PROFITER D une AVANTAGES DE LA FISCALITÉ MADELIN. Santé Gérant Majoritaire

Transcription

1 santé Santé Gérant Majoritaire PROFITER D une MUTUELLE dédiée AVANTAGES DE LA FISCALITÉ MADELIN Qualité / prix Offres respectant votre budget avec des garanties de qualité. Un tarif indépendant de l âge. Un accompagnement régulier de votre conseiller. Souplesse Au total, 10 formules pour choisir celle qui vous correspond vraiment et la possibilité d en changer si vos besoins évoluent. Services + Tiers-payant, devis dentaire et optique en ligne, application mobile (Ma santé) des services très utiles pour vous simplifier la vie et éviter les avances de frais. Besoin d un conseil? Appelez-nous vite au : (numéro non surtaxé) du lundi au vendredi de 9h à 18h. PRIMAMUT, membre du groupe AG2R LA MONDIALE - Mutuelle régie par le livre II du code de la mutualité - 35, boulevard Brune Paris - Siren Membre d AG.Mut assureur LA MONDIALE, membre du groupe AG2R LA MONDIALE - Société d assurance mutuelle sur la vie et de capitalisation - Entreprise régie par le code des assurances - 32, avenue Émile Zola Mons-en-Barœul RCS Lille distributeur DOCUMENT NON CONTRACTUEL À CARACTÈRE PUBLICITAIRE - CRÉDITS PHOTOS : LESQUARE - FRANCK BENAUSSE - WILLIAM CROZES

2 REMBOURSER vos dépenses DE SANTÉ Prévoir le remboursement de ses dépenses de santé, en cas de maladie ou d accident, est l un des tout premiers actes de protection que chaque individu est amené à faire. Lorsque vous avez des dépenses de santé, l assurance maladie obligatoire (Régime obligatoire) ne rembourse pas tout. Une complémentaire santé intervient au-delà des remboursements du Régime obligatoire pour vous permettre de faire face aux dépenses qui restent à votre charge, que celles-ci soient liées à une maladie, un accident ou une maternité. Votre dépense Ce que vous coûte la prestation médicale > > > Dépassement d honoraires Ce qui reste à votre charge si vous n avez pas de complémentaire santé Ticket Modérateur Ce qui reste à votre charge si vous n avez pas de complémentaire santé Remboursement RÉGIME OBLIGATOIRE Ce que le Régime obligatoire vous rembourse > Base de remboursement COMPRENDRE LES MÉCANISMES DE REMBOURSEMENT SANTÉ Base de remboursement (BR). Tarif servant de référence à l assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. On parle de : Tarif de convention (TC) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné. Il s agit d un tarif fixé par une convention signée entre l assurance maladie obligatoire et les représentants de cette profession. Tarif d autorité (TA) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné. Il s agit d un tarif forfaitaire très inférieur au TC qui sert de base de remboursement. Tarif de responsabilité (TR) pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux. Ticket Modérateur (TM). Différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par la Sécurité sociale. Dépassement d honoraires. Différence entre le tarif pratiqué par le praticien et la base de remboursement. Franchise. Somme déduite des remboursements effectués par l assurance maladie obligatoire sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. 2

3 CHOISIR LA SOLUTION ADAPTÉE À VOS BESOINS Santé Gérant Majoritaire est la complémentaire santé qui assure les dépenses de santé des gérants majoritaires dans un cadre fiscal avantageux. Le contrat Santé Gérant Majoritaire permet une déductibilité des cotisations du bénéfice imposable dans le cadre de la loi Madelin. 2 packs facultatifs Le pack Assistance Nos experts vous accompagnent, ainsi que tous les bénéficiaires du contrat en cas de coups durs. Chez vous ou à l étranger, si vous êtes hospitalisé ou de retour d un séjour à l hôpital, PRIMA ASSISTANCE vous aide à vous organiser. Vous pouvez également obtenir des renseignements sur la vie pratique, juridique ou financière par un simple appel téléphonique. Le pack Bien-Être Un forfait de 200 est à votre disposition pour vous permettre d être remboursé des consultations ou médicaments non pris en charge par le Régime obligatoire : ostéopathe, diététicien, psychologue, vaccins et médicaments prescrits et non remboursés (ex : vaccin contre la grippe), moyens contraceptifs prescrits DES GARANTIES PERSONNALISÉES Vous choisissez, parmi les 10 formules élaborées et les 2 packs optionnels, ce qui correspond le mieux à vos besoins. Quelques exemples Assurer l essentiel Renforcer les postes importants Choisir le tout confort FORMULES Honoraires de chirurgie Optique (lunettes adulte verres progressifs) Dentaire (prothèses dentaires remboursées) 100% 100% 200% 200% 400% 400% 400% 600% 600% 600% BR (2) BR (2) BR (2) BR (2) BR (2) BR (2) BR (2) BR (2) BR (2) BR (2) % 300% 400% 300% 400% 300% 400% 400% 500% 600% BR (2) BR (2) BR (2) BR (2) BR (2) BR (2) BR (2) BR (2) BR (2) BR (2) Pack Assistance (1) Retrouvez l ensemble des prestations dans les tableaux de garanties joints. (1) Facultatif (2) BR : Base de Remboursement. (3) RRO : Remboursement du Régime obligatoire 3 Pack Bien-Être (1)

4 ASSURER L ESSENTIEL 3 formules pour assurer un niveau de protection au coût le plus juste. À privilégier pour permettre la prise en charge des dépenses courantes de santé (consultations, médicaments, hospitalisation ) Exemples de remboursement Pour une consultation d un spécialiste Pour une consultation d un pédiatre : 33 (secteur 2 - BR : 23 ) Prestation (RRO inclus) 100 % BR 100 % BR 200 % BR Remboursement Sécurité sociale (70 % de la BR - 1 ) 15,10 15,10 15,10 Remboursement AG2R LA MONDIALE 6,90 6,90 16, 90 Reste à votre charge (avec participation forfaitaire 1 ) Pour une prothèse dentaire : Couronne céramo-métallique : 540 (BR : 107,50 ) Pour une prothèse dentaire remboursée par la sécurité sociale (base SPR 50) Prestation (RRO inclus) 200 % BR 300 % BR 400 % BR Remboursement Sécurité sociale (70 % de la BR) 75,25 75,25 75,25 Remboursement AG2R LA MONDIALE 139,75 247,25 354,75 Reste à votre charge , Retrouvez l ensemble des prestations dans les tableaux de garanties joints (Formules Essentielles). Secteur 1 / Secteur 2 Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif fixé par la convention nationale conclue entre l assurance maladie obligatoire et les représentants syndicaux de la profession (tarif opposable). Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres. Il est autorisé à facturer des dépassements d honoraires avec «tact et mesure». 4

5 RENFORCER LES POSTES IMPORTANTS 4 formules pour bénéficier d une couverture étendue. À privilégier pour renforcer vos garanties en optique et en dentaire. Exemples de remboursement Pour une consultation d un spécialiste Pour une consultation d un pédiatre : 65 (secteur 2 - BR : 23 ) Prestation (RRO inclus) 200 % BR 400 % BR 400 % BR 400 % BR Remboursement Sécurité sociale (70 % de la BR - 1 ) 15,10 15,10 15,10 15,10 Remboursement AG2R LA MONDIALE 29,90 48,90 48,90 48,90 Reste à votre charge (avec participation forfaitaire 1 ) Pour une prothèse dentaire remboursée par la sécurité sociale (base SPR 50) Pour une couronne céramo-métallique : 540 (BR : 107,50 ) Prestation (RRO inclus) 300 % BR 400 % BR 300 % BR 400 % BR Remboursement Sécurité sociale (70 % de la BR) 75,25 75,25 75,25 75,25 Remboursement AG2R LA MONDIALE 247,25 354,75 247,25 354,75 Reste à votre charge 217, , Retrouvez l ensemble des prestations dans les tableaux de garanties joints (Formules Postes Importants). Secteur 1 / Secteur 2 Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif fixé par la convention nationale conclue entre l assurance maladie obligatoire et les représentants syndicaux de la profession (tarif opposable). Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres. Il est autorisé à facturer des dépassements d honoraires avec «tact et mesure».

6 CHOISIR LE TOUT CONFORT PROFITER DES SERVICES + 3 formules pour profiter de garanties élevées. À privilégier pour bénéficier d une protection haut de gamme. Exemples de remboursement Pour une consultation d un spécialiste Pour une consultation d un pneumologue 100 (secteur 2 - BR : 23 ) Prestation (RRO inclus) 600 % BR 600 % BR 600 % BR Remboursement Sécurité sociale (70 % de la BR - 1 ) 15,10 15,10 15,10 Remboursement AG2R LA MONDIALE 83,90 83,90 83,90 Reste à votre charge (avec participation forfaitaire 1 ) Pour une prothèse dentaire remboursée par la sécurité sociale (base SPR 50) Pour une couronne céramo-métallique : 645 (BR : 107,50 ) Prestation (RRO inclus) 400 % BR 500 % BR 600 % BR Remboursement Sécurité sociale (70 % de la BR) 75,25 75,25 75,25 Remboursement AG2R LA MONDIALE 354,75 462,25 569,75 ÉVITEZ L AVANCE DES FRAIS Bénéficiez du tiers-payant pour les dépenses courantes (pharmacie) ou les dépenses élevées comme l hospitalisation, l optique ou le dentaire. BÉNÉFICIEZ DE REMBOURSEMENTS RAPIDES Grâce à la télétransmission, nous recevons directement les demandes de prestations depuis la CPAM de l assuré. Vous n avez plus besoin d envoyer les décomptes. FAITES VOS DEMANDES DIRECTEMENT SUR INTERNET En cas d hospitalisation dans un établissement conventionné, les frais sont directement pris en charge par la complémentaire santé, évitant ainsi d engager des dépenses importantes. À partir du devis optique ou dentaire détaillé fourni par le praticien, et avant tout engagement de dépenses, nous indiquons le montant du remboursement et la somme restant éventuellement à la charge du bénéficiaire. DÉCOUVREZ L APPLICATION «MA SANTé» Grâce à l application mobile «Ma Santé», trouvez facilement le professionnel de santé acceptant le tiers-payant Terciane. Vous pouvez également présenter votre carte de tiers-payant sur votre mobile (disponible sur iphone, ipad et Android). Reste à votre charge ,50 0 Retrouvez l ensemble des prestations dans les tableaux de garanties joints (Formules Tout Confort). Secteur 1 / Secteur 2 Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif fixé par la convention nationale conclue entre l assurance maladie obligatoire et les représentants syndicaux de la profession (tarif opposable). Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres. Il est autorisé à facturer des dépassements d honoraires avec «tact et mesure». 6

7 SANTÉ Santé Gérant Majoritaire TABLEAU DE GARANTIES PRESTATIONS COURANTES Formules essentielles Formules POSTES IMPORTANTS Formules TOUT CONFORT Formule 1 Formule 2 Formule 3 Formule 4 Formule 5 Formule 6 Formule 7 Formule 8 Formule 9 Formule 10 Prestations courantes Remboursement du Régime obligatoire inclus Hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité Frais de séjour 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR Honoraires (chirurgie, anesthésie...) 100 % BR 100 % BR 200 % BR 200 % BR 400 % BR 400 % BR 400 % BR 600 % BR 600 % BR 600 % BR Chambre particulière 40 /jour 40 /jour 60 /jour 60 /jour 80 /jour 80 /jour 80 /jour 100 /jour 100 /jour 100 /jour journalier hospitalier (FJH) 100 % FJH 100 % FJH 100 % FJH 100 % FJH 100 % FJH 100 % FJH 100 % FJH 100 % FJH 100 % FJH 100 % FJH Frais d'accompagnement (1) 40 /jour 40 /jour 60 /jour 60 /jour 80 /jour 80 /jour 80 /jour 100 /jour 100 /jour 100 /jour Transport remboursé Sécurité sociale 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR Actes médicaux Généralistes (consultations visites) 100 % BR 100 % BR 150 % BR 150 % BR 300 % BR 300 % BR 300 % BR 500 % BR 500 % BR 500 % BR Spécialistes 100 % BR 100 % BR 200 % BR 200 % BR 400 % BR 400 % BR 400 % BR 600 % BR 600 % BR 600 % BR Actes de chirurgie et techniques médicaux 100 % BR 100 % BR 200 % BR 200 % BR 300 % BR 300 % BR 300 % BR 500 % BR 500 % BR 500 % BR Actes d'imagerie médicale, radiologie et échographie 100 % BR 100 % BR 200 % BR 200 % BR 300 % BR 300 % BR 300 % BR 500 % BR 500 % BR 500 % BR Auxiliaires médicaux (infirmières, kinés...) 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR Analyses 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR Prothèses auditives (3) 200 /an 200 /an 400 /an 400 /an 800 /an 800 /an 800 /an 1200 /an 1200 /an 1200 /an Orthopédie et autres appareillages hors dentaire et hors auditif 100 % BR 100 % BR 200 % BR 200 % BR 300 % BR 300 % BR 300 % BR 500 % BR 500 % BR 500 % BR Pharmacie remboursée Sécurité sociale 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR Maternité par naissance Cure thermale acceptée Sécurité sociale Frais de traitement et honoraires 100 % BR 100 % BR 150 % BR 150 % BR 200 % BR 200 % BR 200 % BR 400 % BR 400 % BR 400 % BR Frais de voyage et hébergement (3) 100 /an 100 /an 200 /an 200 /an 300 /an 300 /an 300 /an 500 /an 500 /an 500 /an Actes de prévention (au sens des dispositions fixées par le décret du 29/09/2005) 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR rro : Remboursement Régime obligatoire / br : Base de Remboursement. (1) En cas d hospitalisation d un enfant de moins de 16 ans. (2) Dans la limite de 3 implants par an. (3) L annualité est appréciée par année civile. La part non consommée une année n est pas reportée l année suivante. 7

8 SANTÉ Santé Gérant Majoritaire TABLEAU DE GARANTIES OPTIQUE - DENTAIRE + PACKS FACULTATIFS Formules essentielles Formules POSTES IMPORTANTS Formules TOUT CONFORT Formule 1 Formule 2 Formule 3 Formule 4 Formule 5 Formule 6 Formule 7 Formule 8 Formule 9 Formule 10 Pack optique obligatoire Remboursement du Régime obligatoire inclus Lunettes adulte verres simples (3) par an / bénéficiaire RRO RRO RRO RRO RRO RRO RRO RRO RRO RRO Supplément fortes corrections Lunettes adulte verres progressifs (3) par an / bénéficiaire RRO RRO RRO RRO RRO RRO RRO RRO RRO RRO Supplément fortes corrections Lunettes enfant (3) (moins de 18 ans) par an / bénéficiaire RRO + 50 RRO RRO RRO RRO RRO RRO RRO RRO RRO Supplément fortes corrections Lunettes enfant verres progressifs (3) (moins de 18 ans) par an / bénéficiaire RRO RRO RRO RRO RRO RRO RRO RRO RRO RRO Supplément fortes corrections Lentilles acceptées, refusées ou jetables (3) (montant par bénéficiaire/an) Chirurgie réfractive (myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie) RRO RRO RRO RRO RRO RRO RRO RRO RRO RRO /œil 500 /œil 500 /œil 800 /œil 500 /œil 800 /œil 800 /œil 800 /œil 800 /œil 1000 /œil Pack dentaire obligatoire Remboursement du Régime obligatoire inclus Soins dentaires (à l'exception des inlays onlays) 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR Prothèses dentaires remboursées (y compris les inlays onlays) 200 % BR 300 % BR 400 % BR 300 % BR 400 % BR 300 % BR 400 % BR 400 % BR 500 % BR 600 % BR Prothèses dentaires non remboursées 150 % BR 250 % BR 350 % BR 250 % BR 350 % BR 250 % BR 350 % BR 350 % BR 500 % BR 600 % BR Orthodontie acceptée / refusée (adulte/enfant) 150 % BR 250 % BR 350 % BR 250 % BR 350 % BR 250 % BR 350 % BR 350 % BR 450 % BR 450 % BR Parodontologie (3) Néant 100 /an 200 /an 100 /an 200 /an 100 /an 200 /an 200 /an 400 /an 400 /an Implants dentaires Néant 400 par Pack bien-être facultatif 800 par 400 par 800 par 400 par 800 par 800 par 1000 par 1000 par Contraceptions prescrites Non proposé Non proposé Sevrage tabagique Non proposé Non proposé Médecine douce (ostéopathie, acupuncture, chiropractie, diététique, psychologues) Non proposé Non proposé Pharmacie non remboursée Sécurité sociale (vaccins antigrippe et autres) Non proposé Non proposé Pack assistance facultatif (voir détail page 3). rro : Remboursement Régime obligatoire / br : Base de Remboursement. (1) En cas d hospitalisation d un enfant de moins de 16 ans. (2) Dans la limite de 3 implants par an. (3) L annualité est appréciée par année civile. La part non consommée une année n est pas reportée l année suivante. 8