Offre Efficience Santé Extrait des prestations et services proposés applicables au 01/01/2014 Régime Général

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1 Frais médicaux courants Offre Extrait des prestations et services proposés applicables au 01/01/2014 Régime Général Consultations/visites médecin spécialiste dans le parcours de soins 115 % BR 130 % BR Consultations/visites médecin spécialiste en dehors du parcours de soins Radiologie (dans parcours de soins) Actes techniques réalisés dans le parcours de soins (hors radiologie) 130 % BR Actes techniques réalisés hors parcours de soins Ostéopathie 15 e/consultation 20 e/consultation 2 séances maximum/ 4 séances maximum/ année civile année civile Forfait médicaments prescrits mais non remboursés par la Sécurité sociale 20 e /an/personne Médicaments remboursés par la Sécurité Sociale à 65% Médicaments remboursés par la Sécurité Sociale à 30% Hospitalisation (limite de 12 mois ou 365 jours, en cas de séjours successifs, applicable aux frais d hospitalisation ; droits de nouveau ouverts après 6 mois continus sans hospitalisation) Honoraires hospitaliers Frais de séjour pour les pour 120 % BR pour les pour 130 % BR pour les pour Forfait journalier Chambre particulière en cas d hospitalisation avec hébergement et comprenant au moins une nuitée reste Hors réseau : 25 e/nuitée reste Hors réseau : 31 e/nuitée reste Chambre particulière ambulatoire (séjours en chirurgie avec anesthésie, sans hébergement, sans nuitée) dite «chambre d accueil» Frais d accompagnement d un mutualiste de moins de 16 ans ou de plus de 70 ans, hospitalisé dans un établissement de court séjour Aucune prise Hors réseau : 15 e/nuit Dans réseau Hors réseau : 25 e/nuit Dans réseau Dentaire Soins conservateurs et chirurgicaux Inlay/onlay Couronne définitive sur implant Implant Prothèses dentaires remboursées par la Sécurité sociale couronne céramo-métallique : 473,20 e 1 473,20 e 1 473,20 e 1 150,50 e 236,50 e 2 295,62 e 3 couronne métallique : 456,30 e 1 456,30 e 1 456,30 e 1 150,50 e 198,00 e 2 209,00 e 3 inlay core 121,78 e 214,47 e 250,00 e inlay core à clavette 143,83 e 252,00 e 350,00 e prothèse amovible ou intermédiaire de bridge (1, 2 ou 3 dents) 83,85 e 133,00 e 153,00 e prothèse amovible ou intermédiaire de bridge par dent supplémentaire 10,00 e 22,52 e 22,52 e traitement d articulations temporo-mandibulaires - gouttières occlusales 115,00 e par la SS 230,00 e 255,00 e Prothèses dentaires non remboursées par la Sécurité sociale couronne céramo-métallique : 473,20 e 1 473,20 e 1 473,20 e 1 161,25 e 2 220,37 e 3 couronne métallique : 456,30 e 1 456,30 e 1 456,30 e 1 122,75 e 2 133,75 e 3 traitement d articulations temporo-mandibulaires - gouttières occlusales 115,00 e 140,00 e 120 % BR e (maxi e (maxi % BR e (maxi e (maxi 2./...

2 Dentaire (suite) Orthodontie prise SS - traitement actif et esthétique par semestre (brackets céramiques) 490,10 e 490,10 e 490,10 e 232,20 e 290,25 e 367,65 e prise SS - traitement de contention Optique 270,40 e 270,40 e 270,40 e 193,50 e 241,87 e 256,00 e non-prise SS - traitement actif et esthétique par semestre sous réserve avis favorable MGEN (brackets céramiques) 338,00 e 338,00 e 338,00 e (4 semestres maximum) 38,70 e 96,75 e 174,15 e non-prise SS - traitement de contention sous réserve avis favorable MGEN 219,70 e 219,70 e 219,70 e 32,25 e 80,62 e 145,12 e Enfants de moins de 18 ans monture (1 monture tous les 2 ans sauf pour les de 13 ans : aucune limitation) + 20 e + 30 e + 45 e verre (4 verres maximum par période de 2 ans, sauf pour les moins de 13 ans : aucune limitation) + de 30 e/verre correction) à 70 e/verre + de 50 e/verre correction) à 95 e/verre + de 60 e/verre simple (faible/moyenne correction) à 100 e/verre + de 22,50 e/ 52,50 e/verre progressif + de 37,50 e/ 71,25 e/verre progressif + de 45 e/verre correction) à 75 e/verre Adultes monture (1 monture tous les 2 ans) + 30 e + 50 e + 70 e verre (4 verres maximum par période de 2 ans) + de 30 e/verre correction) à 75 e/verre + de 60 e/verre correction) à 110 e/verre + de 70 e/verre correction) à 160 e/verre + de 22,50 e/ 56,25 e/verre progressif + de 45 e/verre correction) à 82,50 e/verre + de 52,50 e/ moyenne correction) à 120 e/verre progressif Lentilles prises par la Sécurité sociale e/an (soit 92 e/œil/an) e/an (soit 110 e/œil/an) Lentilles non prises par la Sécurité sociale 108 e/an (soit 54 e/œil/an) 130 e/an (soit 65 e/œil/an) Chirurgie réfractive de l œil 200 e/an (soit 100 e/œil/an) 400 e/an (soit 200 e/œil/an) Appareillage et autres frais Audioprothèse Achat pour un mutualiste de moins de 20 ans ou de 20 ans et plus atteint de cécité Achat pour un mutualiste de 20 ans et plus (dans la limite de 2 appareils par an) Forfait annuel réparation et entretien (par appareil) Autres prothèses Accessoires et pansements, petits appareillages et orthopédie remboursés par la Sécurité sociale à 60 % Cures thermales (prises par la Sécurité sociale) forfait hébergement e/appareil e/appareil e/appareil e/appareil e/appareil e/appareil e/appareil e/appareil 97,50 e pris e/appareil e/appareil 150 % BR 97,50 e pris e/appareil e/appareil + 50 e + 50 e + 50 e 150 % BR 52,50 e + 97,50 e forfait thermal/frais médicaux./...

3 Prévention Contraception prescrite et non remboursée par la Sécurité sociale (pilules de nouvelles générations, anneaux vaginaux, patchs contraceptifs), spermicides, contraception d urgence, préservatifs féminins et masculins 20 e/an/personne 40 e/an/personne 60 e/an/personne Forfait du voyageur (vaccins et traitement antipaludéens) 20 e/an/personne 30 e/an/personne Vaccinations (DTPolio, coqueluche, hépatite B, BCG ) Pack ou forfait «prévention équilibre» : sevrage tabagique, psychothérapie, consultation diététique 50 e (Sécurité sociale) 4 /an uniquement pour le sevrage tabagique 75 e/ an (+ 50 e/an pris par la Sécurité sociale uniquement pour le sevrage tabagique 4 ) 150 e/an (+ 50 e/an pris par la Sécurité sociale uniquement pour le sevrage tabagique 4 ) Allocation de solidarité maternité 160 e/enfant 200 e/enfant Assistance/aide aux personnes En cas d accident corporel ou de maladie non chronique d un membre participant ou bénéficiaire En cas de décès d un membre participant ou bénéficiaire par suite d accident ou maladie Tâches ménagères (20 h réparties sur 20 jours) Garde des bénéficiaires enfants de moins de 15 ans (30 h réparties sur 1 mois) Conduite à l école des bénéficiaires enfants : 2 fois/j pendant 5 jours Location téléviseur dans chambre d hôpital à concurrence d 1 mois BR : Base de remboursement de la Sécurité sociale ; montants de remboursement présentés sans exonération de ticket modérateur et selon la tarification Sécurité sociale en vigueur au 1 er janvier 2014 et/ou en forfaits en euros. est une offre complémentaire santé responsable ; la participation forfaitaire de 1 euro et la franchise médicale ainsi que l éventuelle majoration de ticket modérateur mises à votre charge par la Sécurité sociale ne peuvent vous être remboursées. Les médicaments vignette orange (15 %) ne sont pas pris. Honoraires et tarifs hospitaliers négociés selon la convention avec l établissement de santé et les praticiens. prend la participation forfaitaire de 18 euros. SS : Sécurité sociale. 1. des praticiens libéraux conventionnés avec la MGEN (couronne provisoire comprise) : montant indiqué pour les incisives, canines et prémolaire; sur molaires : 270,40 euros. L adhérent a aussi accès aux centres dentaires conventionnés avec la MGEN euros par couronne provisoire (sauf molaires) euros par couronne provisoire (sauf molaires) 4. Pour les femmes enceintes, le montant versé par la Sécurité sociale est porté à 150 euros par grossesse. Ce document est donné à titre indicatif et n a pas de valeur contractuelle. Se reporter au Règlement Mutualiste 2 de MGEN Filia. La MAIF assure le risque assistance à domicile et MGEN Filia le risque complémentaire santé. MGEN Filia garantit à ses adhérents le libre choix de leurs établissements et de leurs professionnels de santé. MGEN Filia - n square Max-Hymans Paris cedex 15. Mutuelles soumises aux dispositions du livre II du Code de la mutualité. MAIF - société d assurance mutuelle à cotisations variables Niort cedex 9. Filia-MAIF - société anonyme au capital de E entièrement libéré - RCS Niort B Niort cedex 9. Entreprises régies par le Code des assurances.

4 Offre Cotisations d entrée 2014 Le montant de la cotisation est évalué en fonction de l âge du cotisant atteint dans l anné civile de son adhésion et du régime de Sécurité sociale (régime général ou Alsace-Moselle). La cotisation évolue ensuite chaque année en fonction de l âge et de l ancienneté dans l offre. Cotisation ou complément de cotisation annuel applicable par formule au 01/01/2014 Régime général de Sécurité sociale Âge 18 et Âge et La MAIF assure le risque assistance à domicile et MGEN Filia le risque complémentaire santé. MGEN Filia - n square Max-Hymans Paris cedex 15. Mutuelles soumises aux dispositions du livre II du Code de la mutualité - MAIF - société d assurance mutuelle à cotisations variables Niort cedex 9. Filia-MAIF - société anonyme au capital de E entièrement libéré - RCS Niort B Niort cedex 9. Entreprises régies par le Code des assurances.

5 La MAIF assure le risque assistance à domicile et MGEN Filia le risque complémentaire santé. MGEN Filia garantit à ses adhérents le libre choix de leurs établissements et de leurs professionnels de santé. MGEN Filia - n square Max-Hymans Paris cedex 15. Mutuelles soumises aux dispositions du livre II du Code de la mutualité. MAIF - société d assurance mutuelle à cotisations variables Niort cedex 9. Filia-MAIF - société anonyme au capital de E entièrement libéré - RCS Niort B Niort cedex 9. Entreprises régies par le Code des assurances. Réalisation : Studio de création MAIF - 11/2013. ENSEMBLE POUR VOTRE SANTÉ