QUESTIONNAIRE/PROPOSITION*

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1 Code intermédiaire Intermédiaire Date QUESTIONNAIRE/PROPOSITION* MULTIRISQUE IMMEUBLE (PROPRIETAIRE NON OCCUPANT) BATIMENTS OCCUPES USAGE PROFESSIONNEL (COMMERCE, INDUSTRIEL) *(faisant partie intégrante du contrat) NOM DU PRENEUR D ASSURANCES ADRESSE RENSEIGNEMENTS GENERAUX CODE POSTAL VILLE TELEPHONE TELECOPIE NOM DE L ASSURE ADRESSE CODE POSTAL VILLE TELEPHONE

2 ADRESSE DU RISQUE : ACTIVITE DU RISQUE ou ANCIENNE ACTIVITE DU RISQUE : MATERIELS (NATURE) MATERIELS (MONTANT) MARCHANDISES (NATURE) MARCHANDISES (MONTANT) CENTRE DE SECOURS INCENDIE LE PLUS PROCHE : LIEU : DISTANCE : TEMPS D APPROCHE : DISTANCE D UN POINT D EAU LE PLUS PROCHE : BORNE INCENDIE : OUI NON DISTANCE : ETAT GENERAL DE L IMMEUBLE : BON : MOYEN : VETUSTE : SITUATION DU RISQUE : CENTRE VILLE : SORTIE DE VILLE : VILLAGE : CAMPAGNE : ZONE INDUSTRIELLE : AUTRE précisez : MITOYENNETE : OUI NON Si oui précisez : DISTANCE DU VOISIN LE PLUS PROCHE : M

3 MATERIALITE (par bâtiment) Type de construction, bardage Date de construction ossature de la charpente murs extérieurs nature des planchers couverture sous toiture nature faux plafond nature aménagements intérieurs NOMBRE DE BATIMENTS DISTANCE ENTRE CHAQUE BATIMENT NOMBRE DE NIVEAUX (y compris sous sol) SURFACE DEVELOPPEE : PROTECTION - MALVEILLANCE Isolement de l établissement : Est-il éloigné d une localité ou habitation : oui non A quelle distance : Est-il clos dans sa périphérie? oui non Si oui, nature des clôtures :

4 Moyens de protections (détection d intrusion) : Protections mécaniques oui non Alarme oui non Périphérique oui non Périmétrique oui non Volumétrique oui non Télésurveillance oui non Toit protégé oui non Portes extérieures : nombre dont portes vitrées Type de fermeture : Existe-t-il des parties vitrées ou en plexiglas, verre, etc. (ouvrant ou non, fenêtres, portes-fenêtres, baies vitrées, baies fixes, impostes etc.) oui non sont elles toutes renforcées? oui non par barreaux scellés espacés de 12 cm oui non par des volets pleins en fer oui non Plots anti-béliers : oui non Gardiennage : oui non Si oui, nature (permanent) : Rondes de nuit : oui non Contrôle des entrées : oui non Horaires d ouverture : Fermeture : Autres :

5 PREVENTION Extincteurs contrôlés : Délivrance Q4 : oui non Nom Organisme : Nombre : Electricité contrôlée : Délivrance Q18 : oui non Nom Organisme : Thermographie : Délivrance Q19 : oui non Nom Organisme : R.I.A. (Diamètre et longueur) : Délivrance Q5 : oui non Nom Organisme : Nombre : Situation : ateliers magasins autres Sprinklers : Délivrance Q1: oui non Nom Organisme : Sapeurs pompiers : distance et temps d intervention Kms Mn Interdiction de fumer : affichée et respectée oui non Fréquence de nettoyage des locaux : Autres protections : Type de chauffage Chaudière : Local séparé : Construction : Situation : Electricité coupée : oui non Gaz coupé : oui non Canalisations purgées : oui non

6 Engins de manutention : oui non Si oui : type d énergie Local de charge isolé et ventilé : oui non Liquides/ Gaz inflammable : Si oui : - nature : - point éclair : - lieu de stockage, description du bâtiment ou local : - mode de stockage : - quantité totale : - bac de rétention : ENVIRONNEMENT PROCHE (activité aggravante) : oui non Si oui : Nature distance m AUTRES INFORMATIONS : LE PROPOSANT DECLARE QUE L IMMEUBLE : ne comporte pas un établissement de nuit non exploité oui non n est pas un risque agricole oui non n est pas situé en Corse, à Monaco, dans les DOM TOM, à l étranger oui non n est pas situé dans un zone inondable oui non n est pas frappé d expropriation ou d alignement oui non n est pas squatté oui non

7 SINISTRES ANTERIEURS DES 5 DERNIERES ANNEES (payés et en suspens) DATE MONTANT NATURE Résiliation au cours des 5 dernières années : Oui Non Si oui motif de la résiliation : Etes-vous les tenants du risque? Oui Non Pour quelles raisons vous nous présentez cette affaire? Assureur actuel : N Contrat : DERNIERE PRIME REGLEE : Date d effet souhaitée : Echéance principale :

8 Modalité de paiement de la prime : Annuelle Semestrielle Trimestrielle A le Visa courtier (pour certification de la signature du Proposant) Le Proposant (signature et le cas échéant timbre commercial) Précédés de la mention «certifié exact» Le Proposant certifie que les déclarations qui précèdent et qui doivent servir à l établissement du CONTRAT sont à sa connaissance exactes.toute omission, toute déclaration fausse ou inexacte, pourrait entraîner la nullité du CONTRAT ou exposer l Assuré à supporter la charge de tout ou partie des indemnités (articles L et L du Code des Assurances). DOCUMENTS A JOINDRE : -BAIL -PLAN (S) des bâtiments/photos -Q1 -Q4 -Q5 -Q7 -Q17 -Q18 -Q19 -Rapport de visite complet (celui d un assureur précédent peut convenir) -Expertise préalable -Statistique sinistre du ou des derniers assureur(s) (5 ANS)

9 CAPITAUX GARANTIS EN EUROS CAPITAUX GARANTI /EXCLU MONTANT Bâtiments en valeur vétusté déduite Bâtiments à valeur à neuf Bâtiments en valeur vénale Recours des voisins, des locataires et des tiers Frais et pertes divers (frais de démolition, de déblais, de décontamination, frais de remise en conformité, honoraires des bureaux d étude et divers, privation de jouissance, perte de loyers) Frais de démolition, de déblais, de décontamination si non inclus dans frais et pertes divers Frais de remise en conformité si non inclus dans frais et pertes divers Pertes indirectes sur bâtiments Honoraires d expert Vol/Vandalisme (contenu/frais de clôture) Détériorations immobilières consécutives à un vol ou une tentative de vol (souscrites sans garantie vol) Sous limite choc de véhicule terrestre, mouvements populaires, émeutes, actes de sabotage, actes de vandalisme, dégâts des eaux Sous limite dégâts des eaux, fuite de sprinklers, gel Effondrement Inondation (hors CAT NAT) Bris de glace Dommages électriques (first loss) RC IMMEUBLE Oui Non

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