NOM... Prénom... Né(e) le... /... /... Situation familiale : Nom et prénom(s) du conjoint :... Nb d enfants à charge : Adresse :... Ville :...

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1 Centre de Gestion rue Albert Briand - BP 4286 Tél Fax S P M Bulletin d adhésion Nouvelle adhésion Avenant - N d adhérent Je soussigné(e) M. Mme NOM... Prénom... Né(e) le... /... /... Situation familiale : Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Union Libre PACS Nom et prénom(s) du conjoint :... Nb d enfants à charge : Adresse :... Code Postal : Ville :... Tél : Courriel :... Fax : N d Adhérent (réservé à la Mutuelle) :... Demande mon adhésion à la Mutuelle SMIP, Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité. Adhérent Conjoint ayant-droit 1er enfant 2ème enfant 3ème enfant 4ème enfant 5ème enfant Désignation des personnes à garantir NOM Prénom Date de naissance N SS Régime Social Mutuelle Santé L adhérent souscrit aux garanties de la Mutuelle Santé proposée, il reconnaît avoir reçu un exemplaire des statuts ainsi qu un exemplaire du réglement Mutualiste pour le contrat auquel il adhère et en avoir accepté les dispositions. Adhésion familiale : Formule choisie : Date d effet : / / Oui Non Formule 1 Formule 3 Formule 2 Formule 4 FNS ALD Suite au verso => SMIP - Mutuelle régie par le Livre II du Code de la Mutualité, adhérente à la Mutualité Française. SIREN Siège social : 20, rue de la Broche - CS Niort Cédex 9

2 Garanties Obsèques L adhésion aux garanties Santé entraîne l adhésion obligatoire à la garantie obsèques de groupe souscrite auprès de MUTEX. L adhérent souhaite souscrire à la Garantie Obsèques de groupe facultative MUTEX, complémentaire au contrat de prévoyance collective garantie obsèques à adhésion obligatoire. Ne peuvent être assurés à titre individuel que les adhérents retraités du contrat complémentaire santé âgés de plus de 60 ans et au maximum 80 ans au 31 décembre de l année d adhésion. Allocation 1 Allocation 2 Allocation 3 Allocation 4 Allocation 5 Date d effet : / / Bénéficiaire(s) du capital en cas de décès de l asssuré ou de l un des ayants droit : clause type mentionnée sur la notice d information du contrat garantie Obsèques. Autre clause bénéficiaire (précisez le(s) Nom(s), prénom(s), et date(s) de naissance) : Conformément à la loi Informatique et Libertés, nous vous informons que la réponse à ces questions est obligatoire pour la souscription de la garantie. Elles sont destinées à l organisme ayant receuilli votre adhésion, ainsi, en tant que responsable de traitement, et aux réassureurs pour la gestion de votre garantie. Elles pourront également, sauf opposition de votre part, être communiquées à des organismes partenaires à des fins de prospection, ou être utilisées pour le compte de ces derniers, et vous pourrez ainsi recevoir des offres. Si vous ne le souhaitez pas, cochez la case ci-contre : Vous disposez d un droit d accès et de rectification qui s exerce auprès de la Mutuelle SMIP, organisme ayant recueilli votre souscription. Règlement des cotisations d avance : mensuellement trimestriellement Fait à... en 2 exemplaires Le / / 20 Mention lu et approuvé + signature de l adhérent semestriellement annuellement par prélèvement automatique sur compte bancaire par prélèvement automatique sur salaire par chèque par virement Pour la Mutuelle SMIP, Signature de l'adhérent(e) Je joins un premier règlement de... (correspondant à +... cotisation(s) périodique(es)) SMIP Mutuelle régie par le Livre II du Code de la mutualité, adhérente à la Mutualité Française SIREN Centre de Gestion rue Albert Briand - BP 4286 Tél / Fax Siège social : 20, rue de la Broche CS Niort Cédex 9

3 mandat de prélèvement sepa créancier référence unique du mandat Enseigne En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez le créancier à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et vous autorisez votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions du créancier. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines avant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. créancier : F R Identifiant du créancier Nom du créancier :... Adresse :... Code postal et Ville :... Pays :... q Paiement récurrent / répétitif q Paiement ponctuel / unique débiteur : Veuillez compléter le champs marqués * * Nom / Prénom du débiteur :... * Adresse :... * Code postal et Ville :... Pays :... * Les coordonnées de votre compte iban - Numéro d identification du compte bancaire (International Bank Account Number) * Code International d identification de votre banque - bic (Bank Identifier Code) Fait à..., le... Signature(s) Nota : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque Informations relatives au contrat entre le créancier et le débiteur - (fournies seulement à titre indicatif) Code identifiant du débiteur Tiers débiteur pour le compte duquel le paiement est effectué (Si différent de débiteur lui-même) Indiquez ici tout code que vous souhaitez voir restitué par votre banque Nom du tiers débiteur : si votre paiement concerne un accord passé entre le créancier et un tiers (par exemple, vous payez la facture d une autre personne, veuillez indiquer ici son nom. si vous payez pour votre propre compte, ne pas remplir). Code identifiant du tiers débiteur Compte concerné Nom du tiers créancier : le créancier doit compléter cette section s il remet des prélèvements pour compte d un tiers Description du contrat À retourner à : Code identifiant du tiers créancier Numéro d identification du contrat Mod /2013 Caisse d Epargne et de Prévoyance Ile-de-France - 26/28, rue Neuve Tolbiac - CS Paris Cedex 13 - Banque Coopérative régie par les articles L et suivants du Code Monétaire et Financier - Société anonyme à Directoire et à Conseil d Orientation et de Surveillance - Capital : Euros RCS Paris - Siège social : 19, rue du Louvre Paris - Intermédiaire d assurance, immatriculé à l ORIAS sous le numéro

4 BANQUE DE SAINT PIERRE ET MIQUELON Siège social : 24, rue du 11 novembre Saint Pierre et Miquelon À retourner à : SMIP CENTRE DE GESTION rue Albert Briand BP Saint Pierre et Miquelon Vos droits concernant ce mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. Mandat de Prélèvement SEPA CORE Paiement : Récurrent / répétitif En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez la Mutuelle SMIP Centre de Gestion SPM à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de la Mutuelle SMIP Centre de Gestion SPM. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez signée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines avant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé, Référence Unique Mandat : Prélèvement de cos cotisations à partir de... Veuillez compléter tous les champs (*) du mandat, joindre un RIB ou RICE, puis adresser l ensemble au créancier Débiteur Vos Nom Prénom(*) :... Votre Adresse (*) :.. Code postal (*) :. Ville (*) :.. Identifiant Créancier SEPA : FR86ZZZ Nom : SMIP Centre de Gestion Adresse : rue Albert Briand BP 4286 Code postal : Ville : SAINT PIERRE Pays (*) :. Le (*) : Signature (*) : A (*) :.. Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l exercice, par ce dernier, de ses droits d oppositions, d accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés.».note : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.

5 Centre de gestion Rue Albert Briand BP 4286 Tél Fax DOCUMENTS À FOURNIR POUR ADHÉRER : Bulletin d adhésion dûment complété et signé Carte d assuré social Demande de précompte dûment complétée et signée Relevé d identité bancaire Pour les personnes âgées de plus de 70 ans, certificat de radiation (avec dates d effet et de fin de droits) Certificat de concubinage ou PACS SMIP - Mutuelle régie par le Livre II du Code de la mutualité, adhérente à la Mutualité Française. SIREN : Siège social : 20 rue de la Broche - CS Niort cedex 9