N SIRET : ou N inscription au Répertoire des métiers Code NAF : Si votre entreprise a des filiales, veuillez nous préciser leurs noms et adresses :

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1 Vous souhaitez souscrire notre offre d assurance dédiée aux Entreprises de Travaux Publics et nous vous remercions de votre confiance. Pour nous permettre d établir votre contrat, nous vous prions de remplir ce formulaire dans son intégralité. 1 VOTRE ENTREPRISE Si vous êtes déjà sociétaire, rappeler votre N de souscripteur Et passer à la rubrique 2. Toutefois si des modifications sont intervenues, veuillez nous les signaler en remplissant les rubriques concernées. Raison sociale ou vos nom et prénom : Adresse du siège social ou domicile commercial : N Rue Code Postal I I I I I I Ville Nom du Responsable : N téléphone : N télécopie : Votre Date de création de l entreprise ou date de reprise : Son effectif total, figurant sur la DADS : Forme Juridique : Si vous exercez sous forme d'entreprise individuelle, répondez-vous au statut d'auto-entrepreneur? OUI Si oui, dans quel cadre exercez-vous cette activité d'auto-entrepreneur : conjointement à une activité salariée des TP ou bien retraité des TP auto-entrepreneur issu des TP n'ayant plus d'activité salariée auto-entrepreneur provenant d'un secteur d'activité hors TP 1 NON N SIRET :_ ou N inscription au Répertoire des métiers Code NAF : Si votre entreprise a des filiales, veuillez nous préciser leurs noms et adresses : Si elle est filiale d une autre société, ses nom et adresse :

2 2 VOTRE AcTIVITé et CHIFFRE D'AFFAIREs Veuillez indiquer les activités que vous exercez ainsi que leur part dans le CA global : Libellé de l activité C11 - Ouvrages d art et de génie civil industriel (béton et acier béton) C12 - Ouvrages d art de structures métalliques C13 - Autres ouvrages d art C14 - Ouvrages en site maritime ou fluvial C15 - Ouvrages souterrains C16 - Génie civil de l eau et de l environnement C211 - Démolition et abattage par engin mécanique C212 - Démolition et abattage par utilisation d explosifs C22 - Reconnaissance des sols - Forages et sondages C23 - Terrassements courants et en grande masse C24 - Fondations spéciales (hors pieux forés et moulés dans le sol de profondeur > 30m) C241 - Fondations spéciales y compris pieux forés et moulés dans le sol de profondeur > 30m) C25 - Soutènement (hors parois moulées de profondeur > 40m) C251 - Soutènement y compris parois moulées de profondeur > 40m C26 - Consolidation, Etanchement des sols, Confortement (hors confortement de parois rocheuses) C261 - Consolidation, Etanchement des sols, Confortement y compris confortement de parois rocheuses C31 - Travaux de Routes, Autoroutes, voies express, voies rapides (Trafic cumulé TC 6) C32 - Travaux de Routes, Autoroutes, voies express, voies rapides 4 TC < 6 C33 - Travaux de Routes, Autoroutes, voies express, voies rapides TC < 4 C34 - Chaussées urbaines (hors parcs de stationnement) C34 bis - Chaussées de parcs de stationnement C35 - Chaussées aéronautiques Pistes, taxiways, parkings C37 - Equipements de la route C41 - Construction neuve de voies ferrées C42 - Régénération de voies ferrées C43 - Maintenance et entretien des voies ferrées C51 - Construction en tranchée de réseaux d eau et d assainissement C52 - Réhabilitation des canalisations sans tranchée C53 - Gaz et fluides divers sous pression C54 - Equipement des stations de pompage, refoulement, relèvement C61 - Réseaux aériens électriques C62 - Traction électrique C63 - Postes et installations électriques C64 - Réseaux souterrains électriques C65 - Eclairage public C66 - Signalisation électrique C67 - Télécommunication, vidéocommunication C71 - Travaux liés à la construction d ouvrages d art et d équipement industriel C72 - Travaux liés à la réparation réhabilitation d ouvrages d art et d ouvrages industriels C73 - Construction de réseaux par procédés spéciaux C74 - Travaux de la filière eau C75 - Travaux liés à la protection de l environnement C76 - Autres travaux spécialisés C81 - Création et entretien de jardins et espaces verts, paysagiste, travaux de génie agricole Autres Activités : - maîtrise d œuvre non suivie d exécution - fabrication Autres Activités : exercée % par rapport au CA global ou montant en d 2

3 Votre Chiffre d Affaires HT annuel : r (toutes activités confondues) Détenez-vous une Identification professionnelle FNTP? OUI NON Si OUI, joindre une copie de votre carte professionnelle le précisant. 3 Garanties souhaitées Conventions souscrites : 1. Assurance Responsabilité Civile Souscrite : OUI NON Garanties OPTION 1 OPTION 2 OPTION 3 Choix retenu Franchises OPTION 1 OPTION 2 OPTION 3 Choix retenu se reporter à la notice d'information page 5 2. Assurance Tous Dommages en cours de travaux Souscrite : OUI NON Garanties OPTION 1 OPTION 2 OPTION 3 Choix retenu Franchises OPTION 1 OPTION 2 OPTION 3 Choix retenu se reporter à la notice d'information page 5 3. Responsabilité en cas de dommages à l ouvrage après réception Souscrite : OUI NON La souscription du volet A entraîne automatiquement la souscription du volet B. Volet A / Responsabilité décennale OUVRAGES NON SOUMIS OUI NON Garanties OPTION 1 OPTION 2 OPTION 3 Choix retenu Franchises OPTION 1 OPTION 2 OPTION 3 Choix retenu Volet B / Responsabilité décennale OUVRAGES SOUMIS OUI NON Garanties OPTION 1 OPTION 2 OPTION 3 Choix retenu Franchises OPTION 1 OPTION 2 OPTION 3 Choix retenu se reporter à la notice d'information page 5 4. Protection juridique Souscrite : OUI NON 3

4 Renseignements relatifs à une activité liée à l environnement (autre que celle visée ci-après en Option) Exploitation d une I.T.F. (installation terrestre fixe) ou Activité liée à l environnement : 1. Exploitez-vous une installation classée soumise à déclaration ou autorisation préfectorale selon la loi n du 19 juillet 1976? OUI NON Si oui, merci de compléter la demande d assurance spécifique ou carrière pour l assurance des risques Atteintes à l environnement 2. Exploitez-vous d autres installations que celles indiquées au 1 comme celles énumérées ci-dessous en annexe? OUI NON Si oui, merci de nous en décrire la nature : 3. Exercez-vous une activité liée au domaine de l environnement (ex : identification des risques desintallations classées, études d impact sur l environnement, contrôle des produits polluants, conception et/ou réalisation de dispositifs de réduction d émissions polluantes )? OUI NON Si oui, merci de compléter la demande d assurance RC pour Atteintes à l environnement pour une entreprise spécialisée. Options 1 - Pack Réseaux Enterrés Adhésion : OUI NON Vous reconnaissez avoir pris connaissance des engagements liés à cette adhésion. 2 - RC Exploitation de carrière/sablière Avenant Souscrit : OUI NON Si OUI, Chiffre d affaires relatif à cette activité : r HT Adresse du/des site(s) d exploitation : 4

5 4 vos antécédents Avez-vous été assuré précédemment pour les risques suivants? En Responsabilité civile OUI NON Si oui, veuillez nous précisez les noms et adresses de la société ou mutuelle auprès de laquelle vous étiez précédemment assuré : N police : Date Effet : Date résiliation : Motif : En Responsabilité décennale ouvrages non soumis OUI NON Si oui, veuillez nous précisez les noms et adresses de la société ou mutuelle auprès de laquelle vous étiez précédemment assuré : N police : Date Effet : Date résiliation : Motif : En Responsabilité décennale ouvrages soumis OUI NON Si oui, veuillez nous précisez les noms et adresses de la société ou mutuelle auprès de laquelle vous étiez précédemment assuré : N police : Date Effet : Date résiliation : Motif : Pour les Dommages en cours de travaux OUI NON Si oui, veuillez nous précisez les noms et adresses de la société ou mutuelle auprès de laquelle vous étiez précédemment assuré : N police : Date Effet : Date résiliation : Motif : Avez-vous occasionné ou subi des sinistres au cours des 5 dernières années? OUI NON Si OUI, merci de compléter le tableau suivant : Année de souscription = n n-1 n-2 n-3 n-4 n-5 Relevés d'informations disponibles Responsabilité civile Responsabilité décennale Dommages en cours de travaux Nb sinistres* Montant Nb sinistres* Montant Nb sinistres* Montant * Par sinistre, il convient d entendre les sinistres déclarés, réglés et/ou évalués en excluant les sans suite. Vous devez impérativement joindre un relevé d informations à cette demande. OUI OUI OUI NON NON NON 5

6 5 Dispositif Lutte Anti-blanchiment Dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux, nous vous prions : de joindre une copie d extrait Kbis datant de moins de 3 mois pour les entreprises commerciales ou une copie du justificatif de l inscription au Registre des Métiers pour les artisans ; d effectuer tout règlement à partir d un compte ouvert auprès d un établissement bancaire français au nom de l entreprise. 6 Prise d'effet de votre contrat La date d effet demandée est le : I I I I I I I I I I I 7 modalités de gestion Mode de paiement Par chèque Prélèvement à échéance* Prélèvement mensuel* Fréquence Annuelle Semestrielle Trimestrielle Annuelle Semestrielle Trimestrielle * Merci de nous fournir un RIB et de compléter l autorisation de prélèvement. 8 SOUSCRIPTION de CONTRATS ADDITIONNELS Au cours de notre entretien, nous vous avons proposé les contrats suivants qui sont additionnels à ATOUTP : - multirisques pour vos locaux professionnels ; - Kantor et Kantor Location pour les engins et matériels de chantier ; - Astre BTP, assurance supplémentaire de responsabilité civile ; - flotte automobile. 9 PORTée de la demande d'assurance Ces informations qui nous sont destinées, ne seront diffusées à l extérieur que pour les seuls besoins de passation, de gestion et d exécution du contrat. Le demandeur peut en obtenir la communication ainsi que leur éventuelle rectification auprès de la SMABTP GCAI, 114 avenue Emile ZOLA, PARIS cedex 15. Vous déclarez sincères et, à votre connaissance, exacts les renseignements ci avant et certifiez qu ils ne comportent aucune restriction de nature à nous induire en erreur. Toute omission, toute déclaration fausse ou inexacte pourrait entraîner la nullité du contrat ou vous exposer à supporter la charge de tout ou partie des indemnités dans les conditions prévues par les articles L , L et L du Code des assurances. Vous reconnaissez que la notice d information du contrat AtOUTP vous a été remise avec la présente demande, en application de l article L du Code des assurances. Fait à Signature et cachet Le 6

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8 SOCIÉTÉ MUTUELLE D ASSURANCE DU BÂTIMENT ET DES TRAVAUX PUBLICS SOCIÉTÉ D ASSURANCE MUTUELLE A COTISATIONS VARIABLES - ENTREPRISE RÉGIE PAR LE CODE DES ASSURANCES RCS Paris - Code APE 6512 Z Siège social et Direction générale : 114, avenue Émile Zola Paris cedex 15 - Téléphone Télécopie P2131A