QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE ET DECENNALE CONTRACTANTS GENERAUX

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1 QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE ET DECENNALE CONTRACTANTS GENERAUX 1 RENSEIGNEMENTS GENERAUX Merci de compléter ce document en lettres capitales Date d effet souhaitée : / / Date de clôture de l exercice comptable : / / a) Définition : Le contractant général est titulaire du marché de prestation ET du marché des travaux d exécution. b) Nom du proposant (ou raison sociale détaillée) : Adresse : Code postal : Ville : Tél. : Fax : E- mail : Effectif total (y compris personnel administratif) : Dont Nombre de CDI : Dont ingénieurs/architectes : CA (ou revenu) annuel prévisionnel année en cours : CA (ou revenu) de l'année dernière : CA (ou revenu) de l'avant- dernière année : Date de création : / / Votre profession : Architecte ou agrée % Maître d'œuvre TCE % Bureau d étude ou ingénieur conseil % c) Exercice de la profession : A titre individuel En société Forme juridique : N SIRET : Code NAF : 2 LES MISSIONS Note importante : Ce tableau est un élément essentiel de l'évaluation de votre dossier et du calcul de la prime. Le proposant devra apporter un soin tout particulier à l'élaboration de ce dernier. a) Merci de ventiler par mission le chiffre d'affaires de l année dernière mentionné en page 1. S'il s'agit d'une création, merci de remplir avec un chiffre d affaires prévisionnel. Catégorie Missions élémentaires, partielles ou complètes Abréviations Chiffre d affaires 1 Mission permis de construire ESQ+AVP % 2 Mission conception ESQ + AVP + PRO % 3 Mission exécution ACT + VISA + DET + AOR % Mission standard ou complète Conception + Execution Total doit faire 100% Page 1/5

2 b) Informations chantiers : Coût global du plus gros chantier Coût global d'un chantier moyen Nombre de chantiers réalisés Prévisionnel (N+1) N N- 1 Attention : les garanties s exercent dans le cadre de marchés (marchés complets : prestation intellectuelle + exécution des travaux) inférieurs ou égaux à c) Sous- : Prévisionnel (N+1) N N- 1 Part du CA donnée en sous- % Demandez- vous les attestations d assurance Responsabilité Civile Professionnelle à vos sous- traitants? : 3 LES TRAVAUX D EXECUTION Préparation et Aménagement du site : 1. Démolition 2. Terrassement 3. Amélioration des sols 4. VRD, Canalisations, assainissement, chaussées, trottoirs, pavage, arrosage, espaces verts 4.1. Paysagiste 5. Montage d'échafaudage pour le compte de tiers 6. Traitement amiante 7. Traitement curatif (insectes xylophages- champignons) 8. Assèchement des murs Str uctur e e t g r os œuvr e : 9. Fondations spéciales 10. Maçonnerie et béton armé sauf précontraint in situ 11. Béton précontraint in situ 12. Charpente et structure en bois, à l'exclusion des maisons à ossature bois 13. Charpente et structure métallique Page 2/5

3 Clos et couvert : 14. Couverture y compris travaux accessoires d'étanchéité et à l'exclusion de la pose de capteurs solaires photovoltaïques 15. Etanchéité de toiture, terrasse et plancher intérieur 16. Etanchéité et imperméabilisation de cuvelage, réservoirs et piscines 17. Calfeutrement protection, imperméabilité et étanchéité des façades 18. Menuiseries extérieures à l'exclusion des vérandas Vérandas 19. Bardages de façade 20. Façades- rideaux 21. Structures et couvertures textiles Divisions- Aménagements : 22. Menuiseries intérieures Agencement cuisines, magasins, salles de bains 23. Plâtrerie- Staff- Stuc- Gypserie 24. Serrurerie- Métallerie 25. Vitrerie- Miroiterie à l'exclusion des vérandas 26. Peinture hors imperméabilisation et étanchéité des façades 27. Revêtements de surfaces en matériaux souples et parquets flottants 28. Revêtements de surfaces en matériaux durs (carrelage) - chapes et sols coulés 29. Isolation thermique - Acoustique - Frigorifique Lots techniques : 30. Plomberie- Installations sanitaires à l'exclusion de la pose de capteurs solaires photovoltaïques intégrés 31. Installations thermiques de génie climatique y compris aérothermie, et à l'exclusion de la pose de capteurs solaires photovoltaïques intégrés 32. Fumisterie 33. Installations d'aéraulique et de conditionnement d'air y compris aérothermie et à l'exclusion de la pose de capteurs solaires photovoltaïques intégrés 34. Electricité Pose d antennes et paraboles, alarmes 35. Four et cheminées industriels 36. Ascenseurs 37. Piscines 38. Maisons à ossature bois 39. Géothermie Total de toutes les activités de 1 à % Page 3/5

4 4 ANTECEDENTS a) Le proposant est- il ou a- t- il été assuré pour le risque proposé? : Si non et au- delà de 1 mois sans assurance et/ou s'il y a un chantier en cours, merci d'indiquer les raisons de cette non d assurance : Si oui : Nom de la compagnie d'assurance : Numéro de contrat : Date d'expiration du contrat : Pour quel motif le contrat d'assurance doit- il prendre, ou a- t- il pris fin : Résiliation de votre initiative : Si oui, précisez : Résiliation de la part de la société d'assurances : respect de la police (ex : non paiement de la prime, fausse déclaration) : Si oui, précisez : La Compagnie d'assurances se retire du secteur : Suite à un sinistre (ou déclaration d'un sinistre) : Autre : b) La responsabilité du proposant a- y- elle été mise en cause au cours des 5 dernières années? Dans le cas d'une réponse positive, merci de compléter le tableau ci- dessous : Date Nature % de responsabilité Montant estimé Montant réglé Clôturé oui/non Pour chaque sinistre supérieur à , merci d'en indiquer les causes et circonstances dans une note annexe. c) Le proposant a- t- il connaissance de faits ou d'évènements susceptibles d'engager sa responsabilité? Dans le cas d'une réponse positive, merci d'expliquer les faits et/ou évènements : N'hésitez pas à préciser dans une note annexe, pour chacune des réclamations reçue au cours des 5 de rnières années : la date de la réclamation, la nature des désordres, les causes reconnues et présumées, l'importance de travaux de réfection. Page 4/5

5 5 REFERENCES DU PROPOSANT PIECES A JOINDRE IMPERATIVEMENT : (1) Le curriculum vitae professionnel des responsables techniques et/ou ingénieur responsables Les références du proposant (opérations de construction avec leur localisation, leur nature, leur montant, leur date d'exécution et les prestations effectuées par le proposant avec le montant des honoraires) Un relevé d'information si le proposant a déjà été assuré Le K- Bis Diplômes / Certificats de qualification ou autres (1) Cette liste est non exhaustive, l assureur se réserve le droit de réclamer d autres documents NOTE IMPORTANTE : TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS TRAITE PAR L ASS URE UR 6 DECLARATION Le proposant certifie que les déclarations figurant sur le présent questionnaire d étude sont conformes à la vérité et qu'ell es doivent servir de base à l'établissement du contrat d'assurance qu il désire souscrire. NOUS ATTIRONS VOTRE ATTENTION SUR LE FAIT QUE CE QUESTIONNAIRE EST, EN CAS DE DELIVRANCE D UNE COUVERTURE D ASSURANCE, UN DOCUMENT CONTRACTUEL, ET QUE TOUTE OMISSION, TOUTE DECLARATION FAUSSE OU INEXACTE, POURRAIT ENTRAINER LA NULLITE DU CONTRAT OU EXPOSER LE PROPOSANT SIGNATAIRE A SUPPORTER LES CONSEQUENCES PREVUES AUX ARTICLES L (EN CAS D AGGRAVATION DU RISQUE) L (EN CAS DE RETICENCE OU DE FAUSSE DECLARATION INTENTIONNELLE) OU L (EN CAS D OMISSION OU DE DECLARATION INEXACTE SANS MAUVAISE FOI) DU CODE DES ASSURANCES. «J accepte que RCDPRO (Groupe PROWESS Assurances) me fournisse des offres d'assurance y compris par des entreprises établi es dans des États membres de l Espace Economique Européen intervenant en France en libre prestation de services en vertu des articles L et suivants du Code des assurances.» Cachet de l'intermédiaire : Votre conseiller Fait à : Le : Signature du proposant Faire précéder la signature de la mention manuscrite «lu et approuvé» Nous vous remercions du temps que vous avez consacré à ce questionnaire ainsi qu'au rassemblement des divers justificatifs nécessaires à la constitution de votre garantie d'assurance. Les informations contenues dans ce document sont destinées aux propres fichiers de la Société et éventuellement à ceux d'organismes professionnels de l'assurance. Vous avez la possibilité de demander la communication des renseignements vous concernant contenus dans ce questionnaire et, le cas échéant, de les faire rectifier dans les conditions prévues par la loi du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés. Page 5/5