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1 CFP & Associés 11, rue de Solférino, Boulogne Billancourt Tél :

2 Pour qui? L'ensemble du personnel cadre, ETAM, employé et ouvrier de la branche est concerné par l'accord. Le régime devra en outre prévoir la possibilité pour le salarié de couvrir son conjoint et ses enfants par une option supplémentaire facultative à sa charge. Combien? Le texte prévoit une cotisation minimale de 1% du PMSS (Plafond Mensuel de Sécurité Sociale), soit environ 30 par mois et par salarié, dont 50% au minimum sont à la charge de l'employeur. Pour le régime Alsace-Moselle, cette cotisation est fixée à 0.6% du PMSS par mois et par salarié. Quand? Les entreprises de la branche ont jusqu'au 31 décembre 2012 pour mettre en place un régime frais de santé au moins équivalent aux minimas requis par l'accord. À défaut, elles seront tenues d'affilier l'ensemble du personnel auprès de la Carcept, qui a été désignée par la commission d'appel d'offres, de manière définitive. Conservez votre liberté de choix de fournisseurs Toute entreprise choisit ses fournisseurs, pourquoi en serait-il autrement pour la protection sociale? Restez libre d'effectuer périodiquement vos appels d'offres, mettez-vous en conformité avec votre convention collective dès aujourd'hui et restez ouvert au marché. Plusieurs solutions plus compétitives que celle de l'acteur désigné existent

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10 Demande d AdhésionSanté Entreprises CSE-TRANSPORT Cadre réservé au Courtier conseil Cachet et code partenaire CFP & ASSOCIES 11 rue de Solférino BOULOGNE BILLANCOURT Votre souhait quant à la gestion des courriers : X Courrier original à remettre à l adhérent Copie courrier pour information X Identité de l Entreprise affaire nouvelle modification d une adhésion existante n Raison sociale Sigle et Enseigne Adresse Code postal Ville Interlocuteur Fonction Téléphone Fax Joindre un extrait K-Bis de moins de six mois. Activité de l Entreprise Activité principale Forme juridique SA SARL EURL Autre \(à préciser\) Date de création N SIRET Code NAF ou NACE Convention collective appliquée dans l entreprise Liste des salariés en activité concernés par cette demande d adhésion au contrat* Nom Prénom Date de naissance Catégorie de personnel (cadre ou non cadre) *Joindre les Demandes Individuelles d Affiliation. Choix de financement de la portabilité des droits \(article 14 de l ANI du 11 janvier 2008\) Par défaut, le COFINANCEMENT \(financement conjoint employeur/ancien salarié\) s applique. Si vous souhaitez choisir la mutualisation \(avec tarification adaptée\), cochez la case suivante : MUTUALISATION

11 GarantiesSanté à adhésion obligatoire et facultative CSE-TRANSPORT Dispositif obligatoire ENSEMBLE DU PERSONNEL (Cadres et Non cadres) Catégorie de personnel à assurer X Ensemble du personnel Autre \(à préciser\) Nombre de salariés RÉGIME DE BASE Régime Général de la Sécurité sociale Régime local Alsace-Moselle CHOIX DES GARANTIES Garantie sur mesure \(si supérieur à 50 salariés\) Tiers payant, Assistance Plus et Protection Juridique inclus Garantie standard \(possible à partir de 2 salariés\) Régime conventionnel Taux de cotisation (en % du PASS*) 1 personne % 2 personnes % 3 personnes et plus % Isolé % Famille % Uniforme % \(possible à partir de 5 salariés\) Régime amélioré Taux de cotisation (en % du PASS*) 1 personne % 2 personnes % 3 personnes et plus % Isolé % Famille % Uniforme % \(possible à partir de 5 salariés\) Régime renforcé Taux de cotisation (en % du PASS*) 1 personne % 2 personnes % 3 personnes et plus % Isolé % Famille % Uniforme % \(possible à partir de 5 salariés\) *PASS : Plafond Annuel de la Sécurité Sociale. Dispositif facultatif ENSEMBLE DU PERSONNEL Ce dispositif est ouvert par l entreprise à ses salariés. En revanche, les prestations et les cotisations sont gérées directement auprès des participants. Pack ZEN + Pack CONFORT + Pack renfort OPTIQUE/DENTAIRE

12 Demande d AdhésionSanté Entreprises CSE-TRANSPORT Déclaration de l entreprise Je soussigné\(e\) agissant en qualité de de l Entreprise : demande après consultation de la ou des catégorie\(s\) de personnel de l Entreprise désignée\(s\) précédemment, X dans le cadre d une convention ou d un accord collectif, et pour la durée de la convention ou de l accord après référendum après décision unilatérale du chef d entreprise constatée dans un écrit remis à chaque intéressé l adhésion à l association souscriptrice et aux contrats collectifs souscrits par elle auprès de différents organismes d assurances (le nom de celui qui assure les risques sera précisé sur le contrat d adhésion\), à effet du \(l adhésion prend effet au plus tôt le 1 er du mois qui suit la réception au siège d Alptis Assurances de la demande d adhésion\) ; certifie : - que tous les salariés actuels et futurs concernés par cette adhésion sont et seront affiliés au contrat collectif obligatoire sans aucune exception, et avoir été informé que le non respect de cette condition expose à la résiliation du contrat de l ensemble des contrats collectifs obligatoires et facultatifs, - que l Entreprise ne fait pas l objet d une procédure de sauvegarde, redressement ou liquidation judiciaire, - que l Entreprise n a pas fait l objet d une résiliation à l initiative d un autre organisme assureur et qu aucune surprime liée à une aggravation du risque n était appliquée dans le précédent contrat ; certifie avoir répondu avec exactitude et sincérité, n avoir rien à déclarer ou omis de déclarer qui puisse induire en erreur l organisme assureur, tant au niveau médical que financier \(étant bien entendu que les articles L et L du Code des assurances ou L du Code de la Sécurité sociale ou L , et L du Code de la mutualité prescrivent la nullité de l assurance ou la réduction des garanties s il est fait preuve d une fausse déclaration). Date, cachet, signature du représentant de l Entreprise, précédés de la mention lu et approuvé Loi Informatique et Libertés Les informations recueillies par ALPTIS ASSURANCES sont nécessaires à l appréciation de la Demande d Adhésion et font l objet d un traitement informatique pour les besoins de la gestion de votre adhésion au contrat. Le défaut de réponse aux questions obligatoires peut avoir pour conséquence le non traitement de votre dossier. Ces informations peuvent également être utilisées aux fins d études statistiques, de prévention de la fraude ou d obligations légales et à des fins commerciales. Certaines de ces données seront transmises à l association souscriptrice, à l organisme assureur et à nos partenaires appelés à connaitre l adhésion en raison de sa gestion. ALPTIS ASSURANCES prend toutes les précautions propres à assurer la sécurité et la confidentialité de vos données personnelles. Conformément à la loi Informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent ; vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant. Vous pouvez exercer ces droits en vous adressant à : ALPTIS ASSURANCES, 25 cours Albert Thomas, Lyon cedex 03 ou ALPTIS ASSURANCES se chargera de diffuser ces éventuelles modifications aux autres destinataires.

13 Demande d AdhésionSanté Entreprises CSE-TRANSPORT Je vérifie si mon dossier est complet Pour gagner un temps précieux et être couvert le plus rapidement possible, n oubliez pas de vérifier si votre dossier est complet. Avez-vous joint à votre demande? la présente Demande d Adhésion Entreprises, complétée, datée et signée un extrait K-bis de moins de 6 mois la Demande Individuelle d Affiliation de chaque salarié accompagnée d un relevé d identité bancaire et de l attestation d assurance maladie (attestation jointe à la carte Vitale) en cours de validité de tous les bénéficiaires garantis (ne pas adresser la copie de la carte Vitale). et ensuite Après étude de la recevabilité de la Demande d Adhésion par Alptis Assurances, votre Courtier conseil vous remet : les conditions particulières de votre contrat de protection sociale d entreprise la notice d information correspondante les conditions générales et les statuts de l association à laquelle vous adhérez A la validation du contrat, après régularisation par vos soins, vous recevrez votre guide de l entreprise et un livret d accueil pour chaque salarié, comprenant un certificat d affiliation et le descriptif des garanties souscrites. Vos codes d accès à votre espace Entreprises en ligne vous seront communiqués par pli confidentiel. ALPTIS ASSURANCES Intermédiaire d assurance, gestionnaire du contrat 25, cours Albert Thomas LYON CEDEX 03 Tél. : DA CSE_TRANSPORT - 05/2012

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16 Demande Individuelle d Affiliation obligatoire et facultative FRAIS DE SANTÉ des salariés A compléter par le SALARIÉ-PARTICIPANT Nom (M., Mme, Mlle) Prénom N Sécurité sociale Date de naissance Adresse Code postal Localité Situation familiale : Marié(e) Célibataire Veuf(ve) Divorcé(e) Vie maritale Lié(e) par un PACS Nombre d enfants à charge CSE-TRANSPORT 2012 DISPOSITIF OBLIGATOIRE Liste des bénéficiaires à assurer au régime Frais de santé Nom Prénom Date de naissance N de Sécurité sociale Autre mutuelle (3) Conjoint (1) oui non Enfants (2) 1 er oui non 2 e oui non 3 e oui non (1) Joindre un justificatif en cas de vie maritale ou PACS - (2) Pour les enfants de plus de 20 ans, joindre un certificat de scolarité ou de formation - (3) L ayant droit bénéficiaire d une autre mutuelle ne peut pas bénéficier des remboursements par télétransmission, ni du tiers payant. DISPOSITIF FACULTATIF (concerne le salarié-participant et l ensemble de ses ayants droit) Cochez le ou les pack(s) optionnel(s) choisi(s) : Pack ZEN (1) Pack CONFORT Pack renfort OPTIQUE/DENTAIRE Niveau 1 Niveau 2 Niveau 1 Niveau 2 TARIFS PAR PERSONNE ET PAR MOIS (valables uniquement pour l année 2012) 1 pers. 7 2 pers pers. et plus 18 1 pers. 7 2 pers pers. et plus 18 1 pers pers pers. et plus 30 1 pers. 7 2 pers pers. et plus 18 1 pers pers pers. et plus = (1) Sauf s il a déjà été souscrit dans le cadre du contrat obligatoire % si souscription de 2 packs La cotisation sera entièrement à votre charge. Merci de compléter l autorisation de prélèvement ci-contre. Prélèvement mensuel le 10 du mois % si souscription de 3 packs TOTAL Joindre impérativement : une copie de l attestation d assurance maladie (attestation jointe à la carte Vitale) en cours de validité de tous les bénéficiaires (ne pas adresser de copie de carte Vitale) ; un Relevé d Identité Bancaire (pour le virement des prestations). Date et signature du salarié-participant précédées de la mention LU ET APPROUVÉ Je soussigné(e), certifie complets et exacts les renseignements portés sur la présente Demande Individuelle d Affiliation. Après validation par ALPTIS ASSURANCES de la présente demande, votre entreprise vous remettra votre notice d information ainsi que votre certificat d affiliation.

17 Demande Individuelle d Affiliation obligatoire et facultative FRAIS DE SANTÉ des salariés CSE-TRANSPORT 2012 A compléter par L ENTREPRISE ENSEMBLE DU PERSONNEL Affiliation dans la catégorie de personnel (exemple : cadres, non cadres \) A compter du Partie à compléter en cas d affiliation postérieure à la mise en place du contrat COMPLÉMENTAIRE SANTÉ ENTREPRISES* La demande fait suite à : l embauche, à compter du un changement de statut, à compter du autre situation, à préciser *Des justificatifs peuvent être éventuellement demandés. Numéro d adhérent \(si l entreprise est déjà adhérente) Raison sociale de l entreprise L entreprise certifie exacts les renseignements portés sur cette Demande Individuelle d Affiliation et s engage à remettre au salarié-participant la notice d information remise par Alptis Assurances. Date, cachet et signature de l entreprise précédés de la mention LU ET APPROUVÉ Loi Informatique et Libertés Les informations recueillies par ALPTIS ASSURANCES sont nécessaires à l appréciation de la Demande Individuelle d Affiliation et font l objet d un traitement informatique pour les besoins de la gestion de votre adhésion au contrat. Le défaut de réponse aux questions obligatoires peut avoir pour conséquence le non traitement de votre dossier. Ces informations peuvent également être utilisées aux fins d études statistiques, de prévention de la fraude ou d obligations légales et à des fins commerciales. Certaines de ces données seront transmises à l association souscriptrice, à l organisme assureur et à nos partenaires appelés à connaitre l adhésion en raison de sa gestion. ALPTIS ASSURANCES prend toutes les précautions propres à assurer la sécurité et la confidentialité de vos données personnelles. Conformément à la loi Informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent ; vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant. Vous pouvez exercer ces droits en vous adressant à : ALPTIS ASSURANCES, 25 cours Albert Thomas, Lyon cedex 03 ou ALPTIS ASSURANCES se chargera de diffuser ces éventuelles modifications aux autres destinataires. AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT J autorise l établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par : ALPTIS ASSURANCES LYON CEDEX 03 A COMPLÉTER INTÉGRALEMENT ET OBLIGATOIREMENT joindre 1 Relevé d Identité Bancaire (RIB) (hors livret A) N NATIONAL D ÉMETTEUR COMPTE A DÉBITER DÉSIGNATION DE L ÉTABLISSEMENT BANCAIRE TENEUR DU COMPTE A DÉBITER IBAN (International Bank Account Number) BIC \(Bank Identifier Code\) DÉSIGNATION DU TITULAIRE DU COMPTE À DÉBITER Nom de l établissement Adresse complète Nom Prénom Adresse Code Postal Lieu-dit Ville Code postal Ville DATE SIGNATURE

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