Demande d adhésion SANTÉ. Régime complémentaire santé Professionnels Indépendants. Offre Santé des Professionnels Indépendants
|
|
- Jeanne Florine Giroux
- il y a 8 ans
- Total affichages :
Transcription
1 frais de SANTÉ Demande d adhésion Régime complémentaire santé Professionnels Indépendants Nouvelle adhésion (1) Avenant (1) Offre Santé des Professionnels Indépendants N D ADHÉSION Identification de l adhérent (l assuré principal) Nom PRÉNOM NOM DE JEUNE FILLE TÉL. DOMICILE TÉL. MOBILE N SÉCURITÉ SOCIALE DATE DE NAISSANCE CSP (1) Artisan Commerçant Profession libérale Profession exercée Créateur d entreprise (1) OUI NON Si oui préciser la date de création Bénéficiez-vous de l aide à la création d entreprise (ACCRE)? OUI NON Si oui jusqu à quelle date Informations sur votre entreprise RAISON SOCIALE N SIRET TÉL. Exercice fiscal (1) Civil Décalé, date Autres bénéficiaires de la mutuelle Joindre la copie de l attestation jointe à votre carte vitale et celle des autres éventuels bénéficiaires s ils ne sont pas sur la vôtre. Nom Prénom Lien de parenté (conjoint, concubin, fils, fille) Régime de base* Date de naissance N Sécurité sociale + clé * (TS = travaileur salarié, TNS = travailleur non salarié, Autre = préciser) La définition des enfants à charge figure dans la notice d information jointe. Le 3 e enfant et les suivants ne paient pas de cotisation. Siège social 21 rue Laffitte Paris malakoffmederic.com Association Initiative Indépendants Association constituée et déclarée conformément à la loi du 1 er juillet 1901 (Journal officiel du 1 er février 1995) MUT2M Nº RNM Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité
2 Régime santé retenu et cotisations Formule retenue N Renfort 1 Renfort 2 Montant mensuel de la cotisation (Adhérent et autres bénéficiaires éventuels inclus) Mode de paiement (1) Prélèvement automatique trimestriel Prélèvement automatique mensuel Important : pensez à compléter puis à nous retourner l autorisation de prélèvement jointe à cette demande. Dans tous les cas, joindre un relevé d identité bancaire ou postal pour vos cotisations à venir et, éventuellement si le compte est différent, un relevé d identité bancaire ou postal pour les prestations. Prise d effet de l adhésion le 0 1 (obligatoirement le 1 er jour du mois) L adhésion au contrat est valable jusqu au 31 décembre de l exercice en cours puis est renouvelable par tacite reconduction, d année civile en année civile, sauf dénonciation signifiée par lettre recommandée avec préavis de 2 mois. L adhésion prend effet à la date indiquée sur votre certificat d adhésion. Déclaration Je soussigné(e) demande à adhérer à l Association Initiative Indépendants et au contrat d assurance groupe souscrit par Association Initiative Indépendants auprès de MUT2M. Je reconnais avoir reçu la notice d information, les statuts MUT2M et avoir pris connaissance des garanties proposées et des tarifs.dès réception par l organisme assureur de la présente demande d adhésion, je recevrai un certificat d adhésion et le tableau des prestations souscrites. (J autorise l échange d informations par échange NOEMIE entre MUT2M et ma caisse d Assurance maladie.) Les informations recueillies dans le présent formulaire sont indispensables à l enregistrement de ma demande d adhésion au contrat «Offre Santé des Professionnels Indépendants». Conformément à la loi Informatique et Libertés n du 6 janvier 1978 modifiée par la loi du 6 août 2004, l adhérent peut demander la communication, la rectification et, le cas échéant, la suppression de toute information le concernant qui figurerait dans tout fichier à l usage de l assureur, de ses réassureurs et mandataires. Sauf opposition écrite de sa part, ces informations peuvent être communiquées aux organismes de retraite ou d assurance du groupe Malakoff Médéric ainsi qu à leurs filiales et partenaires dont la liste lui sera transmise sur simple demande Le droit d accès, de rectification et d opposition peut être exercé auprès du siège social de MUT2M. Je certifie être à jour de mes cotisations au titre des régimes obligatoires de Sécurité sociale et je joins l attestation délivrée par ma caisse d Assurance vieillesse. Je m engage à justifier chaque année du paiement des cotisations dues au titre des régimes obligatoires d Assurance maladie et vieillesse. À , le En 3 exemplaires L adhérent faire précéder la signature de la mention manuscrite «lu et approuvé» Exemplaire à retourner dûment signé à votre conseiller Malakoff Médéric ABTO
3 frais de SANTÉ Demande d adhésion Régime complémentaire santé Professionnels Indépendants Nouvelle adhésion (1) Avenant (1) Offre Santé des Professionnels Indépendants N D ADHÉSION Identification de l adhérent (l assuré principal) Nom PRÉNOM NOM DE JEUNE FILLE TÉL. DOMICILE TÉL. MOBILE N SÉCURITÉ SOCIALE DATE DE NAISSANCE CSP (1) Artisan Commerçant Profession libérale Profession exercée Créateur d entreprise (1) OUI NON Si oui préciser la date de création Bénéficiez-vous de l aide à la création d entreprise (ACCRE)? OUI NON Si oui jusqu à quelle date Informations sur votre entreprise RAISON SOCIALE N SIRET TÉL. Exercice fiscal (1) Civil Décalé, date Autres bénéficiaires de la mutuelle Joindre la copie de l attestation jointe à votre carte vitale et celle des autres éventuels bénéficiaires s ils ne sont pas sur la vôtre. Nom Prénom Lien de parenté (conjoint, concubin, fils, fille) Régime de base* Date de naissance N Sécurité sociale + clé * (TS = travaileur salarié, TNS = travailleur non salarié, Autre = préciser) La définition des enfants à charge figure dans la notice d information jointe. Le 3 e enfant et les suivants ne paient pas de cotisation. Siège social 21 rue Laffitte Paris malakoffmederic.com Association Initiative Indépendants Association constituée et déclarée conformément à la loi du 1 er juillet 1901 (Journal officiel du 1 er février 1995) MUT2M Nº RNM Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité
4 Régime santé retenu et cotisations Formule retenue N Renfort 1 Renfort 2 Montant mensuel de la cotisation (Adhérent et autres bénéficiaires éventuels inclus) Mode de paiement (1) Prélèvement automatique trimestriel Prélèvement automatique mensuel Important : pensez à compléter puis à nous retourner l autorisation de prélèvement jointe à cette demande. Dans tous les cas, joindre un relevé d identité bancaire ou postal pour vos cotisations à venir et, éventuellement si le compte est différent, un relevé d identité bancaire ou postal pour les prestations. Prise d effet de l adhésion le 0 1 (obligatoirement le 1 er jour du mois) L adhésion au contrat est valable jusqu au 31 décembre de l exercice en cours puis est renouvelable par tacite reconduction, d année civile en année civile, sauf dénonciation signifiée par lettre recommandée avec préavis de 2 mois. L adhésion prend effet à la date indiquée sur votre certificat d adhésion. Déclaration Je soussigné(e) demande à adhérer à l Association Initiative Indépendants et au contrat d assurance groupe souscrit par Association Initiative Indépendants auprès de MUT2M. Je reconnais avoir reçu la notice d information, les statuts MUT2M et avoir pris connaissance des garanties proposées et des tarifs.dès réception par l organisme assureur de la présente demande d adhésion, je recevrai un certificat d adhésion et le tableau des prestations souscrites. (J autorise l échange d informations par échange NOEMIE entre MUT2M et ma caisse d Assurance maladie.) Les informations recueillies dans le présent formulaire sont indispensables à l enregistrement de ma demande d adhésion au contrat «Offre Santé des Professionnels Indépendants». Conformément à la loi Informatique et Libertés n du 6 janvier 1978 modifiée par la loi du 6 août 2004, l adhérent peut demander la communication, la rectification et, le cas échéant, la suppression de toute information le concernant qui figurerait dans tout fichier à l usage de l assureur, de ses réassureurs et mandataires. Sauf opposition écrite de sa part, ces informations peuvent être communiquées aux organismes de retraite ou d assurance du groupe Malakoff Médéric ainsi qu à leurs filiales et partenaires dont la liste lui sera transmise sur simple demande Le droit d accès, de rectification et d opposition peut être exercé auprès du siège social de MUT2M. Je certifie être à jour de mes cotisations au titre des régimes obligatoires de Sécurité sociale et je joins l attestation délivrée par ma caisse d Assurance vieillesse. Je m engage à justifier chaque année du paiement des cotisations dues au titre des régimes obligatoires d Assurance maladie et vieillesse. À , le En 3 exemplaires L adhérent faire précéder la signature de la mention manuscrite «lu et approuvé» Exemplaire à retourner dûment signé à Association Initiative Indépendants ABTO
5 frais de SANTÉ Demande d adhésion Régime complémentaire santé Professionnels Indépendants Nouvelle adhésion (1) Avenant (1) Offre Santé des Professionnels Indépendants N D ADHÉSION Identification de l adhérent (l assuré principal) Nom PRÉNOM NOM DE JEUNE FILLE TÉL. DOMICILE TÉL. MOBILE N SÉCURITÉ SOCIALE DATE DE NAISSANCE CSP (1) Artisan Commerçant Profession libérale Profession exercée Créateur d entreprise (1) OUI NON Si oui préciser la date de création Bénéficiez-vous de l aide à la création d entreprise (ACCRE)? OUI NON Si oui jusqu à quelle date Informations sur votre entreprise RAISON SOCIALE N SIRET TÉL. Exercice fiscal (1) Civil Décalé, date Autres bénéficiaires de la mutuelle Joindre la copie de l attestation jointe à votre carte vitale et celle des autres éventuels bénéficiaires s ils ne sont pas sur la vôtre. Nom Prénom Lien de parenté (conjoint, concubin, fils, fille) Régime de base* Date de naissance N Sécurité sociale + clé * (TS = travaileur salarié, TNS = travailleur non salarié, Autre = préciser) La définition des enfants à charge figure dans la notice d information jointe. Le 3 e enfant et les suivants ne paient pas de cotisation. Siège social 21 rue Laffitte Paris malakoffmederic.com Association Initiative Indépendants Association constituée et déclarée conformément à la loi du 1 er juillet 1901 (Journal officiel du 1 er février 1995) MUT2M Nº RNM Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité
6 Régime santé retenu et cotisations Formule retenue N Renfort 1 Renfort 2 Montant mensuel de la cotisation (Adhérent et autres bénéficiaires éventuels inclus) Mode de paiement (1) Prélèvement automatique trimestriel Prélèvement automatique mensuel Important : pensez à compléter puis à nous retourner l autorisation de prélèvement jointe à cette demande. Dans tous les cas, joindre un relevé d identité bancaire ou postal pour vos cotisations à venir et, éventuellement si le compte est différent, un relevé d identité bancaire ou postal pour les prestations. Prise d effet de l adhésion le 0 1 (obligatoirement le 1 er jour du mois) L adhésion au contrat est valable jusqu au 31 décembre de l exercice en cours puis est renouvelable par tacite reconduction, d année civile en année civile, sauf dénonciation signifiée par lettre recommandée avec préavis de 2 mois. L adhésion prend effet à la date indiquée sur votre certificat d adhésion. Déclaration Je soussigné(e) demande à adhérer à l Association Initiative Indépendants et au contrat d assurance groupe souscrit par Association Initiative Indépendants auprès de MUT2M. Je reconnais avoir reçu la notice d information, les statuts MUT2M et avoir pris connaissance des garanties proposées et des tarifs.dès réception par l organisme assureur de la présente demande d adhésion, je recevrai un certificat d adhésion et le tableau des prestations souscrites. (J autorise l échange d informations par échange NOEMIE entre MUT2M et ma caisse d Assurance maladie.) Les informations recueillies dans le présent formulaire sont indispensables à l enregistrement de ma demande d adhésion au contrat «Offre Santé des Professionnels Indépendants». Conformément à la loi Informatique et Libertés n du 6 janvier 1978 modifiée par la loi du 6 août 2004, l adhérent peut demander la communication, la rectification et, le cas échéant, la suppression de toute information le concernant qui figurerait dans tout fichier à l usage de l assureur, de ses réassureurs et mandataires. Sauf opposition écrite de sa part, ces informations peuvent être communiquées aux organismes de retraite ou d assurance du groupe Malakoff Médéric ainsi qu à leurs filiales et partenaires dont la liste lui sera transmise sur simple demande Le droit d accès, de rectification et d opposition peut être exercé auprès du siège social de MUT2M. Je certifie être à jour de mes cotisations au titre des régimes obligatoires de Sécurité sociale et je joins l attestation délivrée par ma caisse d Assurance vieillesse. Je m engage à justifier chaque année du paiement des cotisations dues au titre des régimes obligatoires d Assurance maladie et vieillesse. À , le En 3 exemplaires L adhérent faire précéder la signature de la mention manuscrite «lu et approuvé» Exemplaire à conserver ABTO
BULLETIN D ADHÉSION INDIVIDUEL SANTÉ ET PRÉVOYANCE
BULLETIN D ADHÉSION INDIVIDUEL SANTÉ ET PRÉVOYANCE ORIGINE ADHÉSION AGENCE CONSEILLER INFORMATION ADHÉSION INTERNET ZONE TARIFAIRE Nouvelle adhésion Modification adhésion GARANTIES RETENUES EN SANTE ADHÉRENT
Plus en détailJe joins à mon envoi :
M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le A :... Nationalité :... Adresse :...... Code Postal :... Ville :... Tél. professionnel :. Tél. portable : Fax :.. Adresse mail : Domiciliation
Plus en détailJe joins à mon envoi :
M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le A :... Nationalité :... Adresse :...... Code Postal :... Ville :... Tél. professionnel :. Tél. portable : Fax :.. Adresse mail : Domiciliation
Plus en détailNOM... Prénom... Né(e) le... /... /... Situation familiale : Nom et prénom(s) du conjoint :... Nb d enfants à charge : Adresse :... Ville :...
Centre de Gestion rue Albert Briand - BP 4286 Tél. 05 08 41 42 79 Fax 05 08 41 09 32 S P M Bulletin d adhésion Nouvelle adhésion Avenant - N d adhérent Je soussigné(e) M. Mme NOM... Prénom... Né(e) le...
Plus en détailBulletin d Adhésion. c : 91 m : 10 j : 72 n : 0. La complémentaire santé éthique
2014 Bulletin d Adhésion c : 91 m : 10 j : 72 n : 0 La complémentaire santé éthique www.fidelis-vita.com Osez une complémentaire santé respectueuse de la Vie. c : 91 m : 10 j : 72 n : 0 www.fidelis-vita.com
Plus en détailJe joins à mon envoi :
M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le A :... Nationalité :... Adresse :...... Code Postal :... Ville :... Tél. professionnel :. Tél. portable : Fax :.. Adresse mail : Je joins
Plus en détailAngeva Angeva seniors Cimea Cimea seniors
2004 Frais de Santé DA demande d adhésion Angeva Angeva seniors Cimea Cimea seniors 11/2003 DE VOUS A NOUS, TOUT EST BEAUCOUP PLUS RASSURANT Frais de Santé Cachet et code du Conseil en Assurances demande
Plus en détailJe joins à mon envoi :
M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le. A :... Nationalité :... Adresse :...... Code Postal :... Ville :... Tél. professionnel :.. Tél. portable :. Fax : Adresse mail : Domiciliation
Plus en détailBulletin individuel d adhésion
Bulletin individuel d adhésion Distributeur : Code : Conseiller : Code : Adresse : Téléphone : Fax : Email : Adhésion santé Dispositions concernant les adhésions nouvelles aux conventions d assurance de
Plus en détailBULLETIN D ADHÉSION À L ASSOCIATION PROPOSITION D ASSURANCE
BULLETIN D ADHÉSION À L ASSOCIATION PROPOSITION D ASSURANCE GARANTIE COMPLEMENTAIRE SANTE OSALYS GARANTIE IJH CONFORT PLUS GARANTIE EVIDENCIEL ACCIDENT PROTECTION FAMILIALE GARANTIE DES ACCIDENTS DE LA
Plus en détailDEMANDE D ADHÉSION 2015 MON ASSURANCE SANTÉ TNS
DEMANDE D ADHÉSION 2015 MON ASSURANCE SANTÉ TNS L assurance n est plus ce qu elle était. TNS 0350 STNS150415 DEMANDE D ADHÉSION MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES N adhérent : Êtes-vous déjà assuré chez APRIL
Plus en détailCFP & Associés 11, rue de Solférino, 92100 Boulogne Billancourt Tél : 09 81 81 17 22 contact@cfp-associes.fr
CFP & Associés 11, rue de Solférino, 92100 Boulogne Billancourt Tél : 09 81 81 17 22 contact@cfp-associes.fr!" Pour qui? L'ensemble du personnel cadre, ETAM, employé et ouvrier de la branche est concerné
Plus en détailLes modalités d application des garanties et le détail des services d assistance sont décrits dans la Notice d information.
INFORMATIONS PRÉALABLES RELATIVES A L ENTREPRISE Raison Sociale de l entreprise Adresse Code postal Ville VOUS (L ADHÉRENT) M. Mme Nom d usage Prénom Nom de naissance Date de naissance Adresse Code postal
Plus en détailOffre MMJ - Ouverture
M U T U E L L E D U M I N I S T E R E D E L A J U S T I C E Bulletin d adhésion Offre MMJ - Ouverture MES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Merci de renseigner les informations demandées EN LETTRES CAPITALES N
Plus en détailCOIFFEURS NON SALARIÉS
KIT D ADHÉSION Régime frais de santé des COIFFEURS NON SALARIÉS Siège social : 8 terrasse du Front du Médoc 33054 BORDEAUX Cedex Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité N
Plus en détail[La Santé] Particulier. adhésion. La santé et la sérénité en plus. Nos partenaires. et adhérente à la FNMF907
[La Santé] Particulier adhésion Balinéa Demand adhésion2008 Santé 2007/2008 [ s solutions ] pour touset pour chacun La santé et la sérénité en plus Nos partenaires Contrat inscrite assuré au registre par
Plus en détailon assurance anté globale
on assurance anté globale Demande d adhésion dématérialisée L assurance n est plus ce qu elle était. GLO 02 50 GLOS 13-05/13 Demande d adhésion dématérialisée MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES Etes-vous déjà
Plus en détail41,29 euros par mois et par adhérent* par mois et par adhérent* 59,87 euros par mois et par adhérent* par mois et par adhérent*
Siège social : 110 boulevard de la Salle Boigny-sur-Bionne 45432 CHECY CEDEX Voici le bulletin d adhésion aux offres IBaMéo. Celui-ci vous rappelle le détail des cotisations de chacune des offres ainsi
Plus en détailCélibataire Marié(e) Veuf(ve) Pacsé(e)*
Bulletin d adhésion NOTRE PRIORITE : VOTRE SATISACTION Bulletin d Adhésion Code courtier conseil : E04C2003 TIN Bulletin d Adhésion X Vente à distance Bulletin de odification N d adhérent : Changement
Plus en détailCONTRAT INDIVIDUEL FRAIS DE SANTÉ souscrit auprès de Klesia Mutuelle
> RETRAITÉ DE LA BRANCHE DES HÔTELS, CAFÉS, RESTAURANTS CONTRAT INDIVIDUEL FRAIS DE SANTÉ souscrit auprès de Klesia Mutuelle Vous êtes retraité d une entreprise appliquant la Convention collective nationale
Plus en détailDEMANDE DE PRISE EN CHARGE D UNE PARTIE DE LA COTISATION À L ASSURANCE MALADIE DE LA CAISSE DES FRANÇAIS DE L ÉTRANGER
DEMANDE DE PRISE EN CHARGE D UNE PARTIE DE LA COTISATION À L ASSURANCE MALADIE DE LA CAISSE DES FRANÇAIS DE L ÉTRANGER (article L.766-2-3 du Code de la sécurité sociale) IMPORTANT : ce document doit être
Plus en détailDEMANDE D ADHÉSION réalisée en face à face vente à distance
DEMANDE D ADHÉSION Cachet de votre assureur conseil GARANTIES ET Code et nom du producteur A.S.A.F. A.F.P.S. À EFFET DU échéance principale : er janvier DEMANDE D ADHÉSION réalisée en face à face vente
Plus en détailSalarié (cet imprimé ne concerne pas les gérants et actionnaires majoritaires
Salarié (cet imprimé ne concerne pas les gérants et actionnaires majoritaires qui doivent compléter un formulaire «Travailleur indépendant») Bulletin d adhésion Identification N de Sécurité sociale Nom...
Plus en détailModèle pour aider les entreprises. Demande de résiliation d un contrat de couverture santé d entreprise
Demande de résiliation d un contrat de couverture santé d entreprise Identification de l'entreprise Raison sociale (ou cachet) Adresse : N SIRET : Destinataire (inscrivez ici les coordonnées de votre compagnie
Plus en détailMAA. DEMANDE D AIDE REMBOURSABLE «1ère INSTALLATION» (ARI) Tél :
MAA DEMANDE D AIDE REMBOURSABLE «1ère INSTALLATION» (ARI) Mutuelle de l Armée de l Air - Pôle Social - 48, rue Barbès - 92544 Montrouge Cedex Tél. : 0 970 809 721 (appel non surtaxé). Site internet : www.mutaa.fr
Plus en détailMutuelle Carcept Prev Mutuelle régie par le Livre II du Code de la Mutualité RNM 431 875 210
Mutuelle Carcept Prev Mutuelle régie par le Livre II du Code de la Mutualité RNM 431 875 210 FICHE D INFORMATION Quel est l objet de l adhésion? L adhésion au règlement mutualiste garantit le remboursement
Plus en détailRÉGIME DE PRÉVOYANCE OBLIGATOIRE
CONVENTION COLLECTIVE NATIONALE DE L INDUSTRIE DU TEXTILE RÉGIME DE PRÉVOYANCE OBLIGATOIRE DES SALARIÉS NON CADRES MALAKOFF MÉDÉRIC, VOTRE PARTENAIRE POUR LE RÉGIME DE PRÉVOYANCE DE VOS SALARIÉS NON CADRES
Plus en détailLE PRÊT Nouvel Équipement
vous propose : LE PRÊT Nouvel Équipement Profitez de conditions exceptionnelles pour améliorer votre bien-être et réaliser des économies d énergie LE PRÊT Nouvel Équipement Le prêt Nouvel Équipement est
Plus en détailForfait journalier hospitalier dans les établissements de santé (2) Illimité Illimité Illimité. Monture + 2 verres simples (4) 100 150
! té... optique à la portée de tous les budgets Une mutuelle à votre porte otisation nette identique pour tous les âges niveaux de protection sans avance de frais est nous I Mutuelle Santé ACS Parce que
Plus en détailPROJET CONTRAT COLLECTIF A ADHESION FACULTATIVE «LOI MADELIN» «CONTRAT RETRAITE PROFESSIONS INDEPENDANTES»
PROJET CONTRAT COLLECTIF A ADHESION FACULTATIVE «LOI MADELIN» «CONTRAT RETRAITE PROFESSIONS INDEPENDANTES» CONTRAT COLLECTIF A ADHESION FACULTATIVE «LOI MADELIN» «CONTRAT RETRAITE PROFESSIONS INDEPENDANTES»
Plus en détailavocat architecte expert médecin chirurgien dentiste vétérinaire pharmacien infirmier kinésithérapeute étudiant avocat AMPLI-FAMILLE
2015 INDEMNITES JOURNALIERES INVALIDITE PTIA OU DECES HOSPITALISATION RENTE EDUCATION RENTE DE CONJOINT La mutuelle des professions libérales et indépendantes Professions Libérales & Indépendantes AMPLI-FAMILLE
Plus en détailinfirmier kinésithérapeute AMPLI-INDEMNITÉS JOURNALIÈRES TNS avocat La protection de votre revenu, à la carte
2015 INDEMNITÉS JOURNALIÈRES Professions Libérales Artisans & Commerçants La mutuelle des professions libérales et indépendantes AMPLI-INDEMNITÉS JOURNALIÈRES TNS médecin La protection de votre revenu,
Plus en détailCONTRAT INDIVIDUEL FRAIS DE SANTÉ souscrit auprès de Klesia Mutuelle
> DE LA BRANCHE DES HÔTELS, CAFÉS, RESTAURANTS CONTRAT INDIVIDUEL FRAIS DE SANTÉ souscrit auprès de Klesia Mutuelle Vous êtes salarié d une entreprise appliquant la Convention collective nationale des
Plus en détailConditions générales FORMéO
- 1 - Article 1 - Le cadre juridique et contractuel Le présent contrat est régi par la loi française et en particulier par la législation fiscale en vigueur ainsi que par la réglementation de la Sécurité
Plus en détailPrêt EnerGEDIA BBC GAZ NATUREL
Prêt EnerGEDIA BBC GAZ NATUREL Prêt EnerGEDIA BBC GAZ NATUREL LE PRÊT EnerGEDIA BBC GAZ NATUREL est réservé aux particuliers pour financer une installation de chauffage au gaz naturel dans leur maison
Plus en détailRetraité d un régime français d assurance vieillesse
Retraité d un régime français d assurance vieillesse Bulletin d adhésion Identification N de Sécurité sociale Nom... Nom de jeune fille... Prénoms... Date de naissance... Lieu... Nationalité... Je suis
Plus en détailCONVENTION de souscription du forfait «AGIR 18/28» CONDITIONS PARTICULIERES
CONVENTION de souscription du forfait «AGIR 18/28» CONDITIONS PARTICULIERES Réservé Banque Agence : Code agence : ICC : LE CLIENT Mme Mlle M Nom : Nom de jeune fille : Prénoms Né (e) le : à : Nationalité
Plus en détailMODE D EMPLOI VERSEMENT SCPI EPARGNE FONCIERE
MODE D EMPLOI VERSEMENT SCPI EPARGNE FONCIERE Pour effectuer un versement libre au sein de votre contrat MonFinancier Vie avec un investissement portant sur la SCPI Epargne Foncière *, nous vous invitons
Plus en détailGuide d utilisation. www.lautoentrepreneur.fr. des services en ligne. Le portail des auto-entrepreneurs
Le portail des auto-entrepreneurs www.lautoentrepreneur.fr Guide d utilisation des services en ligne 1 3 S inscrire pour déclarer et payer Déclarer et payer en ligne Gérer votre compte en ligne Bienvenue
Plus en détailREGLEMENT MUTUALISTE TITRE I GENERALITES TITRE II OBLIGATIONS DES ADHERENTS ENVERS LA MUTUELLE
REGLEMENT MUTUALISTE SOMMAIRE TITRE I GENERALITES Article 1 - Objet Article 2 - Entrée en vigueur Article 3 - Révisions TITRE II OBLIGATIONS DES ADHERENTS ENVERS LA MUTUELLE Article 4 - Membres participants
Plus en détailD o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n
1 D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n Notre offre vous a convaincu! Pour Adhérer, 4 étapes! 1 Lisez et complétez soigneusement les 2 volets de votre demande d adhésion 2 Réunissez les documents à
Plus en détailDemande de Prêt Habitat Bonifié
Demande de Prêt Habitat Bonifié Concernant l'adhérent CNG-MG NOM Prénom : : Numéro d'adhérent : PRET SOLLICITE Montant : Durée : ans Partenariat entre la CNG-MG et la Banque Française Mutualiste Page 1
Plus en détailM. Mme Mlle Autre : Prénom : Nom : Chez : Rue : Code postal : Ville: Email : Nationalité :
Bulletin d adhésion www.scorestudies.com Veuillez compléter ce formulaire en LETTRES MAJUSCULES et cocher les cases qui conviennent. 1. Informations concernant le preneur d assurance Merci de compléter
Plus en détailPersonne morale Personne morale Personne morale. Vu 463 09/13
VU463 - (09/2013) - Imp MMA Le Mans CONTRAT INDIVIDUEL DE CAPITALISATION NOMINATIF RÉGI PAR LE CODE DES ASSURANCES LIBÉLLÉ EN UNITÉS DE COMPTE ET/OU EN EUROS PROPOSÉ PAR MMA Vie Assurances Mutuelles /
Plus en détailVotre contrat santé IRP AUTO Livret salariés
salariés santé Votre contrat santé IRP AUTO Livret salariés Réseau AUTOVISION SANTÉ I PRÉVOYANCE I ÉPARGNE I RETRAITE I ACTION SOCIALE ET CULTURELLE IRP AUTO, LE GROUPE DE PROTECTION SOCIALE DES PROFESSIONNELS
Plus en détailEn partenariat avec. Hors Aéromax RT+
Prêt Thermor Prêt réservé aux particuliers pour financer l installation d un chauffe-eau thermodynamique Aéromax * dans le cadre de la rénovation de leur habitat * Hors Aéromax RT+ CHAUFFE-EAU THERMODYNAMIQUE
Plus en détailDemande de Prêt «Aide au Logement Remboursable (ALR) - Acquisition / Construction»
Demande de Prêt «Aide au Logement Remboursable (ALR) - Acquisition / Construction» Partenariat entre la Mutuelle de l Armée de l Air et la Banque Française Mutualiste BANQUE FRANCAISE MUTUALISTE Profession
Plus en détaildemande de modification LinXea Evolution ADHÉRENT - ASSURÉ*
SA d assurances sur la vie Au capital de 270 120 720 Entreprise régie par le Code des assurances 9 boulevard Gouvion-Saint-Cyr 75017 PARIS Siren 412 257 420 RCS Paris www.acmnvie.fr Société de courtage
Plus en détailTRELAZE BASKET DOSSIER DE CREATION DE LICENCE
DOSSIER DE CREATION DE LICENCE Ce dossier contient toutes les informations nécessaires à la création de votre licence ou de celle de votre enfant. Il est important que vous le lisiez attentivement. CONTENU
Plus en détail[ COMPLÉMENTAIRE SANTÉ ] PARTICULIERS. amille & santé. Demande d adhésion. L assurance n est plus ce qu elle était.
[ COPLÉENTAIRE SANTÉ ] PARTICULIERS amille & santé Demande d adhésion L assurance n est plus ce qu elle était. 1 AS 10-09/10 - famille & santé Demande d adhésion ERCI D ÉCRIRE EN AJUSCULES Etes-vous déjà
Plus en détailDEMANDE DE PRÊT. 969 Avenue de la République 59700 MARCQ EN BAROEUL
969 Avenue de la République 59700 MARCQ EN BAROEUL DEMANDE DE PRÊT N de dossier : Nom du client : Montant du prêt envisagé : Durée souhaitée (en mois) : Date de dernière modification : 1 Paraphes : Votre
Plus en détailarchitecte expert médecin chirurgien dentiste vétérinaire pha hérapeute 3,40% AMPLI-GRAIN 9 La croissance garantie de votre épargne comp
2015 ASSURANCE VIE En Euros médecin AMPLI-GRAIN 9 La croissance garantie de votre épargne chirurgien dentiste vétérinaire pha hérapeute architecte expert La mutuelle des professions libérales et indépendantes
Plus en détailGUIDE DE LA PORTABILITE
GUIDE DE LA PORTABILITE Article 14 de l Accord National Interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2008 Présentation du dispositif de Portabilité et Répercussions sur vos contrats Complémentaires Santé / Prévoyance
Plus en détailListe des pièces à fournir pour une demande de prise en charge des frais d hébergement en maison de retraite au titre de l aide sociale
Centre Communal d Action Sociale 01.34.90.89.73 Liste des pièces à fournir pour une demande de prise en charge des frais d hébergement en maison de retraite au titre de l aide sociale - Livret de Famille
Plus en détailPrêt DolceVita BoostÉlec
Prêt DolceVita Prêt bonifié par GDF SUEZ, réservé aux particuliers pour financer l installation d une pompe à chaleur et/ou d un chauffe-eau thermodynamique à accumulation En partenariat avec Prêt DolceVita
Plus en détailPROPOSITION D ASSURANCE
Vous devez sauvegarder ce formulaire électronique dans votre ordinateur avant de le remplir. PROPOSITION D ASSURANCE Barreau de Montréal Police 32388 - Période du 1 er aout 2015 au 31 juillet 2016 RENSEIGNEMENTS
Plus en détailMise en place par Décision unilatérale de l employeur
Mise en place par Décision unilatérale de l employeur REGIME COMPLEMENTAIRE AU REGIME FRAIS DE SANTE prévu par l Accord national du 10 juin 2008 sur une protection sociale complémentaire en Agriculture
Plus en détailDEMANDE D ADHÉSION SÉCURITÉ SANTÉ. (Sous réserve d acceptation par l association ANDAC, et le cas échéant de la résiliation du précédent contrat)
(Ss réserve d acceptation par l association ANDAC, Réception avant le 15 : effet 1 er du mois en crs Régimes Salariés Agricoles, Commerçants, Artisans, Professions libérales du conseiller : ADHÉSION NOUVELLE
Plus en détailon s engage avec les mêmes valeurs Mutuelle Référencée Ministère De la Défense vie de couple, enfant, reconversion, retraite
vie de couple, enfant, reconversion, retraite Mutuelle Référencée Ministère De la Défense GARANTIES SANTÉ ÉTENDUES UNE ASSISTANCE, DES SERVICES INCLUS DES GARANTIES PRÉVOYANCE ADAPTÉES UN ACCOMPAGNEMENT
Plus en détailMu tue l l e. Temps. Son. Prendre
Prendre Son Temps Nu m é r o Spé c i a l Une nouvelle fois, le «monde mutualiste» est dans la tourmente. Mu tue l l e Le gouvernement a décidé d étendre la taxe sur les contrats d assurance (TCA) aux mutuelles
Plus en détailLE PRÊT NUOS CHAUFFE-EAU THERMODYNAMIQUE
LE PRÊT NUOS CHAUFFE-EAU THERMODYNAMIQUE Prêt réservé aux particuliers pour financer l installation d un chauffe-eau thermodynamique NUOS dans le cadre de la rénovation de leur habitat. En partenariat
Plus en détailDEMANDE DE LICENCE FFHG ET D ADHESION AU LHC SAISON 2015/2016
DEMANDE DE LICENCE FFHG ET D ADHESION AU LHC SAISON 2015/2016 Numéro de licence : NOM :... Prénom :.... Date de naissance :...... Lieu de naissance :....... Département :... Nationalité :.... Sexe :...
Plus en détailinfirmier kinésithérapeute avocat artisan commerçant
2012 ASSURANCE EMPRUNTEUR La mutuelle des professions libérales et indépendantes Professions Libérales & Indépendantes médecin AMPLI-EMPRUNTEUR Spécial Professions Libérales chirurgien dentiste vétérinaire
Plus en détailPrévention ASSistance Responsabilité Civile des Mandataires Sociaux RENSEIGNEMENTS D ORDRE GÉNÉRAL SUR LE PROPOSANT
Cachet et Code de l intermédiaire AXA ENTREPRISES Service destinataire RENSEIGNEMENTS D ORDRE GÉNÉRAL SUR LE PROPOSANT Dénomination sociale et forme juridique :........ Adresse du siège social :.............
Plus en détailDÉCLARATION DE CONSTITUTION D UNE SOCIÉTÉ À RESPONSABILITÉ LIMITÉE RÉSERVÉ AU CFE M G U I D B E F K T
1 2 3 7 8 9 12 13 14 15 16 17 18 19 M0 N 11680*02 DÉCLARATION DE CONSTITUTION D UNE SOCIÉTÉ À RESPONSABILITÉ LIMITÉE RÉSERVÉ AU CFE M G U I D B E F K T SARL, SELARL y compris à associé unique (EURL) sauf
Plus en détailAction sociale de la Mutuelle Audiens. de la presse, du spectacle et de la communication. Notice d information. À vos côtés tout au long de la vie
Action sociale de la Mutuelle Audiens de la presse, du spectacle et de la communication Notice d information À vos côtés tout au long de la vie Les aides complémentaires aux dépenses de santé Nature de
Plus en détailNom de l agent : Fonctions : FORMULAIRE DE DEMANDE D AIDE SOCIALE
DE FRANCE A Nom de l agent : Fonctions : FORMULAIRE DE DEMANDE D AIDE SOCIALE 1- Objet de la demande : O Allocation de solidarité O Allocation à durée déterminée O Allocation adulte ou enfant handicapé
Plus en détailGARANTIE DES LOYERS IMPAYES DETERIORATIONS IMMOBILIERES ET PROTECTION JURIDIQUE QUESTIONNAIRE D ADHESION - BAILLEUR INDIVIDUEL -
GARANTIE DES LOYERS IMPAYES DETERIORATIONS IMMOBILIERES ET PROTECTION JURIDIQUE QUESTIONNAIRE D ADHESION - BAILLEUR INDIVIDUEL - ASSUREURS **-** MGARD - Société anonyme au capital de 11 000 000. Entreprise
Plus en détailLIVRET DE RECEVABILITE (Livret 1)
PHOTO DOSSIER DE DEMANDE DE VALIDATION DES ACQUIS DE L EXPÉRIENCE VAE pour le Diplôme de l ISTEC Bac+5, Niveau I, Visé par le Ministère de l Enseignement supérieur et de la recherche LIVRET DE RECEVABILITE
Plus en détailOffre Transport de Marchandises
CFP & Associés Prévoyance - Santé - Retraite Offre Transport de Marchandises CFP & Associés 11, rue de Solférino, 92100 Boulogne Billancourt Tél : 09 81 81 17 22 contact@cfp-associes.fr SARL au capital
Plus en détailREGLEMENT MUTUALISTE Groupe des Mutuelles Indépendantes. (Validé par l Assemblée Générale du 14 juin 2010) Version 2010-2011
REGLEMENT MUTUALISTE Groupe des Mutuelles Indépendantes (Validé par l Assemblée Générale du 14 juin 2010) Version 2010-2011 PREAMBULE Le présent règlement mutualiste définit les engagements réciproques
Plus en détailREGIME DE FRAIS DE SANTE COLLECTIF A ADHESION OBLIGATOIRE
REGIME DE FRAIS DE SANTE COLLECTIF A ADHESION OBLIGATOIRE Rappel des principales clauses devant figurer dans la lettre d information individuelle formalisant la mise en place du régime par DUE (Décision
Plus en détailAVENANT PORTANT SUR LES NOUVELLES DISPOSITIONS EN MATIERE DE FRAIS DE SANTE GROUPE CASINO DU 5 MAI 2008
AVENANT PORTANT SUR LES NOUVELLES DISPOSITIONS EN MATIERE DE FRAIS DE SANTE GROUPE CASINO DU 5 MAI 2008 ENTRE LES SOUSSIGNES : Le Groupe CASINO représenté par M. Yves DESJACQUES, Directeur des Ressources
Plus en détailCHAUFFAGE - EAU CHAUDE GAZ NATUREL OU PROPANE OU ÉLECTRICITÉ / SOLAIRE / CHAUDIÈRE BOIS VOUS PROPOSE : Le Prêt EnerGEDIA
CHAUFFAGE - EAU CHAUDE GAZ NATUREL OU PROPANE OU ÉLECTRICITÉ / SOLAIRE / CHAUDIÈRE BOIS VOUS PROPOSE : Le Prêt EnerGEDIA Le Prêt EnerGEDIA La Banque Solfea en partenariat avec GEDIA, vous propose des conditions
Plus en détailPharmaciens de l industrie. Art. L. 4221-1 et suivants du code de la santé publique. Votre état civil. Remplir en majuscules accentuées
Demande d inscription ou de modification d inscription au tableau de la Section B de l Ordre des pharmaciens Pharmaciens de l industrie Art. L. 4221-1 et suivants du code de la santé publique Votre état
Plus en détailDossier d adhésion EN DATE DU : / / NOM DE L ENTREPRISE : Coopérative d achats pour les artisans du bâtiment
Dossier d adhésion EN DATE DU : / / NOM DE L ENTREPRISE : Coopérative d achats pour les artisans du bâtiment Chauffage Sanitaire Electricité Plomberie Electro-ménager COOPNPC SA Rue de la Barre Prolongée
Plus en détailétudiants et jeunes en formation
TARIFS 2015 INCHANGÉS tarifs 2015 étudiants et jeunes en formation Mutuelle fondée en 1880 par les Compagnons du devoir étudiants et jeunes en formation tarifs 2015 1 le ralliement le sens du devoir pour
Plus en détailDEMANDE D ADHESION AU CONTRAT AVOCAPI
Société Anonyme d assurance sur la vie et de capitalisation au capital de 22 204 256 E entièrement libéré. Entreprise régie par le code des assurances - 430 435 669 RCS Nanterre Siège social : 50, avenue
Plus en détailPERSONNALISéE D AUTONOMIE
CONSEIL GENERAL DE L AVEYRON pôle des solidarités départementales Cadre réservé à l administration N DOSSIER :... DEMANDE D ALLOCATION DéPARTEMENTALE PERSONNALISéE D AUTONOMIE D UNE PERSONNE DE SOIXANTE
Plus en détailDans le cas contraire, l ouverture de votre compte ne pourra être finalisée.
DOSSIER D OUVERTURE DE COMPTE > BANQUE > COMPTE BANCAIRE 1 / REMPLISSEZ INTÉGRALEMENT LE FORMULAIRE CI-APRÈS, DATEZ-LE SIGNEZ-LE. Si vous souhaitez garder une copie de votre dossier, pensez à photocopier
Plus en détailPROPOSITION D ASSURANCE
Vous devez sauvegarder le document sur votre ordinateur avant de compléter le formulaire électronique. PROPOSITION D ASSURANCE Association québécoise des informaticiennes et informaticiens indépendants
Plus en détailDossier d adhésion. Passeport Madelin Contrat d assurance collective à adhésion facultative
RETRAITE Dossier d adhésion Passeport Madelin Contrat d assurance collective à adhésion facultative Passeport Madelin Bulletin d adhésion ADHÉRENT/ASSURÉ (1) M Mme Mlle Nom : Nom de jeune fille : Prénom
Plus en détailDÉCLARATION D IMMATRICULATION D UNE SOCIÉTÉ CIVILE RÉSERVÉ AU CFE G U I D B E F K T
M0 SOCIÉTÉ CIVILE N 13958*01 DÉCLARATION D IMMATRICULATION D UNE SOCIÉTÉ CIVILE RÉSERVÉ AU CFE G U I D B E F K T Pour celle dont l activité est agricole, utiliser l imprimé spécifique M0 agricole Pour
Plus en détailSexe masculin féminin Langue Néerlandais Français Etat Civil Célibataire marié(e) veu(f)ve divorcé(e) séparé(e) Adresse officielle Rue Numéro Boîte
Mutualité Libre Case réservée à la Mutualité Libre Securex N d intermédiaire Nom N d affiliation Ou apposer une vignette Demande d affiliation travailleur frontalier Vos données personnelles d identification
Plus en détaille guide pratique santé
le guide pratique santé introduction En quelques points AG2R-MACIF Prévoyance est une institution de prévoyance issue du partenariat en assurances collectives santé et prévoyance entre le groupe MACIF
Plus en détailGrand Prix de la création Les Fèvres 2015
Grand Prix de la création Les Fèvres 2015 parrainé par MNRA, la mutuelle des artisans PRÉAMBULE A l occasion du salon Les Fèvres 2015 qui se déroulera les 16, 17 et 18 octobre prochain dans l enceinte
Plus en détailRenseignements relatifs aux représentants
VILLE DE PORT-DE-BOUC RESTAURATION SCOLAIRE FICHE D INSCRIPTION A renvoyer ou à remettre avant le 31 juillet au Service Avec les pièces justificatives Une Fiche par enfant. Service des Affaires Scolaires
Plus en détailDemande d adhésion/instruction. Rente-épargne non enregistrée. (À être utilisé uniquement pour les entreprises)
Demande d adhésion/instruction Rente-épargne non enregistrée (À être utilisé uniquement pour les entreprises) 1. renseignements de base Demande d adhésion/instruction Rente-épargne non enregistrée (À être
Plus en détailQuestions/Réponses. Selfassurance Santé. 1. Souscrire une assurance santé
Selfassurance Santé Questions/Réponses 1. Souscrire une assurance santé Les différents Régimes Obligatoires Le Régime Obligatoire d assurance maladie de Sécurité sociale française dont relève l assuré
Plus en détailDÉCLARATION DE CRÉATION D UNE ENTREPRISE
1 2 3 9 10 P0 C M B N 176*04 Avez-vous déjà exercé une activité non salariée NOM DE NAISSANCE Pseudonyme Sexe M F Né(e) le Dépt. / Pays Domicile : rés., bât., n, voie, lieu-dit / Pays Forain de rattachement
Plus en détailFORMULAIRE DE CESSION DE LIGNE
FORMULAIRE DE CESSION DE LIGNE Ce formulaire est remis au client qui souhaite céder son contrat. Le client doit ensuite compléter et signer ce formulaire puis l envoyer au Service Client SFR accompagné
Plus en détailFastt-Mut 2014 MUTUELLE INTÉRIMAIRES. Bulletin d adhésion à la mutuelle. 3 garanties selon vos besoins. Possibilité de couvrir la famille
MUTUELLE INTÉRIMAIRES Bulletin d adhésion à la mutuelle Fastt-Mut 2014 3 garanties selon vos besoins Possibilité de couvrir la famille A partir de 6,46 e Avec Fastt-Mut, c est la garantie d être tranquille!
Plus en détailAssurance Logement. Assurance Logement. Bien assuré à tarifs étudiants
Assurance Logement 2007 2008 Assurance Logement Bien assuré à tarifs étudiants VOS AVANTAGES Vous bénéficiez de toutes les garanties aux meilleurs tarifs : Votre attestation vous est automatiquement envoyée
Plus en détailCOMPRENDRE LES MODALITES PRATIQUES DES VERSEMENTS
Bulletin de Versement AMPLISSIM PEE Ce document vous permet de : comprendre les modalités pratiques des versements, prendre connaissance des Conditions Générales d adhésion et de fonctionnement du service
Plus en détailGérer son patrimoine Demande d ouverture de comptes
Gérer son patrimoine Demande d ouverture de comptes Compte à la carte Compte Oligo Livret AXanque Je demande l ouverture d un Compte à la carte ou d un Compte Oligo 1 er titulaire Mme Mlle M. individuel
Plus en détailSPÉCIMEN. Couverture Maladie Universelle. Protection de base. Nous sommes là pour vous aider
Nous sommes là pour vous aider Couverture Maladie Universelle Protection de base SPÉCIMEN Vous trouverez dans ce dossier tout ce dont vous avez besoin pour obtenir la CMU : une présentation de la CMU,
Plus en détailDemande d établissement d un contrat d apprentissage (avec assistance aux formalités)
Demande d établissement d un contrat d apprentissage (avec assistance aux formalités) A réception : - du mandat ci-dessous signé, accompagné d un chèque de 118,00 s il s agit d un premier contrat ou 60,00
Plus en détail(article L.441-2-3, III, du code de la construction et de l habitation)
Ministère chargé du logement Recours amiable devant la commission départementale de médiation en vue de l accueil dans une structure d hébergement, un logement de transition, un logementfoyer ou une résidence
Plus en détailCouverture Maladie Universelle
Nous sommes là pour vous aider Couverture Maladie Universelle Protection complémentaire Vous trouverez dans ce dossier tout ce dont vous avez besoin pour obtenir la CMU : une présentation de la CMU, une
Plus en détail