d adhésion Dossier Vous trouverez dans ce dossier à imprimer : 3 étapes pour adhérer :

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1 Dossier Vous trouverez dans ce dossier à imprimer : Notre devis vous a convaincu? Pour adhérer à la MGC, rien de plus simple! > Suivez le guide! Un bulletin MGC sur 2 pages en 2 exemplaires (exemplaire 2 à conserver) Une autorisation de prélèvement permettant la mise en place du prélèvement automatique de votre cotisation mensuelle sur votre compte bancaire. Un modèle de lettre de démission à envoyer à votre assureur santé actuel si vous êtes déjà couvert. 3 étapes pour adhérer : 1 Choisissez votre formule santé (La formule souscrite est la même pour toute la famille). Adressez votre dossier complet à : Mutuelle MGC Service devis & adhésions 2 & 4 pl. de l Abbé Hénocque Paris Cedex 13 Besoin d un conseil? (gratuit depuis un fi xe) du lundi au vendredi de 9h00 à 18h00. 2 Complétez votre bulletin En n omettant aucune information (nom, prénom, date de naissance, numéro de Sécurité sociale des personnes à couvrir, adresse, formule...). Datez et signez. 3 Retournez : > L exemplaire 1 du bulletin complété et signé (vous conservez le 2 ème exemplaire) > Une photocopie de l attestation PAPIER des droits à la caisse d assurance maladie pour toutes les personnes à couvrir (attestation CPAM, attestation CPR, attestation MGEN ). > Une photocopie de la pièce d identité de l adhérent principal (carte nationale d identité, passeport). > L autorisation de prélèvement complétée et signée pour le prélèvement des cotisations (le prélèvement sur livret A n est pas possible). Le volet supérieur est à retourner à la MGC, le volet du bas à envoyer à votre banque dans les meilleurs délais pour éviter tout rejet de prélèvement. > Un relevé d identité bancaire ou postal. > Un justifi catif spécifi ant la date de votre entrée dans la fonction publique. > Un certifi cat de radiation de votre ancienne mutuelle, le cas échéant. Attention! Votre adhésion n est possible que si votre dossier est complété et accompagné de toutes les pièces demandées. S il est incomplet, votre adhésion ne sera pas enregistrée. Ne nous envoyez pas la photocopie de votre carte Vitale ou de l attestation tiers payant CMU, mais celle de l attestation PAPIER de la caisse d assurance maladie dont vous dépendez (CPAM, CPR, MGEN ). Ce document est indispensable à votre adhésion : demandez-le à votre caisse. Vous pouvez peut-être l imprimer depuis le site de votre caisse d assurance maladie, ou à partir d une borne de votre centre d assurance maladie.

2 Bulletin Espace réservé à la MGC Agent administratif :... Réf. du masque :... Conformité au masque :... Oui Non Complétude du dossier :... Oui Non Devis conforme(s) au dossier :... Oui Non Exemplaire 1 à retourner P. 1 / 2 Vous (agent du public) À REMPLIR IMPÉRATIVEMENT (en lettres capitales) M. Mme Avez-vous déjà été adhérent(e) à la MGC? OUI NON Nom :... Prénom :... Nom de jeune fi lle :... Né(e) le : N Sécurité sociale : Situation familiale actuelle : célibataire marié(e) PACS / concubinage séparé(e) / divorcé(e) veuf / veuve Date d entrée dans la fonction publique : - Merci de joindre un justifi catif spécifi ant la date d entrée. Vous êtes actuellement couvert par une garantie labellisée : Oui Non Si oui, coeffi cient de majoration % - Merci de joindre un justifi catif ou de radiation où fi gure le coeffi cient. Coordonnées À REMPLIR IMPÉRATIVEMENT (en lettres capitales) N d appartement, Escalier, Couloir, Étage (rayer les mentions inutiles) : Entrée, Tour, Immeuble, Bâtiment, Résidence (rayer les mentions inutiles) :... N : Libellé de la voie :... Lieu-dit :... Code postal : Ville :... Coordonnées N de téléphone fi xe : N de téléphone mobile : Conjoint (à remplir uniquement si vous demandez son inscription à la MGC) M. Mme A-t-il/elle déjà été adhérent(e) à la MGC? OUI NON Nom :... Prénom :... Nom de jeune fi lle :... Né(e) le : N Sécurité sociale : Si il/elle est cheminot(e), indiquez son N de matricule : et précisez : agent cadre permanent départ volontaire retraité(e) congé parental agent contractuel autre Enfants à charge (à remplir uniquement si vous demandez leur inscription à la MGC, du plus âgé au plus jeune) NOM PRÉNOM NÉ(E) LE N SÉCURITÉ SOCIALE DE RATTACHEMENT SEXE (1) (1) Choisir et entourer - F : Femme / H : Homme. Si vous demandez l inscription de plus de 5 enfants, complétez la liste sur papier libre. Les informations demandées sont obligatoires pour le traitement de votre dossier, qui, à défaut, ne peut être effectué. Ces informations personnelles sont transmises à nos partenaires aux seules fi ns d exécution des garanties souscrites. Conformément à la loi «informatique et libertés» N du 6 janvier 1978 modifi ée, vous bénéfi ciez d un droit d accès et de rectifi cation aux informations vous concernant. Ces droits peuvent être exercés en vous adressant à : MGC - Service Adhérents - TSA Paris Cedex 13

3 Bulletin Exemplaire 1 à retourner P. 2 / 2 Engagement de l adhérent À REMPLIR ET À SIGNER IMPÉRATIVEMENT Je demande l adhésion des personnes inscrites en page 1 à compter du : 01 / / 20 Je choisis la formule (en cochant l une des 6 cases) : Plus Plus Extra Sérénité Ma situation actuelle : J ai une mutuelle jusqu au / /20 Je n ai pas de mutuelle. Je souhaite recevoir mes relevés de prestations par (et non par courrier) OUI NON Si oui, j indique mon dans la zone «coordonnées» prévue à cet effet. Je souhaite être informé(e) des offres commerciales de la MGC de ses partenaires J atteste avoir pris connaissance des statuts et règlement de la mutuelle dont un résumé fi gure au dos. Les modifi cations du règlement mutualiste me seront notifi ées par le biais du magazine mutualiste de la MGC Rail & Progrès. Je reconnais avoir été informé(e) d un délai de stage (de carence) de 2 mois appliqué pour le forfait journalier en hospitalisation et la chambre particulière en hospitalisation, y compris établissement de soins de suite. Ce délai de stage est supprimé dès lors que je fais parvenir un certifi cat de radiation de mon ancienne mutuelle de moins de 2 mois et que mon adhésion à la MGC prend effet à la date de radiation de mon ancienne mutuelle. Fait à..., le Signature de l adhérent : Pièces à joindre JE JOINS À MON BULLETIN D ADHÉSION : une photocopie de l attestation PAPIER des droits à l assurance maladie obligatoire pour toutes les personnes à couvrir (attestation CPAM, attestation MSA ), une photocopie de ma pièce d identité (carte nationale d identité, passeport), un relevé d identité bancaire ou postal, un justifi catif spécifi ant ma date d entrée dans la fonction publique, un certifi cat de radiation de mon ancienne mutuelle, le cas échéant, le volet supérieur de l autorisation de prélèvement complétée et signée pour le prélèvement de mes cotisations (le prélèvement sur livret A n est pas possible). J envoie le volet bas à ma banque dans les meilleurs délais. J ADRESSE MON DOSSIER D ADHÉSION COMPLET À : Mutuelle MGC - Service devis & adhésions 2 & 4 pl. de l Abbé G. Hénocque Paris Cedex 13

4 Bulletin Exemplaire 2 à conserver P. 1 / 2 Vous (agent du public) À REMPLIR IMPÉRATIVEMENT (en lettres capitales) M. Mme Avez-vous déjà été adhérent(e) à la MGC? OUI NON Nom :... Prénom :... Nom de jeune fi lle :... Né(e) le : N Sécurité sociale : Situation familiale actuelle : célibataire marié(e) PACS / concubinage séparé(e) / divorcé(e) veuf / veuve Date d entrée dans la fonction publique : - Merci de joindre un justifi catif spécifi ant la date d entrée. Vous êtes actuellement couvert par une garantie labellisée : Oui Non Si oui, coeffi cient de majoration % - Merci de joindre un justifi catif ou de radiation où fi gure le coeffi cient. Coordonnées À REMPLIR IMPÉRATIVEMENT (en lettres capitales) N d appartement, Escalier, Couloir, Étage (rayer les mentions inutiles) : Entrée, Tour, Immeuble, Bâtiment, Résidence (rayer les mentions inutiles) :... N : Libellé de la voie :... Lieu-dit :... Code postal : Ville :... Coordonnées N de téléphone fi xe : N de téléphone mobile : Conjoint (à remplir uniquement si vous demandez son inscription à la MGC) M. Mme A-t-il/elle déjà été adhérent(e) à la MGC? OUI NON Nom :... Prénom :... Nom de jeune fi lle :... Né(e) le : N Sécurité sociale : Si il/elle est cheminot(e), indiquez son N de matricule : et précisez : agent cadre permanent départ volontaire retraité(e) congé parental agent contractuel autre Enfants à charge (à remplir uniquement si vous demandez leur inscription à la MGC, du plus âgé au plus jeune) NOM PRÉNOM NÉ(E) LE N SÉCURITÉ SOCIALE DE RATTACHEMENT SEXE (1) (1) Choisir et entourer - F : Femme / H : Homme. Si vous demandez l inscription de plus de 5 enfants, complétez la liste sur papier libre. Les informations demandées sont obligatoires pour le traitement de votre dossier, qui, à défaut, ne peut être effectué. Ces informations personnelles sont transmises à nos partenaires aux seules fi ns d exécution des garanties souscrites. Conformément à la loi «informatique et libertés» N du 6 janvier 1978 modifi ée, vous bénéfi ciez d un droit d accès et de rectifi cation aux informations vous concernant. Ces droits peuvent être exercés en vous adressant à : MGC - Service Adhérents - TSA Paris Cedex 13

5 Bulletin Exemplaire 2 à conserver P. 2 / 2 Engagement de l adhérent À REMPLIR ET À SIGNER IMPÉRATIVEMENT Je demande l adhésion des personnes inscrites en page 1 à compter du : 01 / / 20 Je choisis la formule (en cochant l une des 6 cases) : Plus Plus Extra Sérénité Ma situation actuelle : J ai une mutuelle jusqu au / /20 Je n ai pas de mutuelle. Je souhaite recevoir mes relevés de prestations par (et non par courrier) OUI NON Si oui, j indique mon dans la zone «coordonnées» prévue à cet effet. Je souhaite être informé(e) des offres commerciales de la MGC de ses partenaires J atteste avoir pris connaissance des statuts et règlement de la mutuelle dont un résumé fi gure au dos. Les modifi cations du règlement mutualiste me seront notifi ées par le biais du magazine mutualiste de la MGC Rail & Progrès. Je reconnais avoir été informé(e) d un délai de stage (de carence) de 2 mois appliqué pour le forfait journalier en hospitalisation et la chambre particulière en hospitalisation, y compris établissement de soins de suite. Ce délai de stage est supprimé dès lors que je fais parvenir un certifi cat de radiation de mon ancienne mutuelle de moins de 2 mois et que mon adhésion à la MGC prend effet à la date de radiation de mon ancienne mutuelle. Fait à..., le Signature de l adhérent : Pièces à joindre JE JOINS À MON BULLETIN D ADHÉSION : une photocopie de l attestation PAPIER des droits à l assurance maladie obligatoire pour toutes les personnes à couvrir (attestation CPAM, attestation MSA ), une photocopie de ma pièce d identité (carte nationale d identité, passeport), un relevé d identité bancaire ou postal, un justifi catif spécifi ant ma date d entrée dans la fonction publique, un certifi cat de radiation de mon ancienne mutuelle, le cas échéant, le volet supérieur de l autorisation de prélèvement complétée et signée pour le prélèvement de mes cotisations (le prélèvement sur livret A n est pas possible). J envoie le volet bas à ma banque dans les meilleurs délais. J ADRESSE MON DOSSIER D ADHÉSION COMPLET À : Mutuelle MGC - Service devis & adhésions 2 & 4 pl. de l Abbé G. Hénocque Paris Cedex 13

6 Paiement par prélèvement sur compte bancaire Merci de nous retourner INTÉGRALEMENT REMPLI, le 1 er volet (demande de prélèvement) accompagné de votre relevé d identité bancaire et de retourner le volet bas (autorisation de prélèvement) à votre banque. Demande de prélèvement à compléter Référence de l adhérent principal N Sécurité sociale : Nom : Prénom : Coordonnées du titulaire du compte à débiter Nom : Prénom : Adresse : À REMPLIR IMPÉRATIVEMENT (en lettres capitales) et à retourner à la MGC - TSA Paris Cedex 13 Références du compte à débiter IBAN Établissement Guichet N de compte Clé BIC Organisme Créancier MGC - 2-4, place de l abbé G. Hénocque PARIS cedex 13 Je vous prie de bien vouloir désormais, et sauf instructions contraires de ma part vous parvenant en temps utile, faire prélever en votre faveur les sommes dont je vous serai redevable, au titre de la cotisation MGC, sommes que vous m aurez préalablement notifi ées. En cas de non exécution, j en serai avisé par vos soins. Les présentes instructions sont valables jusqu à nouvel avis de ma part. Fait à :... le Les données ci-dessus sont utilisées uniquement pour la gestion de votre contrat. Vous disposez d un droit d accès et de rectifi cation en nous écrivant à : MGC - Service Adhérents - TSA Paris Cedex 13. Signature du titulaire du compte à débiter Autorisation de prélèvement à compléter Mutuelle Générale des Cheminots 2-4, place de l Abbé G. Hénocque Paris Cedex 13 À REMPLIR ET À REMETTRE À VOTRE BANQUE (afin d éviter tout rejet de prélèvement) ORGANISME CRÉANCIER MGC 2-4, place de l abbé G. Hénocque PARIS cedex 13 NUMÉRO NATIONAL D ÉMETTEUR Coordonnées du titulaire du compte à débiter Nom : Prénom : Adresse : Références du compte à débiter Établissement Guichet N de compte Clé IBAN BIC Établissement teneur du compte NOM ET ADRESSE DE L ÉTABLISSEMENT TENEUR DE VOTRE COMPTE (Merci de reporter lisiblement ci-dessous les coordonnées de votre banque) : J autorise l établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessus. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l exécution par simple demande à l établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier. Signature du titulaire du compte à débiter Fait à :... le ref : AP - label-web_07/2013

7 Dans quel cas utiliser cette lettre de démission? Vous souhaitez résilier votre contrat actuel pour adhérer à notre mutuelle. Pour vous aider dans vos démarches de résiliation, nous vous proposons cette lettre type de démission. Remplissez-la, cochez l une des 3 cases et adressez-la au siège de votre complémentaire santé actuelle par lettre recommandée avec accusé de réception. Pour plus d informations sur les conditions de résiliation LETTRE DE DÉMISSION Expéditeur (vous) Nom : Prénom : Adresse : Code Postal : Ville : Destinataire (Mutuelle ou assureur actuel) Nom : Adresse : Code Postal : Ville : N de contrat : Monsieur le Directeur, Je vous confi rme par la présente lettre recommandée que je résilie mon contrat d assurance santé référencé ci-dessus : à l échéance annuelle du contrat, soit le : (art. L du Code des Assurances et art. L du Code de la Mutualité). conformément aux dispositions de la loi Chatel, à compter du : (art. L du Code des Assurances et art. L du Code de la Mutualité). par suite de l augmentation de votre tarif. Cette résiliation prendra effet le (Arrêté du 13/09/2012 de la Cour de cassation, CIV 2, pourvois n , relatif à la faculté de résiliation des adhérents d un contrat collectif facultatif) Je vous serai reconnaissant de bien vouloir procéder à la mise à jour de vos fi chiers pour arrêter à partir de cette même date les appels de cotisations ainsi que les échanges informatiques avec ma caisse d assurance maladie et vous remercie de me faire parvenir un certifi cat de radiation. Je vous prie d agréer, Monsieur le Directeur, l expression de mes salutations distinguées. Le à Signature : ref : Ldem-web_07/2013

8 Résumé de nos statuts et règlement Les statuts et le règlement mutualiste complets peuvent vous être adressés sur simple demande auprès d un conseiller MGC. Droits et obligations Qui peut adhérer à la MGC? En tant que membre participant (adhérent principal) : - Les fonctionnaires de l Etat, fonctionnaires territoriaux ou hospitaliers en activité, - Les agents non titulaires des collectivités territoriales et de leurs établissements publics en activité, - Les retraités ayant détenu avant leur départ en retraite l une des qualités ci-dessus. En tant qu ayant droit bénéfi ciaire : - Les conjoints (ou assimilés) des membres participants cotisant à la Mutuelle, - Les enfants des membres participants cotisant à la Mutuelle ou de leur conjoint, jusqu à 25 ans. Tous les membres d une famille doivent adhérer à la même formule. Quand l adhésion prend-elle effet? L adhésion prend effet au 1 er jour du mois en cours si le dossier complet parvient au siège de la Mutuelle avant le 10 du même mois. Dans le cas contraire, l adhésion prend effet le 1 er jour du mois suivant ou à une date d effet différée. En cas de radiation de moins de deux mois de la mutuelle précédente, l adhésion prend effet à la fi n de l ancien contrat, sans interruption. Dans tous les cas, l adhésion prend effet sous réserve du paiement de la première cotisation. Une période de stage de deux mois est appliquée pour le forfait journalier en hospitalisation et établissement de soins de suite ainsi que pour la chambre particulière en hospitalisation et établissement de soins de suite. Le stage est supprimé lorsque le membre participant produit un certifi cat de radiation de moins de 2 mois émis par une couverture santé équivalente et que l adhésion à la MGC prend effet à la date de radiation. Dispose-t-on d un délai de renonciation? Le membre participant dispose d un délai de renonciation de quatorze jours à compter de l envoi par la MGC de la lettre d acceptation. Que se passe-t-il en cas de changement de situation? Le membre participant s engage à faire connaître à la MGC toute modifi cation de sa situation personnelle ou de celle de ses ayants droit bénéfi ciaires ayant une incidence sur le montant des cotisations et/ou des prestations ainsi que sur leur versement (changement de domicile, changement de caisse d assurance maladie, changement de compte bancaire. Peut-on changer de formule? Le changement de formule est possible une fois par an. Le passage d une formule à une autre ne peut se faire la première année qu à la date d anniversaire du contrat, et à condition que la demande écrite parvienne à la MGC avant ladite date. Dans les autres cas, le changement de formule se fait au 1 er janvier de l année suivante sous réserve que la demande écrite de modifi cation de formule parvienne à la MGC avant le 31 décembre de l année en cours. Comment peut-on démissionner? Tout membre participant peut mettre fi n à son adhésion chaque année en nous adressant sa demande écrite en recommandé avec accusé de réception deux mois avant la fi n de l année civile. La démission prend effet au 1 er janvier de l année suivante. En cas du membre participant ou de son conjoint à une mutuelle d entreprise obligatoire, la démission prend effet le 1 er jour du mois qui suit sa demande écrite par lettre recommandée avec accusé de réception (sous réserve de fournir une attestation de l organisme de mutuelle obligatoire). Comment sont versées les prestations? Le montant des prestations votées par l Assemblée Générale est défi ni dans le tableau des prestations en fonction de la garantie choisie par le membre participant pour lui même et ses ayants droit bénéfi ciaires. Dans tous les cas, la garantie complémentaire santé exclut toutes prestations n étant pas couvertes par l assurance maladie obligatoire, sauf cas particuliers explicitement mentionnés dans le tableau des garanties. Les prestations sont réglées soit au membre participant sur compte bancaire, soit au professionnel de santé lorsqu une convention de tiers payant est signée avec ce dernier. Aucun remboursement n est dû au membre participant ou à ses ayants droit bénéficiaires dans le cas où le fait générateur de la mise en jeu de la garantie intervient avant la date d effet de l adhésion à la garantie ou avant la fin de la période de stage. Tous les remboursements s entendent dans la limite des dépenses engagées. Est-ce que la MGC prend en charge les franchises médicales et la participation forfaitaire de 1? Dans le cadre des contrats responsables, la MGC ne prend pas en charge les franchises médicales, ni la participation forfaitaire. Que se passe-t-il en cas de non paiement de la cotisation? À défaut de paiement d une cotisation ou d une fraction de cotisation due, dans les 10 jours après son échéance, la MGC peut adresser au membre participant une lettre de mise en demeure. En cas de non-réponse à cette mise en demeure, la MGC engage la procédure de radiation et suspend le versement des prestations ; les cotisations courues sont dues. Comment est calculée la cotisation? À chaque situation, à chaque membre de la famille, à chaque formule correspond un tarif. La cotisation familiale est annuelle et comprend la somme des cotisations individuelles de tous les membres de la famille inscrits sur le même contrat ainsi que la cotisation dite Base. La cotisation individuelle tient compte de la garantie souscrite, de l âge du bénéfi ciaire au 31 décembre de l année précédente et du régime d affi liation à l assurance maladie obligatoire. Comment est prélevée la cotisation? La cotisation globale annuelle est payable d avance par prélèvement mensuel sur le compte bancaire du membre participant. En cas de réclamation : Vous pouvez adresser un courrier à : MGC - Service Réclamation - TSA Paris Cedex 13. Fonctionnement de la mutuelle La MGC est une personne morale de droit privé à but non lucratif et régie par les livres I et II du code de la mutualité et soumise au contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel (ACP) - 61 rue Taitbout Paris Cedex 09. Elle a pour vocation de fournir à ses membres participants et à leurs ayants droit bénéfi ciaires des prestations de complémentaire santé. Elle est composée de membres participants, personnes physiques qui versent une cotisation et qui bénéfi cient ou font bénéfi cier leurs ayants droit des prestations de la Mutuelle. Les membres de la Mutuelle sont regroupés en sections de vote locales. Lors des AG de sections qui se tiennent chaque année au premier trimestre, les Membres de la Mutuelle élisent parmi eux les délégués de leur section qui porteront leur vote à l Assemblée Générale de la Mutuelle. Ces délégués sont élus pour 1 an. L Assemblée Générale (AG) est composée des délégués des sections de vote élus parmi les membres participants de chaque section. Les délégués sont élus pour un an. Ils participent et votent à l AG. L AG se réunit au moins une fois par an. Elle statue sur les questions qui lui sont soumises par le Président du CA. Elle procède à l élection des membres du CA et à leur révocation. Elle se prononce sur les modifi cations des statuts, les activités exercées, l existence et le montant des droits et des cotisations Le Conseil d Administration (CA) est composé de 10 à 28 administrateurs élus parmi les membres participants. Ils sont élus pour 6 ans. Pour être éligible, il faut être âgé de 18 ans révolus et de moins de 70 ans et faire partie du comité de section. Le CA se réunit au moins 3 fois par an. Il détermine les orientations de la Mutuelle et veille à leur application. Il se saisit de toute question intéressant la bonne marche de la Mutuelle. Le CA élit parmi ses membres un Président qu il peut révoquer à tout moment. Le président organise et dirige les travaux du CA. Il engage les dépenses et représente la Mutuelle en Justice. > Voir les statuts et le règlement complets en ligne sur Mutuelle Générale des Cheminots (MGC), soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité, inscrite au Répertoire SIRENE n Siège social : 2 et 4 place de l Abbé G. Hénocque, PARIS Cedex 13. ref : ExtraRM_label-web_07/2013