leur autonomie. Donc on voit beaucoup de progrès (phrase avec plus d intonation). D accord. C est un service où en général les gens sortent et vont mieux. C est ça qui me plait. Voilà. Hm hm. Et pour vous en tant que soignant c est quoi vos priorités? Le confort du patient (réponse directe). Le confort du patient. Oui, faire tout pour qu il n ait pas mal et qu il redevienne autonome rapidement. D accord. Et pour vous, pour tous les soignants du service c est ça leur priorité? Oui, ici c est beaucoup. On lève les gens le lendemain, on essaie de les stimuler un maximum. D accord. Donc c est le confort par l autonomie du patient. Oui. Quels types de difficultés rencontrez-vous au quotidien dans votre pratique? Euh Maintenant, il y a moins, avant on avait un problème de prescription parce qu il fallait que le médecin vienne quand il y avait des changements de thérapeutiques, quand les gens avaient mal et tout. Maintenant avec le logiciel informatique c est beaucoup plus simple. On téléphone. Le médecin de là où il est, il modifie. Et les gens ont leur antalgique tout de suite et c est vraiment quand même beaucoup plus simple. D accord. Il y a quand même une amélioration de ce niveau-là. Oui. Euh, donc vous m avez dit les soins que vous êtes amenés à effectuer le plus souvent, donc c est tout ce qui est perfusions... Oui perfusions, euh nous ici on a des des patients avec des PVC, des sous-clav, euh on a des gastrites, des vésicales, euh, on a pleins de choses quoi. Oui. Et lors d un, euh, Par rapport aux difficultés que vous pouvez rencontrer est-ce qu il y a des réunions qui sont effectuées dans le service? Il y a des réunions de service qui se font tous les 2-3 mois à peu près. Après bon quand il y a un souci, on peut toujours en parler avec la responsable et puis elle essaie s il y a vraiment un gros souci on fait une réunion de service plus tôt. D accord. Et c est quoi exactement les thèmes de ces réunions de service? Ah, ça c est varié. Soit ça peut être parce qu il y aura un prochain audit, soit parce qu il y a là par exemple on a changé la pharmacie on a mis en DCI. Ça peut être pour des problèmes qu on rencontre de délivrance de sang ou les les médicaments il y avait un problème de préparation de plaquettes. Il y avait les des déconditionnements de cachets, ou de dates de péremption qui étaient coupées. C est varié. Oui. D accord. Et lors d un soin êtes-vous souvent seule ou y-a-t-il quelqu un avec vous? Non, on est souvent seule. Quel impact cela peut avoir sur le soin?

69 Ben en général quand c est des on a toujours de l aide quand c est s il faut installer. Par exemple, pour un pansement il va falloir tourner le patient, l aide-soignante va nous aider à le tourner, après on va faire le pansement seul. Hm hm. Elle va faire autre chose. Mais euh en général si on le fait seule c est que il n y a aucune difficulté, aussi bien pour le patient ce n est pas dur pour qu il se retourne ou ou pour le soignant ce n est pas dur de rester tout seul. Oui. Et les soins vous les réalisez où? Dans les chambres. D accord. Pensez-vous que le patient puisse avoir besoin de la présence de quelqu un? Ah oui, y a des gens de toute façon on le voit ils sont angoissés. Quand c est des patients qui sonnent pour des broutilles, c est des gens qui veulent voir un soignant quoi. Ils n ont besoin de rien. Ils ont juste besoin d une présence. Çà ça se ressent de toute façon, on le voit. Donc bon, ici, de toute façon ils sont quand même assez privilégiés les patients puisqu ils ne sont que, il n y en a que 10. On est 4. Euh, on s en occupe quand même bien. Oui. Ils ne sont pas trop Ils voient quand même beaucoup de monde et ils le disent. D accord. Et pendant les soins, en dehors des soignants est-ce qu ils peuvent avoir besoin de la présence de quelqu un? (Réponse directe) Ben s il y a des patients angoissés en général on essaie d appeler la psychologue. Oui. Elle peut venir. Après bon ben, les gens qui sont euh inquiets pour les pour les régimes parce qu ici on a des poches, des colostomisés et tout ça. Il y a la diététicienne qui passe plusieurs fois, euh. On essaie quand même de leur faire venir des intervenants, quoi des kinés Et même pendant les soins euh cette personne peut être présente? La psychologue, elle elle ne fait pas pendant les soins parce que ce ce n est pas pareil quoi. Quelqu un qui va avoir mal, il n est pas concentré. Hm hm. Et quelqu un de plus proche? On ne fait pas les Déjà ici c est réglementé. Les visites c est de 12h à 19h. Oui. Et les visites ne sont pas là quand on fait les soins. D accord. On fait sortir les gens. Pourquoi à votre avis? (Silence) Ben, je pense que c est déjà au niveau euh du soignant : d avoir quelqu un. Après au niveau du patient euh des fois on ne sait pas la relation qu ils ont. Il y a des il y a des gens qui supporteront pas d être en contact de leurs parents dénudé ou On ne peut pas savoir après Et vous l évaluez ou? Ah non, on fait systématiquement. Oui, c est une règle. On fait sortir les, les visiteurs. D accord. Quand on fait des soins. D accord. Euh, en quoi le proche peut-il vous aider? (Long silence). Oh, c est sûr que des fois euh il peut y avoir un le proche il peut essayer de calmer euh quelqu un qui est fort stressé. Quoique souvent euh en général, euh la famille c est souvent source d angoisse supplémentaire pour le patient. On le voit. Pourquoi? Ben le matin, on voit les gens sont biens et tout. Dès que la famille arrive, il y a des patients ça ne va plus du tout. D accord. Jusqu à ce que la famille reparte. D accord. C est une source d angoisse. Ils voient la famille du coup

70 Et vous m avez dit tout à l heure, c est aussi pour vous dans les soins? Oui parce que euh il y a des gens pour piquer devant quelqu un ce n est pas facile. Oui. Donc il y a encore une pression supplémentaire avec de la famille. Et puis bon il y a des visiteurs c est euh «vous faites ça, c est quoi?», euh C est vrai que les soignants ils n aiment pas euh avoir des visiteurs pendant les soins. D accord. Est-ce qu il vous est déjà arrivé d avoir un proche hospitalisé? Oui. Qu avez-vous ressenti quant à votre place auprès des soignants, vous personnellement en tant que proche? (Silence). Ben moi, je sortais toujours pour les soins, je ne restais pas. D accord. Je n aime pas non plus, donc euh. Donc votre place c était? Je me mettais à la place d un visiteur. Oui oui. Donc avez-vous modifié des pratiques à la suite de cela? Ben non, non. De toute façon on ne fait pas rentrer les gens donc D accord. Mais je ne sais pas s il y a des parce que je vois à l hôpital c est pareil, on ne fait pas rentrer les gens et je ne sais pas s il y a des endroits où l on fait rentrer les visiteurs? A part des trucs style palliatif ou Parce que des soins intensifs, je ne sais pas s il y a des soins intensifs qui acceptent des visiteurs quand on fait des soins Je ne connais pas. (Silence) Oui. Est-ce que vous voyez une différence de votre pratique professionnelle vis-à-vis des proches depuis le début de votre carrière professionnelle? Ou ça a toujours été comme ça l intégration des proches? Je ne comprends pas Est-ce que depuis le début de votre carrière, est-ce que les proches ont la même place? (Silence) Ben Ce n est pas facile parce que moi je n ai fait que du soin intensif, alors je ne vois pas Hm hm. Je ne sais pas, je ne peux pas vous dire parce que je ne sais pas en médecine j ai toujours été en chirurgie donc euh je ne sais pas Oui. A votre avis, pourquoi les familles ne sont pas souvent intégrées? J ai pu lire dans de nombreux ouvrages que justement les soignants font sortir systématiquement les proches pendant les soins. A votre avis, pourquoi? (Long silence). C est les même raisons que tout à l heure? Oui et déjà euh (Silence) (Souffle) je trouve... Je trouve déjà quand on a des coups au téléphone, normalement vous ne donnez pas de nouvelles tout ça au téléphone. Oui. Vous en donnez, vous ne savez pas qui vous avez au bout du fil. Vous ne savez pas les relations avec euh quand c est euh la belle-fille ou un beau-fils. Vous ne savez pas Ce n est pas évident quoi. Donc pour faire rentrer des gens, des fois on voit il y a des gens qui disent il faut sortir, les patients disent «oui oui oui! Il faut sortir». Les visiteurs «ben non, je suis de la famille», euh, on voit que le patient il veut faire sortir quand même. D accord. Ce n est pas Il y a des gens, des patients qui disent «oui, oui. Allez dehors». Donc c est que les gens ils ne veulent pas non plus quoi. C est rare qu il y ait un patient qui dise «oh ben non, faut qu il reste. Je veux qu il reste». D accord. Il n exprime pas euh C est rare mais est-ce que ça peut arriver? (Réponse directe) Ben des fois il y en a qui disent ben «oui c est ma femme». «Oui», on leur répond. «Mais en général, c est jamais un étranger qui vient vous voir. C est toujours quelqu un que vous connaissez». Oui. (Silence). Mais après faire des soins euh frictionner euh des fesses euh devant l épouse et tout je trouve ce n est pas Moi je n aimerai pas me faire frictionner les fesses devant mon mari quoi. Oui. Et puis d être en position comme ça, dépendante de tout le monde comme ça devant son conjoint. Oui.

71 Et avez-vous un ou des axes d amélioration quant à l intégration des proches dans les soins? (Réponse directe) Ben quand c est des soins euh bon je vois le soir, quand c est des patients qui ne sont plus perfusés, euh, c est juste une tension, une saturation, on donne des cachets on ne fait pas sortir les gens. Oui. D accord. Il n y a rien de de, on ne dévoile personne, on ne touche pas au pansement, on donc là on ne les fait pas sortir. Mais dès que c est un peu on soulève la blouse, il y a la plaie, il y a les pansements, ou les fesses, là on fait sortir. D accord. C est le côté personnel? C est l aspect pudique, oui. D accord. Depuis quand travaillez-vous dans le service? 18 ans. Et vous avez toujours travaillé en soins intensifs? Je n ai fait que 2 ans en vasculaire. 1 an et demi. Donc là c est soins intensifs chirurgie. C est de la chirurgie lourde. Donc c est colon, estomac euh il y a des crânes, des aortes, des prostates, des reins, des vessies Mais la famille est très présente? Oh oui, oui, oui! Les gens à midi, il y a toujours des visites. Puis bon, le soir, euh, il y a des heures de visite. C est jusque 19h. Mais le soir, on on est plus cool au niveau des horaires. Avant midi, personne ne rentre parce qu il y a les toilettes, il y a les soins Mais sinon les familles, oui, sont quand même D accord. Et depuis quand vous êtes infirmière? Depuis 94. Euh, est-ce que vous avez quelque chose à rajouter par rapport à l entretien? Non. Je pense que vous avez compris mon thème. Oui. Mais il y a des, il y a des établissements où les familles rentrent? Euh, parfois oui. Mais quel type de service? La médecine? Non, euh, en rééducation neurologique. Ah oui. Et chirurgie ambulatoire quand c est des enfants. Oui. Ben les enfants en chirurgie, c est pareil. Pour faire les pansements et tout, les les mamans elles ne sortent pas. Oui. Sinon ce serait infernal. Mais nous, on fait sortir. Et puis même, je trouve il y a des gens ils ils feraient encore plus flipper euh les patients en leur disant : «Oh! Tu as une grande cicatrice!». Hm hm. Mais est-ce qu ils sont tous comme ça? Beaucoup quand même. Oui. Quand même oui, l évolution de mentalité euh Et avec la psychologue, il ne serait pas possible de réfléchir à l intégration euh en fonction de la famille? Pour faire rentrer pendant les soins? On ne peut pas faire ça, parce que euh il y en a qui va venir voir le pansement. Enfin, déjà les pansements non. Enfin, mais faire un pansement avec une famille! Le lendemain, il y en a 2 autres qui vont venir pour voir le pansement. Ça va être un phénomène de foire quoi après. (Silence). Non, moi je ne conçois pas qu on fasse un pansement avec des gens qui viennent de l extérieur. Un moment ils vont se rapprocher, vous allez faire quoi? Vous allez être débordé quoi. La situation, elle peut partir en vrille et puis euh il faut savoir gérer. Ben oui! Je vois il y a une paire d année, il y a une euh un monsieur qui avait eu un pansement de refait et puis il y avait la femme qui était restée avec le le monsieur. Après elle avait raconté au médecin traitant qu on avait fait le pansement avec des gants Mapa et tout. Alors que c était des gants stériles. Enfin n importe quoi Le patient il ne peut pas lui-même dire ça aussi? (Silence) Ben le patient déjà quand on défait le pansement, il est plus déjà il regarde. Il pose des questions. On lui répond. Donc euh si à un moment donné il dit c est quoi ces gants, on va lui dire c est des

72 gants stériles. D accord oui. Il va nous le demander. Si ça le le chagrine. S il ne le demande pas, c est que ça ne le chagrine pas. Il voit que tout est stérile. Et de toute façon on leur dit qu il ne faut pas mettre les mains, c est stérile euh En général, on le dit «mes gants sont stériles». On leur explique. S il y a des, des visites et tout, tout le monde aura ses questions. Oui. Vous êtes plus centré sur le patient. Oui. Ça fait plus un climat, il y a plus une relation qui se fait s il n y a que le patient. Et des fois le patient peut exprimer des choses qu il ne va pas dire devant sa famille. Un homme de 50 ans par exemple, il ne va pas commencer à vous dire devant sa femme «j ai peur» et il ne va pas se mettre à pleurer et tout. Et ça, ça peut arriver quoi. Il n ose pas dire à sa femme parce que de peur de passer pour un lâche alors qu auprès de quelqu un d étranger il va dire ce qu il pense. Oui. Tandis qu avec quelqu un de sa famille ce n est pas évident des fois. Vous ne savez pas euh le lien. Vous ne savez pas si les gens s entendent bien et des fois il y a comment, comment on appelle ça Oh, je ne sais plus comment on le m exprimer euh des fois le mari est sur un piédestal et puis il n a pas le droit d avoir euh une image défaill euh abaissée, amoindrie quoi. D accord. Tandis que les gens tout seul se lâchent plus à un étranger. D accord. C est bête à dire, mais des fois quelqu un qu on ne connait pas on a plus de on parle plus facilement que quelqu un avec qui on vit depuis 40 ans. D accord, oui. Nous on voit des fois on a des gens on les connait depuis 2 jours et puis ils commencent à nous sortir euh ça leur fait du bien quoi. Et puis eux, ils n ont aucuns complexes parce qu ils ne nous connaissent pas. Donc euh, ils savent que ça ne va pas être répété et que ben donc ils se lâchent. D accord. Ben moi je trouve. Ben voilà. Merci. De rien. Annexe 8-Entretien 7 : En quoi consiste votre activité au quotidien? Mon activité ici, au sein du service? Oui. Mon activité ben c est infirmière euh, en chirurgie. Alors dans ce service, il consiste à recevoir les gens après le bloc opératoire, les gens qui ont des problèmes cardiaques tout ça. Enfin, qui ont des hauts risques. Hm hm. La chirurgie lourde. Et donc cela dépend du poste que l on fait hein, des horaires. Donc si on commence à 6h le matin, on s occupe du tour avec les médecins, la réa, les traitements. Si on commence à 8h, donc là on fait les pansements, toute la matinée les pansements. Et ensuite l après-midi, on se regroupe et on fait un tour toutes les 3h, les différents patients euh voilà. Oui. Il y a combien d infirmière? Nous sommes journellement 2 infirmières. Une qui commence à 6h15 et qui finit à 19h15, avec une heure de repas. Et une qui commence à 8h jusqu à 20h30 avec une demi-heure de repas. D accord. Voilà. Ce sont les 2 postes infirmiers euh chaque jour. Les infirmières de nuit ne font que des nuits. D accord. Elles arrivent à 8h15. Elles ne sont que, que 2 infirmières. Il n y a pas d aides-soignantes la nuit. Dans le service, il n y a que 2 infirmières. Une qui commence à 8h15 pour les transmissions qui finit à 6h le 6h15 le matin. Et une qui arrive à 8h30-20h30 le soir et qui finit à 6h30 le matin. D accord. Et dans la journée, il y a deux infirmières et deux aides-soignantes. D accord. Qu aimez-vous dans la profession d infirmière? Euh ce que j aime c est euh c est gratifiant. Moi j aime la chirurgie, je n aime pas la médecine. J aime la chirurgie parce que je vois des gens qui sont en ayant très très mal et dès, et leur donner une autonomie et les voit ressortir bien. D accord. Donc voilà pour moi, c est ça ce qui m intéresse dans ce métier. Le contact des gens et les aider à s en sortir euh dans un moment

73 délicat. Hm hm. Et par rapport à la médecine, pourquoi vous aimez moins la médecine? La médecine? Ben parce que la médecine, euh, c est c est plus triste, on y voit entrer des gens et puis on les voit revenir et revenir et se dégrader et ça quelque fois jusqu à la mort et, et et ça je je préfère l acte technique. La chirurgie aussi c est beaucoup de technique. La médecine aussi mais c est différent. Moi je, j ai toujours fait la chirurgie et je, je trouve que la médecine c est plus triste euh (Silence). Je me fais cette opinion-là. Quelles sont pour vous les priorités du soignant? Les priorités du soignant? Les priorités du soignant.ah ben c est d aider les gens. C est ça. D aider les gens. Aussi bien physiquement que psychiquement. Oui. Et comment? Ben physiquement par des soins qu on leur prodigue et puis psychiquement euh on est là pour leur redonner confiance euh, euh et puis euh l op l optimisme euh dans leur maladie, dans l évolution de leur maladie. Hein. C est les aider mentalement. C est important aussi. Hm hm. Eux et leur famille. Oui. Et la famille, quel rôle elle peut jouer? Avec nous? Oui. Oh, on leur parle comme au patient. Euh parce que bon ben ils ont des moments de détresse et c est à nous de leur parler de façon à ce qu ils reprennent confiance. Et euh voilà. Est-ce que les priorités que vous m avez évoqué sont les mêmes pour tous les soignants ici? Boh, je sais je ne sais pas! (Rires de l infirmière). Je pense que oui. Rendre l autonomie aux gens c est le but de notre service. Oui. D ailleurs, les gens ils passent hein. Ils ne sont pas hospitalisés du début de leur maladie jusqu au départ. Ici c est une c est un service de de de cinq jours quoi. Les moments les plus difficiles. Les moments où où il y a des problèmes qui peuvent survenir. Les 5 premiers jours de, de haut risque et ensuite on les met dans des services attitrés pour euh, jusqu à leur sortie. C est un passage. D accord. Quels types de difficultés pouvez-vous rencontrer dans votre carrière? Les types de difficultés? Au quotidien. Au quotidien. (Silence). Bon, je vois dans ce service, on est le nombre suffisant de personnel. Hm hm. Nous sommes 4 euh soignants pour 10 patients. Hm hm. Donc on n a pas de difficultés sur ce plan-là Il y a des difficultés, c est euh le manque de reconnaissance. Euh, non pas des chirurgiens parce qu ici c est le service de l anesthésiste et non du chirurgien. D accord. Et c est surtout au niveau direction, tout ça. On aimerait être plus mieux remerciés. Un petit merci c est c est ce qu on attend quoi Les anesthésistes nous le font comprendre qu ils sont contents de nous et de nos services mais c est tout. Donc c est, ce n est pas la difficulté du métier parce qu on a choisi ce métier-là. On savait qu il n allait pas être facile. Mais euh c est la gratitude. Hm hm. Le manque de gratitude. Oui. Et il y a des réunions qui regroupent tous les infirmiers du service? Euh, des réunions? Euh oui, oui, oui. Des réunions Euh, une réunion tous les 2 mois avec l ensemble du personnel du service. D accord. Et c est quoi les sujets de ces réunions? Ah mais, les petits problèmes euh internes... Les petits problèmes internes hein. Comme par exemple? Ben la paperasserie. Bon ici, c est une suite de soins. Si la dernière infirmière, l infirmière de jour elle n a pas fini tout son travail, l infirmière de nuit est là pour prendre la suite. Et euh Donc il y a toujours des petites choses à remettre en ordre, euh, faire la pharmacie, euh C est des petits problèmes comme ça. Ce n est pas des gros problèmes. D accord. Donc il faut quelque fois remettre les pendules à l heure. Euh Mais c est surtout au niveau de la gestion euh administrative. D accord. Les soins, en principe, ici, euh ici, on n a pas d ennuis. D accord. Et quels soins êtes-

74 vous amenés à effectuer le plus souvent? Les? Les soins que vous êtes amenés à effectuer le plus souvent? Ben de tout. Hein. Tout. Des soins Ben c est surtout la surveillance d une chirurgie. Et il y a différentes pathologies. Donc chaque pathologie euh a sa spécificité. Donc on fait de tout, la pose de KT, les pansements, euh les sondes gastriques, les sondes urinaires, les tout ce qui est chirurgie hein. Hm hm. La surveillance d un opéré. Oui. Et où réalisez-vous ces soins? Dans, dans la chambre et la salle de soins. D accord. Dans la salle de soins aussi. Hm hm. Et vous faites quoi dans la salle de soins? Dans la salle des de soins, on prépare tout ce qui est traitement, les réanimations, il y a aussi toute la pharmacie aussi à préparer, et les médicaments, euh Les salles de soins, c est surtout ça et puis euh beaucoup aussi le logiciel informatique. Parce qu on travaille sur informatique. Donc on valide en temps et en heure dans la chambre les soins qu on y fait. Mais ensuite on a un travail à effectuer sur l informatique dans la salle de soins. D accord. Alors c est ça la salle de soins, la préparation des réanimations, des antibiotiques, euh, des seringues auto-pulsées, euh, les médicaments et l informatique. D accord. Et lors d un soin êtes-vous souvent seule ou y-a-t-il quelqu un d autres avec vous? Non, nous sommes seules. Nous sommes responsables. D accord. Et quel impact le fait d être seule cela peut avoir sur le soin? (Silence). Ben rien (étonnée). La confiance en nous. Il y a personne qui est là pour surveiller ce que l on fait. Hm hm. Heureusement! On est diplômée pour ça. Est-ce que vous pensez que le patient puisse avoir besoin de la présence de quelqu un lors d un soin? (Réponse directe) La présence de quelqu un, non, simplement du personnel soignant. Hm hm. D accord. (Silence). Quelque fois du médecin, parce que si il y a une incertitude euh on appelle le médecin et on fait le soin avec le médecin mais Euh l infirmière est en principe on est suffisante pour euh, pour pallier au soin. D accord. Et quelqu un qui est là ne dehors des soins, une présence? Euh, personnel au patient. (Réponse directe) Non, ici nous n acceptons pas. Ce sont des gens qui ont qui sont techniqués, euh, des gros malades. Euh, qui ont besoin de calme, de sérénité. Donc il est hors de question de, de faire participer même la famille aux soins. D accord. Et en quand le proche peut-il vous aider? (Silence). Nous aider. Nous aider euh Bon ben quelque fois sur le plan euh relationnel avec le patient mais pas sur le plan soin. Hm hm. (Silence). Et sur le plan relationnel, par exemple, qu estce que? Et bien quelqu un qui, un patient qui s oppose à un soin euh, on peut négocier avec la famille et le faire raisonner. Oui. C est c est là c est tout ce que je vois. Non. Ou aussi quelqu un qui a peur d un soin, et bien parler à la famille et puis convaincre cette personne du soin et aussi le fait que ici c est un service austère donc il y a des gens qui en ont marre d être là, qu ils veulent changer d endroit et bien là on fait participer la famille pour faire comprendre que c est là qu ils seront le mieux surveillés et que leur état nécessite les soins intensifs et non pas un service euh ordinaire. D accord. La famille nous aide pour ça. Et pourquoi selon vous, les infirmiers intègrent peu les proches dans les soins? Puisque j ai pu lire dans de nombreux ouvrages justement que souvent (Réponse directe, ne m a pas laissé finir ma phrase) Non, parce que ce n est pas leur, ce n est pas leur problème. Ce n est pas euh. On n a pas à montrer à quelqu un comment on pique, comment

75 on pose un cathéter, comment on sonde euh c est, non c est, c est, c est, c est propre à notre métier. On n a pas à faire participer la famille euh, sauf pour un enfant forcément. Il faut que l enfant... Nous n avons pas d enfant dans le service. D accord. Mais un enfant forcément qu il faut sa mère à côté de lui, si on le repique ou quelque chose. Mais pas pas des adultes. D accord. Vous est-il déjà arrivé d avoir un proche hospitalisé? Oui. Etes-vous allé le voir à l hôpital? Oui. Euh, qu avez-vous ressenti quant à votre place auprès des soignants? Je leur laisse euh libre, libre travail. Je même Même étant du métier, je ne m initie pas dans le euh dans les soins, euh j ai fait confiance au personnel soignant et je ne donne même pas mon avis euh Je respecte euh leur choix. Euh, par rapport à votre début de carrière professionnelle est-ce que vous voyez une différence quant à l intégration des proches? (Silence). Une évolution? Euh, une évolution oui euh, pas euh une évolution avec le médecin. Le médecin maintenant et le réanimateur parlent beaucoup, il y a plus de diplomaties, de relations entre les soignants et les malades au niveau des médecins. Donc euh maintenant, on explique bien aux gens ce qu ils ont, ce qu on va leur faire et tout ça. Ça, ça a évolué ça. D accord. La personne qui l entourage qui veut avoir des renseignements, le médecin les reçoit. Que autrefois euh poser une question euh c était vraiment très difficile. Et même quelque fois impossible. Que maintenant, c est systématique. Que le médecin reçoit la famille pour euh parler du du patient. Oui. Il y a une distance qui s est réduite. Oh oui, oui oui. Tout à fait. On dit aux gens ce qui même ils ont accès à leurs dossiers euh Ça, ça a évolué par rapport à au début de ma carrière. Hm hm. Est-ce que vous avez des axes d amélioration quant à l intégration des proches dans les soins? (Silence). Non. Ça non. Non, non. Pas d amélioration dans non. Non, non. C est toujours euh Il y a les familles ne réclament pas? Non! Hm hm. Non, non. Donc vous êtes diplômée depuis 38 ans? 35 ans. 35, pardon. Vous avez travaillé dans quels services? Alors, j ai commencé en réanimation. Oui. En réanimation j ai débuté ma carrière. Ensuite, euh, 17 ans en traumatologie, neurochirurgie, chirurgie vasculaire, chirurgie esthétique, etc. Et depuis 3 ans, ici, en soins intensifs. D accord. J ai toujours travaillé en chirurgie. J ai toujours réussi à trouver mon bonheur! Est-ce que vous avez quelque chose à rajouter par rapport à l entretien? Non, non. Je pense que vous avez compris mon thème. Oui. (Rires de l infirmière). La place des proches dans les soins. Non, ça il y a vraiment eu une amélioration du point de vue information. Information. Hm hm. Mais pas participer aux soins. Non. Ça, ça ne se fait pas encore. Sauf chez l enfant, mais ça. Je n ai jamais travaillé dans des services d enfant. Voilà! Merci. De rien!

76 Résumé/ Abstract Quelle place pour les proches à l hôpital au cours des soins? J ai effectué cette recherche afin d essayer de comprendre quelle place les infirmiers accordent aux proches d adulte hospitalisé lors des soins et ainsi de voir si leur intégration doit être améliorée et comment. Pour répondre à cela, j ai réalisé des entretiens semi-directifs auprès de sept infirmiers jeunes et anciens diplômés, dans quatre services : rééducation neurologique (long séjour), soins de suite et de réadaptation (moyen séjour), soins intensifs chirurgie et urgences (courts séjours). Les réponses obtenues m ont permis de réaliser une analyse thématique. Leur pratique générale est de faire sortir les proches lors des soins. L enquête a montré que l infirmier qui voit le proche comme une aide au projet de soins va l intégrer plus facilement, et inversement. De plus, le peu d expérience du soignant ne favorise pas l intégration des proches lors des soins. Certains infirmiers sont prêts à modifier cette pratique. Et pour cela, il faut pouvoir les guider en leur apportant une aide. Mots clés : Le proche, Intégration, Soins, Hôpital, Soutien, Aide. What place is there for loved ones during hospital care? I ve done this research to try to understand which role nurses give to the loved ones of an hospitalized adult in order to see if their integration must be improved and how. To provide an answer to this question, I ve made semi-structured interviews with seven nurses who are young and older graduates in four departments: neurological rehabilitation (long stay unit), follow-up care

77 and readaptation (medium stay unit), intensive care surgery and emergency (two short stay units). Their answers helped me to realise a thematic analysis. Their general practice is to make the loved ones leave the room during care. The investigation showed that the nurse who sees the loved-one as a care support will integrate them more easily, and vice versa. Moreover, a limited experience of the nurse doesn t encourage the integration of loved-ones during care. Some nurses are ready to change this practice. And for that, we need to guide them by providing assistance. Key words: Loved ones, Integration, Care, Hospital, Support, Assistance.