Garantie Senior Régime général ou local Sécurité Sociale

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1 Garantie Senior Régime général ou local Sécurité Sociale Remboursement total R.O. + Mutuelle Visites, consultations, actes, majorations des médecins généraliste et spécialistes 150% Analyses et examens biologiques 150% Actes et consultations de radiologie et d échographie 150% Auxiliaires médicaux 150% Pharmacie prescrite remboursée par le RO 100% Vaccin anti-grippe 100% Frais Médicaux Pharmacie Appareillage Forfait annuel sevrage tabagique * 50 Forfait annuel podologue pédicure * 30 Forfait annuel médecines douces * 75 Ostéodensitométrie osseuse remboursée par le RO 150% Ostéodensitométrie osseuse non remboursée par le RO * 50% des frais réels Forfait annuel cure thermale acceptée par le RO * 200 Orthopédie et accessoires médicaux - petit appareillage 150% Forfait annuel appareillage auditif (par appareil) * 250 Forfait annuel piles appareillage auditif (par appareil) * 30 Soins dentaires, actes dentaires remboursés par le RO 150% Inlay Core (SPR 57 et SPR 67) remboursés par le RO * 200% Dentaire Prothèses dentaires remboursées par le RO * 300% Forfait annuel prothèses dentaires non remboursées par le RO et hors nomenclature * 300 Forfait annuel implantologie * 300 Plafond annuel global de remboursement pour les prothèses remboursées et non remboursées par le RO, Inlay Core et Implantologie * Forfait annuel monture * 70 Optique Adulte Forfait annuel verres unifocaux simple - moyenne - forte correction (par verre) * 70 Forfait annuel supplément verres progressifs (par verre) * 75 Forfait annuel lentilles acceptées ou refusées par le RO * 200 Soins et honoraires, actes de chirurgie et d anesthésie * 150% Frais de séjour * 100% Hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité Forfait journalier (durée illimitée) Forfait chambre particulière * (limité à 90 jours par année civile) Forfait frais d accompagnement * (limité à 30 jours par année civile) 50 / jour 40 / jour Frais de transport 150% Franchise 18 (actes techniques > à 91 ) Soins et honoraires médicaux 150% Maison de repos, de convalescence, de réeducation (et assimilées) * Frais de séjour 100% Forfait journalier (durée limitée à 60 jours par année civile) Forfait chambre particulière (limité à 30 jours par année civile) 50 / jour Frais de transport 150% Franchise 18 (actes techniques > à 91 ) Actes de prévention Dépistage de l hépatite B 100% Dépistage des troubles de l audition (personnes + de 50 ans) 100% Assistance vie quotidienne «UNAM ASSISTANCE» OUI Les taux indiquent le montant total du remboursement Régime Obligatoire + Mutuelle. Ils s appliquent sur la base de remboursement utilisée par le Régime Obligatoire. La mutuelle ne prend pas en charge les majorations de ticket modérateur et les dépassements d honoraires quant l assuré social ne respecte pas le parcours de soins coordonnés. Les forfaits sont exprimés en et s entendent par année civile et par bénéficiaire. * Se référer aux conditions particulières des garanties pour connaître les conditions de versement des prestations. Nos remboursements sont limités à l ensemble des dépenses réellement engagées. RO = Régime Obligatoire

2 CONDITIONS PARTICULIERES DES GARANTIES SENIOR ET SENIOR PLUS Article 1 : OBJET DES GARANTIES Les garanties SENIOR et SENIOR PLUS sont deux niveaux de prestations distincts. Elles peuvent être souscrites dans le cadre d une adhésion individuelle ou familiale. Elles couvrent les soins définis au tableau descriptif de chacune des garanties. Article 2 : CONDITIONS D ADHESION AUX GARANTIES Les garanties SENIOR et SENIOR PLUS peuvent être souscrites par toute personne âgée de 60 ans et plus à la date d adhésion, en qualité de membre participant. L adhésion n est soumise à aucun délai de carence ni aucune sélection médicale ou exclusion liée à une pathologie antérieure à sa date d effet. Les garanties SENIOR et SENIOR PLUS sont accessibles aux personnes affiliées au régime général ou local Alsace Moselle de la Sécurité Sociale. Le conjoint ou concubin du membre participant, âgé de 60 ans ou plus, ayant droit au sens de la sécurité sociale et mentionné sur le contrat d adhésion, est automatiquement bénéficiaire de la garantie. Article 3: ETENDUE DES GARANTIES La Mutuelle intervient en complément du régime obligatoire d assurance maladie et en fonction de la garantie souscrite. Les frais de santé qui ne donnent pas lieu à une prise en charge au titre du régime obligatoire d assurance maladie ne font pas l objet d un remboursement complémentaire, sauf les prestations expressément décrites dans le tableau descriptif de la garantie. La Mutuelle rembourse en cas de maladie, d accident ou de maternité, les dépenses de santé médicalement prescrites à caractère thérapeutique, ayant fait l objet d un remboursement préalable au titre d un régime obligatoire, sauf disposition contraires figurant au tableau descriptif de la garantie. Les prestations sont basées sur la valeur du Tarif de convention ou du Tarif d autorité ou toute autre participation fixée par la réglementation sécurité sociale en vigueur à la date des soins, déduction faite du remboursement du Régime Obligatoire. Pour les actes conventionnés ou non conventionnés, concernés par la nouvelle nomenclature CCAM, les garanties exprimées en pourcentage du tarif de convention, du tarif d autorité, désignent des remboursements en pourcentage de la base de remboursement du régime obligatoire. Le remboursement est effectué poste par poste selon la garantie souscrite, conformément au tableau descriptif de la garantie. Article 4 : CONTRATS AIDES Les garanties proposées par la Mutuelle s inscrivent dans le cadre du dispositif législatif relatif aux contrats d assurance complémentaire santé bénéficiant d une aide, dit «contrats responsables», issus de l article 57 de la loi n du 13 août 2004 et de ses décrets d application. En conséquence, les garanties et les niveaux de remboursement seront automatiquement adaptés en fonction des évolutions législatives et réglementaires régissant les «contrats responsables» qui pourraient intervenir ultérieurement. En application de l article L du Code de la sécurité sociale, la Mutuelle ne prend pas en charge : La participation forfaitaire de 1 pour chaque acte et consultation ou acte de biologie, plafonnée forfaitairement à 50 par an par bénéficiaire (art. L II CSS) La franchise sur les médicaments, les actes effectués par un auxiliaire médical et les transports sanitaires, plafonnée forfaitairement à 50 par an par bénéficiaire (art. L III CSS) Les majorations de participation dues sur les consultations, actes et prescriptions effectués sans l intermédiaire du médecin traitant ainsi que celles sur les actes et prestations pour lesquels le patient n autorise pas l accès à son dossier médical (art L et L CSS) Les dépassements d honoraires sur les actes et consultations de certains spécialistes consultés sans prescription de médecin traitant (art. L CSS) Les montants ci-dessus sont ceux fixés par la réglementation de la sécurité sociale en vigueur au 1 er octobre Ils sont donnés à titre indicatif et sont susceptibles de modification. Les moins de 18 ans ne sont pas soumis à la franchise et à la participation forfaitaire. Il en est de même dans le cadre d une maternité ou d une hospitalisation. En application de l article L du Code de la sécurité sociale, la Mutuelle prend en charge dans la limite des dépenses engagées : 30% du tarif opposable conventionnel des consultations du médecin traitant, 30% de la base de remboursement de la sécurité sociale des médicaments prescrits par le médecin traitant, 35% de la base de remboursement de la sécurité sociale des frais d analyse ou de laboratoire prescrits par le médecin traitant, Dans les mêmes proportions que ci-dessus, les consultations effectuées sur prescription du médecin traitant ainsi que les prescriptions y afférentes, Au moins deux prestations de prévention considérées comme prioritaires et définies sur une liste établie par arrêté ministériel. Article 5: NATURE DES PRESTATIONS GARANTIES Les frais engagés par tout bénéficiaire inscrit sur le contrat d adhésion donnent droit aux prestations. Les taux indiqués au tableau descriptif de la garantie sont exprimés en pourcentage du tarif de convention. Ils incluent les prestations du régime obligatoire d assurance maladie. Pour les consultations, visites et actes techniques et de radiologie réalisés par des médecins hors parcours de soins, la Mutuelle ne prend pas en charge les majorations du ticket modérateur ainsi que les dépassements d honoraires. Les prestations de la Mutuelle sont complémentaires aux prestations en «nature» de la Sécurité sociale. Leur versement suppose nécessairement l intervention d un régime obligatoire français. Les actes ne figurant pas à la nomenclature de la sécurité sociale française peuvent être pris en charge dans la limite des forfaits définis dans le tableau descriptif de la garantie. Les clauses ci-après décrivent les conditions de versement des prestations selon la nature des soins. Tous les forfaits sont versés par bénéficiaire et par année civile, selon le montant prévu dans la garantie souscrite et dans la limite de la dépense réelle. 1

3 Frais médicaux : Forfait médecines douces : Il concerne les consultations d ostéopathe, chiropracteur, acupuncteur, homéopathe, diététicien, actes de microkinésie et biokinergie, effectués par un professionnel de santé diplômé. Le forfait est versé sur présentation de facture acquittée ou note d honoraires. Ostéodensitométrie osseuse non remboursée par le régime obligatoire : Le versement de la participation se fait sur présentation de la facture acquittée ou note d honoraires. Forfait podologie et pédicure : Il concerne les actes de podologie et pédicure effectués par un professionnel de santé diplômé. Le forfait est versé sur présentation de facture acquittée ou note d honoraires. Forfait sevrage tabagique Le forfait est versé sur présentation de la facture de la pharmacie. Forfaits appareillage auditif entretien appareillage auditif Les forfaits sont versés par appareil, dans la limite de deux appareils par année civile et sur présentation de la facture acquittée ou note d honoraires. Forfait cure thermale La cure thermale doit être médicalement prescrite. Il couvre le forfait thermal, le transport, l hébergement et les trois consultations obligatoires relatives à la cure. Il est versé sur présentation obligatoire des factures acquittées des thermes, d hébergement et d une attestation de transport relatant les frais kilométriques. Hospitalisation : Frais de séjour, soins et honoraires médicaux : Le remboursement des frais de séjour à l hôpital ou en clinique porte exclusivement sur le prix de la pension proprement dit de l établissement. Le remboursement des honoraires et des frais annexes est calculé séparément selon les limites indiquées dans le tableau descriptif de la garantie. Le séjour en hôpital ou en clinique doit être médicalement prescrit. Chambre particulière : Les dépenses liées à la chambre particulière sont prises en charge dans les limites indiquées dans le tableau descriptif de la garantie. Frais d accompagnement : Les dépenses liées aux frais d accompagnement d adulte de plus de 60 ans sont prises en charge dans les limites indiquées dans le tableau descriptif de la garantie. Etablissement non conventionnés : En cas d hospitalisation dans un établissement non conventionné, la Mutuelle rembourse, pour le séjour proprement dit, le ticket modérateur sur la base du tarif d autorité. Etablissements assimilés et services spécialisés : Il s agit des établissements ou services destinés à accueillir des hospitalisations psychiatriques et neuropsychiatriques, des séjours en sanatorium, préventorium, aérium, centre de rééducation fonctionnelle, centre diététique, maison de repos ou convalescence, maison d enfants à caractère sanitaire, institut médico-pédagogique et médico-psychopédagogique. Les frais de toute nature relatifs au séjour de l assuré en établissement assimilé ou service spécialisé sont remboursés avec, le cas échéant, un nombre de jours maximum par année civile pour chaque assuré, quel que soit le nombre de séjours continu ou discontinu (le nombre de jours et les maxima de remboursement sont indiqués au tableau descriptif de la garantie. Participation forfaitaire 18 : La Mutuelle prend en charge la participation forfaitaire de 18 sur les actes dont le tarif est supérieur ou égal à 91 ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 50. Frais d optique : Monture et verres unifocaux - lentilles - Les forfaits monture et verres unifocaux sont versés sur présentation obligatoire de la facture de l opticien. - Le forfait lentilles est versé sur présentation obligatoire de la facture de l opticien. Forfait complémentaire verres progressifs : Le versement du forfait complémentaire pour l achat de verres progressifs se fait sur la base de verres progressifs sphériques et sphéro-cylindriques de la 2

4 nomenclature de la Sécurité Sociale. Il est versé en complément du forfait verres unifocaux adulte et sur présentation obligatoire de la facture de l opticien. Frais dentaire : Plafond annuel des remboursements Pour les actes suivants : - prothèses dentaires remboursées et non remboursées par le régime obligatoire ou hors nomenclature, - Inlay-core remboursés par le régime obligatoire, - Implantologie, Le montant cumulé des remboursements effectués dans chaque acte est plafonné par bénéficiaire et par année civile au montant indiqué au tableau descriptif de la garantie. Le cumul des divers remboursements obtenus par le bénéficiaire ne peut excéder la dépense réelle. Traitement prothétique remboursé par le régime obligatoire : Le remboursement par la Mutuelle de tout traitement prothétique est soumis à une demande d accord préalable sur présentation obligatoire d un devis du chirurgien dentiste. Inlay-Core (SPR57 et SPR67) remboursés par le régime obligatoire : Le remboursement par la Mutuelle des Inlay-Core (SPR57 et SPR67) est soumis à une demande d accord préalable sur présentation obligatoire d un devis du chirurgien dentiste. Forfait prothèse dentaire non-remboursées par le régime obligatoire et hors nomenclature : Le remboursement par la Mutuelle de tout traitement prothétique est soumis à une demande d accord préalable sur présentation obligatoire d un devis du chirurgien dentiste. Le forfait est versé sur présentation de la facture acquittée du chirurgien dentiste. Forfait Implantologie : Le remboursement de la Mutuelle est soumis à une demande d accord préalable sur présentation obligatoire d un devis du professionnel se santé Le forfait est versé sur présentation de la facture acquittée du professionnel de santé. Prestations de prévention Dans le cadre de l article L du Code de la Sécurité Sociale, deux prestations de prévention sont prises en charge à hauteur du ticket modérateur, choisies dans la liste des sept prestations de prévention considérées comme prioritaires: 1. Dépistage de l hépatite B. 2. Dépistage une fois tous les cinq ans de troubles de l audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants : audiométrie tonale ou vocale, audiométrie tonale avec tympanométrie, audiométrie vocale dans le bruit, audiométrie tonale et vocale, audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie. Article 6: OUVERTURE DES DROITS A compter de la date d adhésion, tous les actes, décrits dans le tableau descriptif de la garantie, dont la date de référence est postérieure à l adhésion, sont remboursables. Pour tous les actes faisant l objet d un décompte du régime obligatoire, la date de référence sera la date de soins mentionnée sur ce décompte. Pour les actes qui ne font pas l objet d un décompte du régime obligatoire, les prestations ne sont versées que lorsque la date de prescription médicale se situe après la date d effet de l adhésion. Pour les actes qui ne font pas l objet d une prescription médicale, les prestations ne sont versées que si la date de soins ou d achat se situe après la date d effet de l adhésion. Article 7: CESSATION DES DROITS Aucune prestation ne peut être servie après : La date d effet de la radiation La date d effet du retrait d un bénéficiaire, Sauf les prestations pour lesquelles les conditions d ouverture des droits étaient antérieurement réunies. Article 8: EXCLUSIONS : Ne donnent pas lieu à garantie et n entraînent aucun paiement à la charge de la Mutuelle, les frais ou suppléments : Hors nomenclature régime obligatoire, sauf indication contraire au tableau descriptif de la garantie ; Non remboursés par le régime obligatoire, sauf indication contraire au tableau descriptif de la garantie ; Engagés au titre de séjour dans les services gériatriques, maison de retraite ; Engagés avant la date d entrée en vigueur de la garantie ou après sa date de cessation, ou encore, après la date de résiliation de l adhésion, étant précisé que seule la date des soins figurant sur le décompte du régime obligatoire est prise en considération. Article 9: PRINCIPE INDEMNITAIRE Les opérations relatives au remboursement de frais de soins de santé ont un caractère indemnitaire. En aucun cas les prestations garanties ne peuvent excéder le montant des frais à la charge du membre participant, après les remboursements de toute nature auxquels il a droit. 3

5 Article 10: TERRITORIALITE Les garanties s exercent dans le monde entier à partir du moment où il y a prise en charge du régime obligatoire de l assuré. Le règlement des prestations est effectué en France et en euros. Article 11: SERVICE ASSISTANCE En complément de la garantie souscrite auprès de la Mutuelle, des garanties d assistance sont accordées. Les coordonnées de l assistance et le détail des garanties sont jointes en annexe au contrat d adhésion. 4