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2 Choisissez le niveau de vos remboursements Les taux et les forfaits indiqués dans le tableau ci-dessous incluent les remboursements de MIEL Mutuelle et ceux du Régime Obligatoire (RO). Les pourcentages de remboursement sont calculés sur les bases de remboursement (BR) du Régime Obligatoire. Le versement des prestations est effectué sous réserve des conditions légales et règlementaires relatives au Contrat Responsable. Les dépassements d honoraires hors parcours de soins ne sont pas pris en charge en secteur 1 et en secteur 2. Le montant total du remboursement des prestations par le RO et MIEL Mutuelle ne peut excéder les frais réels (FR) engagés. HOSPITALISATION MEDICALE, CHIRURGICALE ET OBSTETRIQUE* TOP 0 TOP 1 TOP 2 TOP 3 TOP 4 TOP 5 Forfait journalier FR FR FR FR FR FR Honoraires en secteur conventionné BR 150% BR 200% BR 300% BR 400% BR 500% BR Chambre particulière. 45 /jour 50 /jour 60 /jour 80 /jour 100 /jour Séjour en secteur conventionné FR FR FR FR FR FR Séjour en secteur non conventionné. BR 120% BR 150% BR 200% BR 300% BR Lit accompagnant (enfant -16 ans). 15 /jour 15 /jour 15 /jour 20 /jour 30 /jour Transport remboursé par le RO BR BR BR BR BR BR Allocation naissance si affiliation au contrat MEDECINE COURANTE Géneralistes et spécialistes conventionnés ou non BR 150% BR 200% BR 300% BR 400% BR 500% BR Auxiliaires médicaux (kynésitérapeutes, infirmières, analyses, orthoptie, orthophonie ) BR BR BR BR BR BR Radiologie BR BR BR BR BR BR DENTAIRE** Prothèses dentaires prises en charge par le RO BR 150% BR 270% BR 350% BR 470% BR 550% BR Orthodontie acceptée par le RO BR 150% BR 200% BR 300% BR 350% BR 400% BR Orthodontie non prise en charge par le RO/Parodontologie non prise en charge par le RO - Forfait par bénéficiaire et par année civile Implants phases 1 & 2 - Forfait par bénéficiaire et par année civile Soins dentaires pris en charge par le RO BR BR BR BR BR BR Inlays, Onlays pris en charge par le RO BR BR BR BR BR BR Plafond global par bénéficiaire et par année civile : - des 1ère et 2ème années civiles pleines d'affiliation sur le même niveau, des années suivantes OPTIQUE** : Verres, monture, lentilles, chirurgie réfractive Adultes Forfait par bénéficiaire et par année civile Après 2 années civiles pleines sans utilisation du forfait - Forfait par bénéficiaire et par année civile Après 4 années civiles pleines sans utilisation du forfait - Forfait par bénéficiaire et par année civile Enfants - Forfait par bénéficiaire et par année civile PHARMACIE Blanches, bleues, orange BR BR BR BR BR BR Pharmacie non remboursée mais ordonnancée - Forfait par bénéficiaire et par année civile OSTEOPATHE, ACUPUNCTEUR, CHIROPRACTEUR, HOMEOPATHE Forfait par bénéficiaire et par année civile Dans la limite de 30 euros 20 /séance 80 euros 25 /séance 100 euros 30 /séance 120 euros 30 /séance 150 euros 40 /séance 200 euros 40 /séance AUTRES PRESTATIONS Cures thermales acceptées par le RO - Forfait par bénéficiaire et par année civile BR BR+150 BR+200 BR+250 BR+300 BR+400 Appareillage, prothèses non dentaires BR BR 150% BR 200% BR 250% BR 300% BR 2

3 SERVICES Assistance OUI OUI OUI OUI OUI OUI Tiers payant généralisé OUI OUI OUI OUI OUI OUI Les plafonds et les forfaits s'entendent par bénéficiaire et par année civile, en cas d'affiliation en cours d'année, leur montant est calculé au prorata temporis. FR : Frais réels BR : Base de remboursement * Délai de carence en hospitalisation : dépassements honoraires et chambre particulière : 3 mois ** Délai de carence en optique et dentaire : 6 mois Ces délais sont supprimés sur présentation d un certificat de radiation de moins de 3 mois et pour les niveaux TOP 0 et TOP 1. Démarches pratiques Certaines prestations nécessitent l envoi de justificatifs pour obtenir le remboursement. Si vous ne pouvez bénéficier du tiers payant, le décompte original de votre RO devra nous être transmis. Hospitalisation médicale Pour bénéficier du tiers payant lors de votre hospitalisation (forfait journalier, ticket modérateur et chambre particulière), vous devez prévenir MIEL Mutuelle qui établira une «prise en charge» et l adressera directement au centre hospitalier. MIEL Mutuelle n intervient pas pour les placements à l année (maisons médicalisées) ni pour les longs séjours (y compris dans les écoles spécialisées pour enfants pendant la durée de l année scolaire). S il n y a pas eu délivrance d une prise en charge, vous devez nous transmettre : - pour les séjours en Centre Hospitalier : l avis des sommes à payer accompagné de l attestation de paiement, - pour les séjours autres établissements : la facture acquittée précisant la date d hospitalisation. MIEL Mutuelle ne fait pas le tiers payant pour les dépassements d honoraires. En ce qui concerne les frais d hospitalisation et les frais ambulatoires, il est indispensable que vous nous adressiez un devis du chirurgien et de l anesthésiste avant votre hospitalisation. Ce devis vous permettra de connaître l estimation du remboursement de la mutuelle. Le devis doit comporter la durée approximative de votre séjour, la codification de l acte et la base de remboursement du Régime Obligatoire ainsi que le montant du dépassement. Pour obtenir le remboursement, vous devrez ensuite nous adresser la facture acquittée, accompagnée : - du bordereau S3404 acquitté remis par la clinique, - ou de l avis des sommes à payer et de l attestation de paiement si votre séjour a lieu dans un centre hospitalier. Pour les frais d accompagnant, il est indispensable de joindre la facture détaillée et les justificatifs par journée d hospitalisation (bulletin de situation). De n ta i r e Vous pouvez bénéficier du tiers payant pour les soins dentaires (dentistes et centres dentaires mutualistes selon les conventions en vigueur) et pour les prothèses dentaires (uniquement dans les centres dentaires mutualistes) sous réserve d une demande de prise en charge préalable adressée à MIEL Mutuelle par le professionnel de santé. Un devis est indispensable pour les prothèses dentaires. Il vous permettra d évaluer le montant de vos remboursements. Ce devis est valable 3 mois et ne peut excéder le 31 décembre de l année en cours. Si les travaux ne sont pas réalisés à cette date, un nouveau devis devra être produit. Pour les actes dentaires refusés par le Régime Obligatoire, vous devrez fournir à la Mutuelle la facture acquittée originale, afin de valoriser le montant du remboursement. Op t i q u e Pour bénéficier du tiers payant, il est impératif que votre opticien demande à MIEL Mutuelle une prise en charge préalable. A la fin de son intervention, il nous adressera sa facture accompagnée de la prise en charge. Lorsqu il n y a pas eu de tiers payant, vous devez adresser la facture acquittée originale ainsi que le décompte du Régime Obligatoire. Les lentilles refusées seront remboursées sur production de la facture acquittée originale et d une copie de l ordonnance de moins de deux ans dans les conditions stipulées au Règlement Mutualiste. Renseignements utiles Les demandes de prise en charge peuvent se faire : par téléphone auprès de notre service accueil à ce numéro : par fax à ce numéro (Optique) par fax à ce numéro (Dentaire) par fax à ce numéro (Hospitalisation) 3

4 Béneficiez d une assistance de chaque instant... En cas d hospitalisation de plus de 24h : - Aide ménagère, - Garde de vos enfants de moins de 16 ans ou des personnes dépendantes à votre charge, - Garde de vos animaux familiers, - Venue d un proche à votre domicile... Service de Téléassistance médicalisée possible après une hospitalisation de plus de 8 jours. En cas de déplacement en France ou à l étranger : - Rapatriement médical, - Visite d un proche si nécessaire, - Frais médicaux et d hospitalisation à l étranger... Pour nous joindre MIEL Mutuelle Assistance 24h/24, 7j/7* N Azur : Prix d un appel local depuis un téléphone fixe ( de l étranger) Un soutien et une aide pratique : Vous avez besoin de renseignements pour toutes vos questions pratiques ou juridiques (aides à domicile, démarches administratives...), contactez notre service de renseignements téléphoniques, notre réponse tiendra comptre de vos besoins et de votre localisation géographique. En cas de décès : - Accompagnement médico social et soutien psychologique, - Rapatriement du corps (pour tout déplacement au-delà de 50 km de votre domicile), - Aide ménagère, - Garde de vos enfants de moins de 16 ans ou des personnes dépendantes à votre charge, - Garde de vos animaux familliers. MIEL Mutuelle Assistance vous accompagne également en cas de maladie, de blessure ou d hospitalisation d un de vos enfants, pour vos démarches santé dans la vie quotidienne... Les prestations d assistance doivent faire l objet d un accord préalable de l assisteur. Vous pouvez connaître les Conditions Générales de cette garantie sur votre espace personnel sur *La gestion des prestations est confiée à MUTUAIDE ASSISTANCE. 8-14, Avenue des Frères Lumière BRY SUR MARNE CEDEX, entreprise régie par le Code des Assurances - S.A. au capital de entièrement versé RCS Créteil, sous le contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel, 61 rue Taitbout PARIS 4

5 Bulletin d ajout de bénéficiaire 1 VOTRE SITUATION PERSONNELLE M Mme Mlle N de Sécurité sociale : Clé : NOM : Nom de jeune fille : Prénom Numéro d affilié : 2 VOS BÉNÉFICIAIRES Bénéficiaires et/ou personnes à charge pour lesquels je demande la garantie de la Mutuelle en plus de moi-même à compter du : / / Nom Prénom Date de naissance Lien de parenté N de Sécurité sociale Les bénéficiaires souhaitent profiter de la télétransmission (transmission automatique des décomptes par le Régime Obligatoire) Les bénéficiaires souhaitent profiter du tiers payant (pour éviter l avance des frais) Les bénéficiaires et/ou personnes à charge sont affiliés au même niveau de garantie que l affilié. 3 DATE ET SIGNATURE Fait à : Le / / Signature : Vous êtes informés que pour les besoins de gestion, des données relatives à votre dossier peuvent être communiquées à nos prestataires et partenaires. Nous vous rappelons que conformément aux dispositions de la loi Informatiques et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d un droit d accès, de modification, de rectification et de suppression des données nominatives vous concernant en vous adressant à tout moment et gratuitement à : MIEL Mutuelle 11 rue du gris de Lin SAINT-ETIENNE Cedex 1. 5

6 BULLETIN DE CHANGEMENT DE NIVEAU 1 VOTRE SITUATION PROFESSIONNELLE NOM : Prénom : Adresse : Code Postal : Ville : N de téléphone : Fixe Portable VOS BéNéFICIAIRES N de Sécurité sociale : Clé : N d affilié : 2 JE CHOISIS LE NIVEAU Je demande à changer de niveau de garanties à compter du : / / Je choisis le niveau : TOP 0 TOP 1 TOP 2 TOP 3 TOP 4 TOP 5 Je reconnais avoir pris connaissance du Règlement Mutualiste et des Statuts de MIEL Mutuelle. 3 DATE ET SIGNATURE Fait à : Signature : Le / / RAPPEL : Les changements de niveau à la hausse comme à la baisse devront se faire au 1 er Janvier, avec un délai de prévenance d un mois civil. Tout changement de niveau entraîne la perte du report des prestations et l ancienneté sur le niveau. Vous acceptez de recevoir les informations relatives à vos garanties ainsi que nos informations commerciales sur l adresse de messagerie indiquée. Vous pouvez à tout moment et gratuitement vous opposer à cette utilisation en écrivant au siège de la mutuelle. Vous êtes informés que pour des besoins de gestion, des données relatives à votre dossier peuvent être communiquées à nos prestataires. Nous vous rappelons que conformément aux dispositions de la loi Informatiques et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d un droit d accès, de modification, de rectification et de suppression des données nominatives vous concernant en vous adressant à : MIEL Mutuelle 11 rue du gris de Lin SAINT-ETIENNE Cedex 1. 6

7 DÉCLARATION DE NAISSANCE à retourner à MIEL Mutuelle 11 rue du Gris de Lin Saint-Etienne Cedex 1 Aide à la naissance Le nouveau-né doit être affilié à MIEL Mutuelle dès sa naissance. VOTRE SITUATION PERSONNELLE NOM : Prénom : N d affilié : déclare la naissance ou l adoption de mon enfant (prénom) : en date du : / / Je remplis le bulletin d ajout de bénéficiaire pour l affiliation de mon enfant JE JOINS Une copie de l extrait d acte de naissance Une copie du justificatif d adoption DATE et SIGNATURE Fait à :... Le / / Signature : 7

8 Votre conseiller commercial : 81 rue de la République Moirans tél : N SIRET : ORIAS N : Votre interlocuteur gestion : 11 rue du Gris de Lin Saint-Etienne Cedex 1 tél : Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité Mutuelle fondée le 15 février 1905 Numéro d immatriculation au Registre National des Mutuelles N SIRET CCPC LYON U «Copyright 2014, MIEL Mutuelle Micro Application et ses concédants. Tous droits réservés.» «Conception & réalisation : Service communication MIEL Mutuelle» MIELBRAVECO0115

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