OFFRE RÉSERVÉE AUX entreprises, TPE/PME et indépendants. Le guide. santé. LA MUTUELLE QUI VA BIEN!

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1 OFFRE RÉSERVÉE AUX entreprises, TPE/PME et indépendants Le guide santé LA MUTUELLE QUI VA BIEN!

2 On a toujours du mal à s y retrouver dans les principes de s de santé. Et si on simplifiait les choses? La mutuelle Les Ménages Prévoyants présente à travers ce guide un ensemble de formules exclusives pour les entreprises et les indépendants. Vous y découvrirez toutes les offres et avantages de notre mutuelle, des informations pratiques, des recommandations pour prendre soin de votre santé. bienvenue à la mutuelle LMP LA MUTUELLE QUI VA BIEN! 2 3 LA MUTUELLE QUI VA BIEN!

3 sommaire Comment marche une mutuelle...6 Les formules LMP...10 Des engagements qui font du bien...12 Nos accompagnements...15 Vos s...16 Bénéficiez du Tiers Payant...17 Nos recommandations pour vos soins...18 Lexique

4 comment marche une mutuelle? Une mutuelle est indispensable pour compléter les s de la sécurité sociale qui sont de plus en plus insuffisants. Il n est pas toujours évident de s y retrouver dans les différents niveaux de couvertures. Vous trouverez donc cidessous un résumé des principaux éléments à connaitre afin de bien comprendre le niveau de prise en charge de la mutuelle. Votre mutuelle complète les s de la sécurité Sociale en fonction du niveau de garantie que vous avez choisi. Pour calculer vos s, la mutuelle LMP s appuie sur la Base du Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) et vous propose également des forfaits en Euros pour certains postes. La participation forfaitaire de 1 par acte, est à votre charge depuis la réforme de la Sécurité Sociale en Elle est plafonnée à 4 par jour et à 50 par an, et ne peut pas être remboursée par votre complémentaire santé. EXEMPLE : Votre généraliste vous facture une consultation 23. La sécurité sociale vous rembourse 70% de la BRSS, moins la participation forfaitaire, soit Si la mutuelle prend en charge les 30% restants de la BRSS, elle complète de Vous êtes ainsi remboursé à de la BRSS et seul 1 de participation forfaitaire reste à votre charge. + 16,10 * 23 6, 90 VOus avancez 23 * BON À SAVOIR vous êtes remboursés de : par la Sécurité Sociale par la mutuelle Montant remboursé par votre mutuelle et par la Sécurité sociale Exemple : la consultation du médecin généraliste de secteur 1 La Sécurité Sociale vous rembourse La mutuelle vous rembourse (en cas de dépassement d honoraires) jusqu à : Remboursement total maximal LMP LMP LMP LMP Base de de la Sécurité Sociale 16, 10 * 16, 10 * 16, 10 * 16, 10 * , 65 18, 40 29, 90 52, 90 28, 75 * 34, 50 * 46 * 69 * *1 de participation forfaitaire reste à votre charge. Dans la limite de la dépense engagée et dans le respect du parcours de soins. *1 de participation forfaitaire reste à votre charge. Dans la limite de la dépense engagée et dans le respect du parcours de soins. 6 7

5 Exemple : 4 s differents pour nos 4 formules Type de soins sécurité sociale lmp BASE de TOTAL maximal Type de soins BASE de sécurité sociale lmp TOTAL maximal Consultation d un spécialiste secteur 2 honoraires libres (parcours de soins) 23 16,10 * 12,65 28, 75 * Consultation d un spécialiste secteur 2 honoraires libres (parcours de soins) 23 16,10 * 29,90 46 * lmp 125 Prothèse dentaire Optique si tous les 2 ans Ex : verres progressifs Chambre particulière 107,50 verres : 7,32 Monture : 2,84 75,25 247,25 4,76 1, /jour 322, , lmp 200 Prothèse dentaire Optique si tous les 2 ans Ex : verres progressifs Chambre particulière 107,50 verres : 7,32 Monture : 2,84 75,25 354,75 4,76 1, /jour , Type de soins BASE de sécurité sociale lmp TOTAL maximal Type de soins BASE de sécurité sociale lmp TOTAL maximal Consultation d un spécialiste secteur 2 honoraires libres (parcours de soins) 23 16,10 * 18,40 34, 50 * Consultation d un spécialiste secteur 2 honoraires libres (parcours de soins) 23 16,10 * 52,90 69 * lmp 150 Prothèse dentaire Optique si tous les 2 ans Ex : verres progressifs Chambre particulière 107,50 verres : 7,32 Monture : 2,84 75, ,76 1, /jour 376, , lmp 300 Prothèse dentaire Optique si tous les 2 ans Ex : verres progressifs Chambre particulière 107,50 verres : 7,32 Monture : 2,84 75,25 408,50 4,76 1, /jour 483, , *1 de participation forfaitaire reste à votre charge. Dans la limite de la dépense engagée et dans le respect du parcours de soins. 8 9

6 les formules santé lmp L ensemble des garanties s entend dans le respect du parcours de soins dans les contraintes fiscales et sociales générées par les contrats responsables. Les forfaits sont alloués par bénéficiaire et par année civile. (1) Forfait versée uniquement sur présentation de la facture nominative des frais d hébergement (2) Plafond (part mutuelle) annuel de 3000 pour la LMP 125 et 4500 pour les LMP 150, 200 et 300 (3) Dents provisoires, rebasage, orthodontie adulte, parodontologie (4) Jusqu à 12 ans et à partir de 70 ans (5) Ostéopathie, Chiropraxie, Etiopathie, Acupuncture, Homéopathie * BRSS : Base de Remboursement de la Sécurité Sociale ** Voir règlement mutualiste Garanties applicables au 1er janvier 2015 % exprimé en BRSS* taux sécurité LMP 125 LMP 150 LMP 200 LMP 300 soins de ville (en parcours de soins) sociale sécurité sociale + mutuelle sécurité sociale + mutuelle sécurité sociale + mutuelle sécurité sociale + mutuelle Généralistes, Spécialistes, Visites 70% 125% 150% 200% 300% Actes techniques 70% 125% 150% 200% 300% Analyses médicales 60% 150% 150% Auxiliaires médicaux 60% Cures thermales acceptées par la SS (1) 65% /an /an /an /an Transports, Ambulances 65% pharmacie Médicaments pris en charge par la SS 15% à 65% Autres médicaments prescrits Non Remb. SS 40 /an 40 /an 40 /an 40 /an Tous vaccins Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels dentaire Soins dentaires, actes buccodentaires 70% 150% Prothèses dentaires (2) 70% 300% 350% 400% 450% Forfait pour les implants 100 /an 200 /an 350 /an 500 /an Actes non remboursés par la SS (3) 100 /an 200 /an 350 /an 500 /an Orthodontie remb par la SS (16 ans) 285% 300% 365% 400% optique (limité à 200 jusqu à 18 ans) (report du forfait de 50% si non utilisé dans l année civile)** Lunettes 60% /an /an /an /an Lentilles acceptées ou refusées par la SS 60% /an /an /an /an Forfait opération de la Myopie appareillage Prothèses auditives (par appareil) 60% 200 /an /an 250 /an /an 350 /an /an 500 /an /an Orthopédie, petit appareillage 60% 125% 150% 200% 300% Prothèses mammaires, (par prothèse/an) Prothèse capillaire (limité à une prothèse/an) hospitalisation Frais de séjour 80% /an /an /an /an /an /an /an /an Honoraires chirurgicaux 80% 125% 150% 200% 300% Forfait Journalier / En M.C.O (Médecine, Chirurgie, Obstétrique) Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Forfait Journalier / Hors M.C.O (Maison d Accueil Spécialisée, Psychiatrie, Convalescence) Frais réels/jour/100 jours/an Frais réels/jour/100 jours/an Frais réels/jour/100 jours/an Frais réels/jour/100 jours/an Chambre particulière / En M.C.O 50 /jour/illimité 75 /jour/illimité 100 /jour/illimité 125 /jour/illimité Chambre particulière / Hors M.C.O 50 /jour/limité à 100 jours/an 75 /jour/limité à 100 jours/an 100 /jour/limité à 100 jours/an 125 /jour/limité à 100 jours/an Lit accompagnant (4) 50 /jour/limité à 30 jours/an 50 /jour/limité à 100 jours/an 50 /jour/limité à 100 jours/an 50 /jour/limité à 100 jours/an Confort hospitalier 2 /jour/limité à 60 jours/an 2 /jour/limité à 60 jours/an 2 /jour/limité à 60 jours/an 2 /jour/limité à 60 jours/an Forfait sur les actes lourds actes de prevention Détartrage une fois par an 70% Dépistage des troubles de l audition pour les personnes agées + de 50 ans, tous les 5 ans 70% les + DES MENAGES PREVOYANTS Ostéodensitométrie Non Remb. SS 50 /an 50 /an 50 /an 50 /an Médecines Alternatives Non Remb. SS (5) 25 /limité à 4 séances/an 25 /limité à 4 séances/an 25 /limité à 4 séances/an 25 /limité à 4 séances/an Consultation PodologuePédicure Non Remb. SS 30 /an 30 /an 30 /an 30 /an Consultation DiététicienNutritionniste Non Remb. SS 30 /an 30 /an 30 /an 30 /an Service Soutien Psychologique Assistance Santé Commission de Fonds de secours 10 11

7 DES engagements qui font du bien s rapides Les télétransmissions pour un sous 48 h La mutuelle LMP est en liaison permanente avec toutes les caisses de Sécurité Sociale et la plupart des régimes spéciaux qui nous envoient automatiquement leurs décomptes. Cette liaison permet d enclencher instantanément les s de la mutuelle sans que vous ayez à nous transmettre vos feuilles de soins. Le tiers payant intégral pour éviter toute avance de frais Grâce à nos nombreux partenariats avec les professionnels de santé (médecins, pharmaciens, cliniques, etc.), sur simple présentation de la carte LMP vous êtes dispensés de faire l avance de frais y compris sur la part complémentaire non prise en charge par la Sécurité Sociale. Un traitement accéléré et automatisé des dossiers Grâce à notre système de gestion électronique des données, les informations que vous nous transmettez sont traitées en quasi tempsréel. proximité et conseils personnalisés être bien remboursé, c'est simple La proximité avant tout Nos téléconseillers, installés à Versailles, sont spécialement formés sur les questions de santé et de protection sociale. Ils sont à l écoute de vos interrogations pour vous apporter un conseil personnalisé. Une information claire et pédagogique LMP ouvre à tous ses adhérents un espace web personnalisé où chacun peut consulter l ensemble de ses s. Chaque trimestre, le magazine Réciproque est envoyé aux adhérents et fait le tour de l actualité santé, bienêtre et prévention tout en donnant les dernières informations de la mutuelle

8 UN ACCOMPAGNEMENT QUI ne VOUS veut que du BIEN! hospitalisation En cas de problème, vous pouvez compter sur nous Suite à une hospitalisation, un accident, les adhérents de la mutuelle LMP bénéficient d un service gratuit d assistance. Nous assurons la présence d un proche au chevet de l adhérent, un soutien psychologique, etc. assistance Un accompagnement à domicile Un pépin de santé vous immobilise, l assistance de la mutuelle LMP achemine vos médicaments et vous propose une aideménagère le temps de reprendre pied. CONSEIL des conseils prévention santé et administratifs Tout au long de l année vous bénéficiez d une plateforme de conseil non seulement sur des thématiques santé mais aussi sur des questions d ordre administratif. BIENÊTRE Nous vous ouvrons les portes de nos partenaires bienêtre Audelà des formules qui prennent en charge certaines prestations bienêtre (médecine douce, acupuncture, homéopathie), la mutuelle LMP a développé des partenariats avec certains centres de thermalisme pour un accueil privilégié de nos adhérents. Prevention ecoute et soutien psychologique Notre Mutuelle LMP vous propose dans le cadre du contrat complémentaire santé, un service de soutien psychologique, anonyme et confidentiel, en partenariat avec le cabinet Psya

9 mes s mode d'emploi oui au tiers payant! Vous devez avancer les frais pour : Les consultations et visites de médecins. Les dépenses chez un dentiste, un opticien. La Sécurité Sociale vous rembourse ces frais et vous envoie un décompte par courrier. En cas de télétransmission Si le décompte comporte la mention «transmis à votre organisme complémentaire», vous n avez aucun document à envoyer. La sécurité sociale transmet directement l information à la mutuelle LMP par voie électronique. Vous êtes remboursés automatiquement par la mutuelle LMP. Ce service vous permet de ne faire aucune avance de frais médicaux, donc aucune démarche de. Les frais chez l'opticien, un dentiste Présentez votre carte de tiers payant au spécialiste, le montant de vos dépenses optiques ou dentaires lui sera directement remboursé par la mutuelle LMP. Ainsi, si votre forfait couvre l intégralité des dépenses, vous n avez aucun frais à avancer, sinon vous devez régler le complément au spécialiste. En l absence de télétransmission Si le décompte ne comporte pas cette mention, vous devez transmettre l original dès que vous le recevez à : Les frais d'hôpitaux ou de cliniques Si vous devez être hospitalisé, appelez nous au , LMP règlera alors directement l hôpital ou la clinique dans la limite de votre garantie et vous n avez pas à avancer les frais, Si vous avez réglé directement l hôpital ou la clinique, envoyez la facture détaillée et acquittée à Mutuelle LMP 11 rue Albert Sarraut VERSAILLES. Les frais de pharmacie, d'analyses, de radios et d'auxiliaires médicaux Presentez au professionnel de santé votre carte de tiers payant et l ordonnance du médecin. Vous n avez pas à avancer les frais remboursés par la Sécurité Sociale et par la mutuelle LMP. Le practicien est directement réglé par la mutuelle LMP. A noter : certains professionnels de santé ne souhaitent pas pratiquer le tiers payant. LES MÉNAGES PRÉVOYANTS 11 rue Albert Sarraut VERSAILLES pour toute information, un seul numéro

10 nos recommandations pour vos soins Que faire en cas d'hospitalisation? Quelques jours avant votre hospitalisation, il vous suffit de faire une demande de prise en charge auprès de notre mutuelle, par téléphone, par fax ou par mail, Vous n aurez rien à avancer, la mutuelle LMP réglera directement l hôpital ou la clinique. Les renseignements nécessaires à communiquer sont : Nom et adresse de l établissement de soins, service (médecine, chirurgie, etc ), date de l hospitalisation. Honoraires des Médecins et Chirurgiens Les médecins facturent leurs honoraires en fonction de leur statut sécurité sociale : soit les honoraires sont limités aux bases de s de la Sécurité Sociale, soit les tarifs sont fixés librement. Renseignezvous sur les honoraires du praticien lors de la prise de rendezvous ou sur le site AMELI (Assurance Maladie En Ligne) ou par téléphone au Honoraires des ChirurgiensDentistes Les règles conventionnelles de facturation des honoraires pour les chirurgiensdentistes sont les suivantes : Soins conservateurs : honoraires limités aux bases de s de l Assurance Maladie, traitements prothétiques : tarifs libres (généralement de 3 à 8 fois la base de de la Sécurité Sociale). Un devis doit obligatoirement vous être remis avant tout traitement important. Vous pouvez contacter la mutuelle LMP pour obtenir une évaluation des s de la Sécurité Sociale et de votre complémentaire santé. Optique Les tarifs varient en fonction du défaut de vision et donc de la nature du verre prescrit. La Sécurité Sociale rembourse peu les frais d optique. maternité L accouchement est pris en charge par l assurance maladie à hauteur de de son barème de. En hôpital public, seules la chambre particulière et les dépenses personnelles ne sont pas prises en charge par l Assurance Maladie, Dans les établissements privés, prenez soin de vous renseigner sur les dépasse ments d honoraires éventuels (anesthésistes, obstétriciens, etc ), la chambre particulière et les dépenses personnelles. lexique brss base de sécurité sociale Tarif servant de référence à l assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son : On parle de tarif de convention (TC) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné avec l assurance maladie obligatoire. Il s agit d un tarif fixé par une convention signée entre l assurance maladie obligatoire et les représentants de cette profession. DH Dépassements d'honoraires On parle de dépassement d honoraires lorsque les prix pratiqués par les professionnels de santé sont supérieurs aux tarifs de convention (TC) fixés pour chaque acte médical par la sécurité sociale. Les dépassements d honoraires peuvent être pris en charge par les mutuelles dans le cadre du parcours de soins. Hors parcours de soins, les médecins peuvent facturer des dépassements qui, pour partie, ne peuvent être pris en charge par votre complémentaire santé. PMSS Plafond Mensuel Sécurité Sociale Valeur servant de base de calcul à la Sécurité Sociale (= 3170 en 2015). Elle peut être utilisée par les organismes assureurs pour définir le montant d une prestation exprimée en % du PMSS. PEC Prise En Charge Une prise en charge est un document délivré par une mutuelle, complémentaire santé ou assurance santé ayant pour but d éviter l avance d argent avec certains établissements hospitaliers publics ou privés. RO Régime Obligatoire Régime de sécurité sociale auquel chacun est affilié de manière obligatoire. Les principaux régimes sont le régime général des travailleurs salariés, le régime des travailleurs nonsalariés, le régime des salariés agricoles, le régime des étudiants. TC Tarif Conventionnel Le tarif de convention ou tarif conventionnel détermine pour chaque acte médical ou chirurgical le montant sur lequel s appliquera le de la sécurité sociale. Par exemple, le tarif de convention pour une consultation chez un médecin généraliste (secteur 1) est fixé à 23 euros. C est ce tarif qui sert de base de calcul au de la sécurité sociale. TM Ticket Modérateur Le ticket modérateur est la part restante à la charge d un assuré social après le de la sécurité sociale. Le ticket modérateur et les dépassements d honoraires (voir ce terme) éventuels restent à la charge des assurés sociaux ne bénéficiant pas d une mutuelle santé, complémentaire santé ou assurance complémentaire. Tp Tiers payant Le Tiers Payant est un mécanisme grâce auquel vous êtes dispensés de l avance des frais pris en charge par votre régime d assurance maladie et votre mutuelle santé, chez les professionnels de santé et dans les établissements hospitaliers conventionnés

11 accueil et renseignements ouvert du lundi au jeudi de 9h à 12h et de 13h à 17h30, le vendredi jusqu'a 17h15 LES MÉNAGES PRÉVOYANTS 11 rue Albert Sarraut VERSAILLES Document non contractuel Tel : Fax : accueil@menagesprevoyants.fr Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité N SIREN Siège social : 11 rue Albert Sarraut Versailles