D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n

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1 1 D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n Notre offre vous a convaincu! Pour Adhérer, 4 étapes! 1 Lisez et complétez soigneusement les 2 volets de votre demande d adhésion 2 Réunissez les documents à joindre : Les 2 volets de votre demande d adhésion complétée Un relevé d identité bancaire ou postal Une attestation de la carte vitale / assuré La demande de résiliation de votre mutuelle actuelle, AFI assurances se charge de l envoyer à votre assureur à ses frais. (cf. page 3 - à remplir uniquement en cas de changement de mutuelle) 3 Glissez tous ces éléments dans une enveloppe affranchie au tarif en vigueur et adressez là à l adresse suivante : AFI Assurances Service souscription Mutuelle Santé Immeuble Espace Europe 2 3 rue Marcel Carné Évry Cedex 4 Et après, comment cela se passe? Dès réception de votre dossier, nous vous confirmons par téléphone ou par courrier de la prise d effet de votre contrat à la date que vous nous avez mentionnée. Vous recevrez sous 48 heures votre carte tiers-payant et votre contrat complet. Besoin d'aide, d un conseil? des spécialistes vous assistent du lundi au vendredi de 9h00 à 18h00 Ce dossier vous est fourni par AFI Assurances, coutier en assurances N Orias :

2 2 Remplir sa Demande d adhésion? 1 Complétez les informations vous concernant 2 Indiquez les personnes que vous souhaitez assurer et toutes les informations les concernant 3 Précisez : la formule choisie, la date d effet du contrat, le montant des cotisations mensuelles,... indiqués sur votre devis 4 Datez et signez avec la mention manuscrite " lu et approuvé " 5 Indiquez les coordonnées postales et bancaires du titulaire du compte et de l établissement du compte à débiter 7 Datez et signez avec la mention manuscrite " lu et approuvé " Ce dossier vous est fourni par AFI Assurances, coutier en assurances N Orias :

3 3 Résilier sa mutuelle actuelle? Modèle à compléter et joindre à votre dossier uniquement en cas de changement de mutuelle À quel moment puis-je résilier mon contrat? À sa date d échéance anniversaire (en général 2 à 3 mois de préavis) À sa date d échéance anniversaire en application de la loi Châtel (en général 20 jours à réception de l échéancier) Lors d un changement de domicile, de situation, de profession ou de retraite (dans un délai d un mois) En cas d augmentation de la cotisation (dans un délai d un mois) Expéditeur (nom et adresse) A, le / / Monsieur le directeur de la Société RECOMMANDE avec AR Objet : Résiliation du contrat d assurance N Monsieur le Directeur, Veuillez noter, par la présente lettre recommandée, que j entends faire cesser les effets du contrat référencé ci dessus : A la date d échéance principale, soit le / /, conformément aux dispositions tant générales que particulières du contrat. A la date d échéance principale, soit le / /, conformément à l article L du Code des Assurances stipulant que «la reconduction des contrats couvrant les personnes physiques en dehors de leurs activités professionnelles peut être dénoncée dans les 20 jours suivant l envoi de l avis d échéance annuel» cachet de la poste faisant foi. Dans un délai d un mois à dater de la présente, conformément aux dispositions de l article L du Code des Assurances par suite de survenance d un des événements suivants : Changement de domicile, Changement de situation ou de régime matrimonial, Changement de profession, Retraite ou cessation d activité professionnelle. Par suite de l augmentation de votre tarif, cette résiliation prenant effet 30 jours après l envoi de la présente lettre. Veuillez agréer, Monsieur le Directeur, l expression de mes sentiments distingués. Signature Précédée de la mention «lu et approuvé» Ce dossier vous est fourni par AFI Assurances, coutier en assurances N Orias :

4 Demande d adhésion Complémentaire Santé : Efficasanté + Séniors Renfort Affaire nouvelle Avenant Immeuble Espace Europe 2-3 rue Marcel Carné Évry cedex Tél : Fax : Code : 4C2 N Orias : Date d effet : Vous souscripteur : M. Mme Mlle Nom : Prénom : Nom de jeune fille : Né(e) le : Profession : Situation familiale: célibataire marié(e) PACS / concubinage séparé(e) / divorcé(e) veuf(ve) Adresse : N : Libellé de la voie : Code postal : Ville : N de téléphone fixe : N de téléphone mobile : Les assurés : Nom : Adhérent principal Conjoint(e) 1 er enfant 2 ème enfant 3 ème enfant Prénom : Né(e) le : Sexe : F M F M F M F M F M Régime : N Sécu. Sociale : Organisme d affiliation: Ayant droit de : M. Mme Ayant droit de : M. Mme Ayant droit de : M. Mme Garanties et cotisations : Précédente complémentaire santé ou mutuelle : Formule choisie : Radiée le auprès de Code : Option oui non Si oui : coût mensuel : Total cotisation mensuelle : Mode de paiement : Prélèvement automatique * Chèque Fractionnement : Acompte : Annuel Semestriel Trimestriel Mensuel Date du prélèvement : 10 Annuel Semestriel Trimestriel Oui, je verse un acompte de par : CB Chèque pour une période de garanties d un mois à titre de provision sur le contrat à établir. *J'accepte, en cas de rejet de prélèvement automatique, que les frais éventuels facturés par l'organisme financier restent à ma charge. Loi Madelin : OUI NON Le : Fait à : Signature : précédée de la mention «lu et approuvé»

5 Paiement des prestations : Soucieux de vous proposer le meilleur service, nous vous informons que les remboursements de vos prestations seront (sauf avis contraire de votre part) automatiquement et gratuitement virés sur votre compte bancaire à réception de votre relevé d'identité bancaire (RIB) ou postal (RIP). Déclarations et signatures : Demande d adhésion Assurance Santé : Efficasanté + Séniors Renfort Immeuble Espace Europe 2-3 rue Marcel Carné Évry cedex Tél : Fax : Code : 4C2 N Orias : Je soussigné, souscripteur/adhérent reconnais avoir été informé que ; Je demande mon adhésion à l Association sous réserve de son acceptation et demande à bénéficier ainsi des garanties du contrat d assurance souscrit auprès de AXA France Vie Société anonyme au capital de ,50 euros R.C.S. PARIS ou AXA Assurances Vie Mutuelle - Société d assurance mutuelle sur la vie et de capitalisation à cotisations fixes - Siren (Entreprises régies par le Code des assurances Sièges sociaux : 26, rue DROUOT PARIS), ceci dans la limite des tarifs, options et exclusions prévus au(x) dit(s) contrat(s). reconnais avoir pris connaissance, pour chaque garantie souscrite, de la note d information valant Conditions Générales ainsi que les informations mentionnées au Code des assurances à l article L III en cas de vente à distance et à l article L I. en cas de démarchage à domicile. déclare sincères et exacts les renseignements portés sur le présent document et qui serviront de base à l acceptation de ma demande, avoir pris connaissance de l existence et des conditions d exercice du droit de renonciation mentionnées au Code des assurances à l article L III en cas de fourniture à distance d opérations d assurance et à l article L I. en cas de démarchage à domicile. J ai bien noté qu un modèle de lettre de renonciation est inséré à la présente. affirme être à jour des cotisations au titre de mon régime légalement obligatoire d assurance maladie et m engage à le rester. autorise l ASAF-AFPS / GIEPS responsable du traitement, dont la finalité est la souscription, la gestion et l exécution du contrat d assurance à : A) collecter et traiter les informations contenues dans le présent document ainsi que celles qu il pourrait ultérieurement recevoir dans le cadre de la gestion de mon adhésion y compris les informations pouvant être qualifiées de données de santé, B) communiquer mes réponses et leurs mises à jour ultérieures à ses intermédiaires d assurance, assureurs, organismes professionnels habilités et sous traitants, y compris, pour toutes les catégories et en vertu de l autorisation de la CNIL à une filiale ou une structure établie au Maroc ou en Tunisie, dans la mesure où cette transmission est nécessaire à la gestion et à l exécution du (des) contrat(s) faisant l (les) objet(s) de la présente demande d adhésion, C) à utiliser mes réponses dans la mesure où elles sont nécessaires à la gestion et à l exécution de l ensemble des garanties dont je bénéficie du fait de l adhésion au(x) présent(s) contrat(s), D) à établir pour l ensemble des personnes assurées, une liaison automatique entre lui (ou l assureur) et mon régime obligatoire si un accord a été signé avec ma caisse et reconnais que l image de mes décomptes sera alors transmise par ma caisse à l Association. reconnais avoir été informé(e) : A) conformément aux articles 32 et 39 de la Loi N 78-17, modifiée par la Loi du 06/08/2004 du caractère obligatoire des réponses aux questions posées. B) Des tarifs et du montant des droits associatifs de l'année d adhésion ainsi que des changements liés aux tranches d âge et qu il sera décompté des droits associatifs à chaque fractionnement de cotisation, C) des périodes d attente ou de carence obligatoires liées à la prise d effet des garanties sauf dispositions contraires, Droit de renonciation : Je dispose d'un délai de 14 jours calendaires révolus, à compter de la conclusion du contrat (envoi des documents contractuels par l'assureur), pour me rétracter, dans le cadre et conditions prévus par les articles L ou L112-9 du code des assurances et L et suivants du code de la consommation. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec accusé de réception, envoyée à la Direction Services Clients de AFI Assurances - Immeuble Espace Europe 2-3 rue Marcel Carné Evry Courcouronnes. Elle peut être faite suivant le modèle de lettre inclus dans les dispositions générales valant notice d'information. demande expressément l'exécution immédiate du contrat, la garantie prenant effet à la date figurant ci-contre, à la rubrique «Date d effet». En cas de renonciation de ma part, la portion de cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque a été couvert à ma demande, restera acquise à l association. Le montant ainsi dû serait calculé selon la règle suivante : montant de la cotisation annuelle hors droits d'entrée / 365 x nombre de jours garantis. À défaut de demande d'exécution immédiate du contrat, je reconnais que les garanties ne pourront prendre effet au plus tôt, nonobstant la date d'effet mentionnée ci-contre, qu'à l'issue d'un délai de 14 jours, à compter de la réception des conditions contractuelles et des informations visées à l'article L III du Code des assurances. Informatique et liberté : Conformément à la loi N du 6 janvier 1978 modifiée, nous vous informons que les informations recueillies dans le présent contrat ont un caractère obligatoire pour l acceptation de votre adhésion. Par notre intermédiaire vous pouvez recevoir des propositions émanant d autres sociétés. Si vous ne le désirez pas ou si vous souhaitez exercer votre droit d accès ou de rectification à ces informations, il vous suffit de nous adresser un courrier en ce sens. AFI assurances - Immeuble Espace Europe 2-3 rue Marcel Carné Évry Cedex. Tout adhérent ASAF bénéficie du droit de communication et de rectification de toute information le concernant et figurant sur tout fichier à l usage de l Association, de ses correspondants ou de l assureur et des organismes professionnels concernés. Le droit d accès et de rectification peut être exercé à l adresse suivante : ASAF-AFPS / GIEPS BP JUAN- LES-PINS CEDEX. Le : Fait à : Signature : précédée de la mention «lu et approuvé» Mandat de prélèvement SEPA: Référence unique du mandat (communiquée ultérieurement) : En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez ASAF à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions d ASAF. Vous acceptez également de réduire le délai d'information du prélèvement de 17 à 7 jours calendaires avant le débit de votre compte. Vous bénéficiez du droit d'être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Coordonnées du débiteur M. Mme Mlle Nom : Prénom : Adresse : Code postal : Ville : Nom et adresse du créancier ASAF & AFPS/GIEPS 2791 chemin de Saint-Bernard Porte 19 CS Vallauris Cedex Identifiant Créancier SEPA : FR63ZZZ Type de paiement Paiement récurrent /répétitif Paiement ponctuel Compte à débiter IBAN : BIC : Le : Fait à : Signature : précédée de la mention «lu et approuvé»

6 HOSPITALISATION Frais de séjour hospitalisation chirurgicale et médicale Séjours spécialisés limité à 60 jours (1) Honoraires médicaux, chirurgicaux et autres actes durant le séjour hospitalisaiton médicale ou chirurgicale Forfait journalier hospitalier Chambre particulière par jour Lit accompagnant du conjoint inscrit par jour (limité à 20 jours (1)) Confort hospitalier par jour (téléphone, télévision),limité à 20 jours (1) Les plus hospi (1) Transport ambulance Hospitalisation à domicile DENTAIRE Actes et chirurgie dentaire Soins et Prothèses dentaires Prothèse prothèse dentaire plafonnée les deux 1éres années à (1) Parodontologie (1) OPTIQUE MÉDICALE Verres et lentilles* - Montures - Chirurgie réfractive (1) * prescrites médicalement si réfusées par le régime obligatoire Forfait sup. pour verres progressifs (1) Forfait sup. si aucun remboursement l'année civile précédente (2) Forfait sup. si 2 années civiles consécutives sans remboursement (3) HORS HOSPITALISATION Consultations - Visites Pharmacie y compris étiquette orange Petite chirurgie, actes techniques médicaux Laboratoire - Radios - Auxiliaires médicaux - Réeducation Auxiliaires médicaux - Réeducation Orthopédie, Appareillage, Prothèse autre que dentaire, prothèse auditive + forfait orthopédie,appareillage,prothèse auditive,prothèse autre que dentaire (1) PREVENTION ET BIEN ETRE Ostéopathe, Chiropracteur, Pédicure, Podologue, Acupuncteur, Homéopathe, Psychologue (1) Bilan nutritionnel (1) Pharmacie non ordonnancée non remboursée par le Régime obligatoire: médicaments,sevrage tabagique (1) Vaccins non remboursés par le Régime obligatoire (1) AUTRES PRESTATIONS Cure thermale Complément cure thermale (1) Soins à l'étranger (voir cg Territorialité) Garanties assistance Gamme santé ASAF 2014 Les formules Efficasanté Plus Seniors Renfort secteur conventionné frais réels frais réels frais réels frais réels secteur non conventionné 125% 150% 200% 250% frais réels frais réels frais réels frais réels % 125% 175% 225% 100% 125% 175% 225% 125% 150% 200% 250% % 150% 175% 200% 100% 125% 175% 225% % 100% 150% 150% incluses incluses incluses incluses Exonération ou remboursement de la cotisation si hospitalisation + de 9 nuits Garantie Garantie Garantie Garantie consécutives suite à un accident (4) (1) par année civile et par assuré (2) par année civile et par assuré, à condition qu'il n'ait pas eu de remboursement "optique" l'année civile précédente (3) par année civile et par assuré, à condition qu'il n'ait pas eu de remboursement "optique" durant deux années civiles consécutives. (4) réservés aux assurés non bénéficaires de la "loi Madelin" Tous les pourcentages (hors rubrique "PREVENTION ET BEIN ETRE") sont exprimés en fonction de la base de remboursement du régime obligatoire, y compris le remboursement de celui-ci et les éventuels montants non remboursables selon la loi N du 13 août 2004 relative à l' Assurance maladie ainsi que ses décrets (participation forfaitaire,franchises médicales,majoration de participation et dépassements autorisés d'honoraires en cas de non respect du parcours de soins). Si le contrat est Non Responsable il faut lire "y compris le remboursement de celui-ci,la participation forfaitaire est les franchises médicales " Le total des remboursements complémentaires, du Régime Obligatoire et les prestations non prises en charge au titre du présent contrat tel que défini ci-contre ne peut exéder les frais justifiés réellement engagés. Les prestations détaillées dans le tableau ci-contre s'entendent, dans tous les cas,selon les clauses et conditions du contrat. document non contractuel AFI assurances - Immeuble Espace Europe 2-3 rue Marcel Carné Evry Cedex - Tél : Fax :