Je donne mon accord : - pour l établissement du contrat sur la base des garanties et cotisations cochées sur le Bulletin de Souscription Entreprise

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1 BULLETIN DE SOUSCRIPTION Bulletin Souscription Entreprise Régime Frais de Santé Entreprise Régime Général Entreprises d Architecture (IDCC 2332 / NAF 7111Z B 742A ) Votre Entreprise Raison sociale :. N SIRET :. Adresse : Code Postal :.Ville : Code NAF : Activité principale Votre Conseiller Apporteur :... Adresse :.. Code Postal : Ville :. Code FIA :. Vos Garanties Date d'effet souhaitée du contrat : Groupe assuré : Formule retenue : Ensemble des salariés Cadres relevant des articles 4, 4 bis et art 36 Salariés hors articles 4, 4bis et art 36 Régime général Formule Conventionnelle Obligatoire pour les salariés et facultatif pour leurs ayants droit La cotisation annuelle est fixée à : Pour le salarié seul : 1,90% du salaire Pour un seul ayant droit (adulte ou enfant) : 0,92% du PASS Par famille (au moins 2 ayants droit) : 2,14% du PASS Régime général Formule Niveau 2 Obligatoire pour les salariés et facultatif pour leurs ayants droit La cotisation annuelle est fixée à : Pour le salarié seul : 2,11% du PASS Pour un seul ayant droit (adulte ou enfant) : 1,46% du PASS Par famille (au moins 2 ayants droit) : 4,08% du PASS Régime général Formule Niveau 1 Obligatoire pour les salariés et facultatif pour leurs ayants droit La cotisation annuelle est fixée à : Pour le salarié seul : 1,90% du PASS Pour un seul ayant droit (adulte ou enfant) : 1,29% du PASS Par famille (au moins 2 ayants droit) : 3,54% du PASS

2 Nom et Prénoms du Salarié Votre personnel assurable Situation de famille Vos cotisations et date d effet du contrat Les cotisations et la date d effet du contrat sont fixées par l assureur et sont déterminées en fonction de la date de réception du dossier complet d adhésion. La cotisation est révisée pour les exercices suivants au 1 er janvier de chaque année selon les modalités de gestion de votre contrat. Législation relative au traitement des données à caractère personnel J atteste l exactitude des renseignements ci-dessus. Des réponses incomplètes ou inexactes entraîneraient l application de l article L ou L du code des assurances. Je m'engage à communiquer à l'assureur les informations concernant les adhérents dans le strict respect de la législation relative au traitement des données à caractère personnel en vigueur. Ces informations pourront être communiquées aux organismes professionnels habilités, ainsi qu'à tous ceux qui interviennent dans la gestion et l'exécution de votre contrat. En retour, les adhérents ont un libre accès aux informations les concernant, conformément à la législation précitée en vigueur. Pour les consulter, s'y opposer, ou demander leur rectification, il suffit de prendre contact avec le Service Informations Clients 313, Terrasses de l Arche Nanterre cedex. Je reconnais avoir pris connaissance : - des propositions de garanties avec leur niveau et le coût de l assurance, - des services associés - des modalités de mise en place et de gestion de mon contrat Bon pour accord Je donne mon accord : - pour l établissement du contrat sur la base des garanties et cotisations cochées sur le Bulletin de Souscription Entreprise Dans les conditions générales et particulières de mon contrat, sont précisés le fonctionnement détaillé des garanties et des options facultatives ainsi que les maintiens de garanties et services de santé et d assistance. Fait à, Date Signature et cachet de l entreprise Documents à joindre pour la souscription Le présent Bulletin de Souscription Entreprise complété et signé doit être accompagné des documents suivants : - un extrait Kbis datant de moins de 3 mois et une copie de la pièce d identité du dirigeant, - les bulletins individuels d adhésion de la totalité du personnel accompagnés des RIB et attestations Sécurité sociale, - le cas échéant : les éventuels bulletins individuels d adhésion des salariés aux options et offre facultatives, accompagnés des RIB, attestations Sécurité sociale, et formulaires de prélèvement, L ensemble des documents est à adresser à votre Conseiller.

3 LES GARANTIES DE BASE ET OPTIONNELLES SANTE ENTREPRISES D'ARCHITECTURE Montant des prestations en complément remboursement de la Sécurité Sociale Régimes de Base à la main de l'entreprise DESIGNATION DES ACTES REGIME CONVENTIONNEL - REGIME GENERAL REGIME DE BASE NIVEAU 1 REGIME DE BASE NIVEAU 2 Hospitalisation Chirurgicale et Médicale - secteur conventionné - secteur non conventionné 100 % des Frais Réels (1) 90 % des Frais Réels limités à 50 % du PASS/an/bénéficiaire 100 % des Frais Réels (1) 90 % des Frais Réels limités à 50 % du PASS/an/bénéficiaire 100 % des Frais Réels (1) 90 % des Frais Réels limités à 50 % du PASS/an/bénéficiaire Forfait hospitalier Pris en charge Pris en charge Pris en charge Chambre particulière (y compris maternité) Lit d accompagnement d un enfant moins de 16 ans 3 % PMSS par jour 1,5 % PMSS par jour MÉDECINE 3 % PMSS par jour 1,5 % PMSS par jour 3 % PMSS par jour 2 % PMSS par jour Consultations et visites (généralistes, spécialistes) 100 % BR 100 % BR 200 % BR Actes de spécialités et petite chirurgie 100 % BR 100 % BR 200 % BR Électroradiologie et radiothérapie 30 % BR 100 % BR 200 % BR Auxiliaires médicaux, analyses et travaux de laboratoire 40 % BR 40 % BR 200 % BR Frais de déplacement 30 % BR 30 % BR 200 % BR Orthopédie et prothèses médicales (hors auditives) 100 % BR 100 % BR 200 % BR Prothèses auditives (limité à 2 prothèses/an/bénéficiaire) 20 % PMSS 20 % PMSS 20 % PMSS Frais de transport remboursés par la Ss 35 % BR 35 % BR 100 % BR Médecine douce (ostéopathie, acupuncture, étiopathie, 20 par séance limité à 5 microkinésie) (2) séances par an et par famille PHARMACIE 20 par séance limité à 5 séances par an et par famille 20 par séance limité à 5 séances par an et par famille Pharmacie vignettes blanches 35 % BR 35 % BR 35 % BR Pharmacie vignettes bleues 65 % BR 65 % BR 65 % BR Pharmacie vignettes orange 85 % BR 85 % BR 85 % BR Patch anti-tabac (par an et par bénéficiaire) - - -

4 Vaccins non remboursés par la Ss 1,5 % PMSS/an/bénéficiaire 1,5 % PMSS/an/bénéficiaire 1,5 % PMSS/an/bénéficiaire OPTIQUE UN SEUL FORFAIT PAR AN Verres unifocaux, monture, lentilles (y compris jetables) remboursées ou non par la Ss par an et par bénéficiaire 11 % PMSS 13 % PMSS 15 % PMSS Verres progressifs, monture, lentilles (y compris jetables) remboursées ou non par la Ss par an et par bénéficiaire 19 % PMSS 23 % PMSS 26 % PMSS Chirurgie réfractive (laser) % du PMSS par oeil DENTAIRE Soins dentaires 30 % BR 30 % BR 100 % BR Prothèses dentaires remboursées par la Ss 300 % BR par dent 300 % BR par dent 400 % BR par dent Prothèses dentaires non remboursées par la Ss 12 % PMSS par dent 12 % PMSS par dent 14 % PMSS par dent Parodontologie - 4 % PMSS/an/bénéficiaire Implantologie dentaire 12 % PMSS/an/bénéficiaire 12 % PMSS/an/bénéficiaire 15 % PMSS/an/bénéficiaire Orthodontie remboursée ou non par la Ss (enfants moins de 16 ans) 150 % BR 180 % BR 250 % BR ACTES DE PRÉVENTION (CONFORMÉMENT AUX OBLIGATIONS DE PRISES EN CHARGE DU CONTRAT RESPONSABLE) Un détartrage annuel complet sus et sous-gingival effectué en 2 séances maximum (SC12) TMC TMC TMC Vaccins DT Polio, tous âges TMC TMC TMC Bilan du langage oral et/ou bilan d aptitude à l acquisition du langage écrit (AMO24), à condition qu il s agisse d un premier bilan réalisé chez un enfant moins de 14 ans CURES THERMALES REMBOURSÉES PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE TMC TMC TMC Forfait thermal, soins et hébergement 10 % PMSS/an/bénéficiaire 10 % PMSS/an/bénéficiaire 15 % PMSS/an/bénéficiaire MATERNITÉ Prime de naissance Forfait de 10 % PMSS Forfait de 10 % PMSS Forfait de 15 % PMSS

5 LES GARANTIES OPTIONNELLES SANTE ENTREPRISES D'ARCHITECTURE Montant des prestations en complément remboursement de la Sécurité Sociale Options à la main des salariés DESIGNATION DES ACTES OPTION 1 (en complément du régime de base retenu) OPTION 2 (en complément du régime de base retenu) Hospitalisation Chirurgicale et Médicale - secteur conventionné secteur non conventionné Forfait hospitalier - - Chambre particulière (y compris maternité) Lit d accompagnement d un enfant moins de 16 ans MÉDECINE 1 % PMSS par jour 0,5 % PMSS par jour 2 % PMSS par jour 1 % PMSS par jour Consultations et visites (généralistes, spécialistes) 100 % BR 200 % BR Actes de spécialités et petite chirurgie 100 % BR 200 % BR Électroradiologie et radiothérapie 100 % BR 200 % BR Auxiliaires médicaux, analyses et travaux de laboratoire 100 % BR 200 % BR Frais de déplacement 100 % BR 200 % BR Orthopédie et prothèses médicales (hors auditives) 100 % BR 200 % BR Prothèses auditives (limité à 2 prothèses/an/bénéficiaire) 5 % PMSS 10 % PMSS Frais de transport remboursés par la Ss - - Médecine douce (ostéopathie, acupuncture, étiopathie, microkinésie) (2) PHARMACIE 10 par séance limité à 5 séances par an et par famille 20 par séance limité à 5 séances par an et par famille Pharmacie vignettes blanches - -

6 Pharmacie vignettes bleues - - Pharmacie vignettes orange - - Patch anti-tabac (par an et par bénéficiaire) 2 % PMSS/an/bénéficiaire 3 % PMSS/an/bénéficiaire Vaccins non remboursés par la Ss 4,5 % PMSS/an/bénéficiaire 4,5 % PMSS/an/bénéficiaire OPTIQUE UN SEUL FORFAIT PAR AN Verres unifocaux, monture, lentilles (y compris jetables) remboursées ou non par la Ss par an et par bénéficiaire 3 % PMSS 5 % PMSS Verres progressifs, monture, lentilles (y compris jetables) remboursées ou non par la Ss par an et par bénéficiaire 2 % PMSS 4 % PMSS Chirurgie réfractive (laser) 5 % du PMSS par oeil 10 % du PMSS par oeil DENTAIRE Soins dentaires - - Prothèses dentaires remboursées par la Ss % BR Prothèses dentaires non remboursées par la Ss - 2 % PMSS par dent Parodontologie 2 % PMSS/an/bénéficiaire 4 % PMSS/an/bénéficiaire Implantologie dentaire 5 % PMSS/an/bénéficiaire 10 % PMSS/an/bénéficiaire Orthodontie remboursée ou non par la Ss (enfants moins de 16 ans) 50 % BR 100 % BR ACTES DE PRÉVENTION (CONFORMÉMENT AUX OBLIGATIONS DE PRISES EN CHARGE DU CONTRAT RESPONSABLE) - - Un détartrage annuel complet sus et sous-gingival effectué en 2 séances maximum (SC12) Vaccins DT Polio, tous âges - - Bilan du langage oral et/ou bilan d aptitude à l acquisition du langage écrit (AMO24), à condition qu il s agisse d un premier bilan réalisé chez un enfant moins de 14 ans - - CURES THERMALES REMBOURSÉES PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE Forfait thermal, soins et hébergement MATERNITÉ 5 % PMSS/an/bénéficiaire 10 % PMSS/an/bénéficiaire Prime de naissance - Forfait de 5 % PMSS

7 COUT DES OPTIONS (ADHESION FACULTATIVE) En cas d'adhésion facultative pour les salariés (en % du PMSS) (1) Taux contractuels OPTION 1 OPTION 2 Salarié seul 0,60 % 0,85 % Couple (1 ayant droit adulte ou enfant) 0,50 % 0,75 % Famille (au moins 2 ayants droit) 1,10 % 1,60 % (1) Taux exprimé en pourcentage du PMSS (Plafond Mensuel Sécurité Sociale) en vigueur. (1) Sous déduction du remboursement de la Ss. (2) La participation de l'assureur sera attribuée sur présentation de l original de la facture acquittée et uniquement si les actes d ostéopathie, d acupuncture, de microkinésie, d étiopathie ont été effectués par des praticiens habilités, diplômés d état, inscrits au registre préfectoral et exerçant en France. Ss = Sécurité sociale - BR = Base de Remboursement de la Ss - TMC = Ticket Modérateur Conventionnel : différence entre la base de remboursement de la SS (BR ou TC) et le montant remboursé par la Ss à l des pénalités financières, de la contribution forfaitaire et des franchises médicales - PMSS = Plafond Mensuel de la Ss : au 1er janvier PASS = Plafond Annuel de la Ss : au 1er janvier 2014.exclusion