Modèle pour aider les entreprises. Demande de résiliation d un contrat de couverture santé d entreprise

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1 Demande de résiliation d un contrat de couverture santé d entreprise Identification de l'entreprise Raison sociale (ou cachet) Adresse : N SIRET : Destinataire (inscrivez ici les coordonnées de votre compagnie d assurance ou de votre mutuelle) Société... Adresse Code postal... Ville... Je, soussigné(e)..., agissant en qualité de..., vous informe, par la présente lettre recommandée, de mon intention de résilier le contrat collectif n..., à compter du..., date de mon obligation d adhésion au régime complémentaire Santé mis en place dans le cadre de l accord du (1) Conformément à l usage en vigueur dans votre profession, je vous serais reconnaissant(e) de bien vouloir rendre effective la présente résiliation sans préavis, ni indemnité et de nous rembourser le cas échéant les cotisations versées d avance au titre de l année en cours. Je vous remercie de bien vouloir me donner acte dans les plus brefs délais de ma résiliation. Fait à..., le... Cachet et signature de l'entreprise Exemple : Accord national du 10 juin 2008 sur une protection sociale complémentaire en Agriculture AL ML Picardie

2 Liste d émargement de remise de la notice d information relative à la mise en place du régime complémentaire frais de santé des salariés non cadres Les soussignés de l entreprise déclarent avoir reçu les documents d information du régime complémentaire frais de santé mis en place dans le cadre de l accord (1), à effet du 1 er janvier 2010, au profit de la totalité des salariés non cadres, présents et à venir, sous réserve qu ils comptent.. (2) d ancienneté et plus dans l entreprise au titre de leur contrat de travail en cours : - Notice d information afférente aux conditions générales du contrat d assurance de l ANIPS. Nom Prénom(s) Date Signature Exemple : Accord national du 10 juin 2008 sur une protection sociale complémentaire en Agriculture (2) Indiquez l ancienneté retenue au titre de cet accord. Cachet de l entreprise

3 Modèle pour aider les salariés Courrier type de demande de résiliation d un contrat individuel souscrit par un salarié Joindre à ce document l attestation de l employeur sur l adhésion obligatoire du salarié au régime mis en place par l accord dont vous relevez Expéditeur (inscrivez ici vos coordonnées ainsi que votre numéro de contrat) Nom... Prénom... Adresse Code postal... Ville... N de contrat... Destinataire (inscrivez ici les coordonnées de votre compagnie d assurance ou de votre mutuelle) Société... Adresse Code postal... Ville... Madame, Monsieur, Je vous informe, par la présente lettre recommandée, de mon intention de résilier mon contrat n..., à compter du..., date de mon inscription au contrat collectif complémentaire Santé mis en place dans le cadre de l accord de branche signé le. Conformément à l usage en vigueur dans votre profession, je vous serais reconnaissant(e) de bien vouloir rendre effective la présente résiliation sans préavis, ni indemnité et de me rembourser le cas échéant les cotisations versées d avance au titre de l année en cours. Fait à, le / / Signature PJ : attestation de mon employeur confirmant mon obligation d adhésion

4 Attestation à compléter par l employeur Document à joindre à la demande de résiliation du contrat individuel du salarié. Identification de l'entreprise Raison sociale (ou cachet) Adresse : N SIRET : Je, soussigné..., agissant en qualité de..., certifie que Monsieur/Madame..., salarié(e) de mon entreprise depuis le... est inscrit, à titre obligatoire pour lui (elle) [et sa famille], depuis le..., au contrat collectif complémentaire Santé mis en place dans le cadre de l accord. (1) Fait à..., le... Cachet et signature de l'entreprise Exemple : Accord national du 10 juin 2008 sur une protection sociale complémentaire en Agriculture

5 Modèle pour aider les salariés Demande de maintien de garantie après rupture du contrat de travail Expéditeur (inscrivez ici vos coordonnées ainsi que le n d adhésion de votre employeur à l ANIPS) Nom... Prénom... Adresse Code postal... Ville... N d adhésion à l ANIPS... Destinataire (inscrivez ici les coordonnées de votre Caisse Régionale Groupama) Groupama... Adresse Code postal... Ville... Madame, Monsieur, Je vous informe par la présente lettre recommandée, de ma demande de maintien, à titre individuel, des garanties complémentaires santé dont je bénéficie, en qualité de salarié, au titre de l adhésion de mon entreprise à l ANIPS n :..., à compter du..., date de rupture de mon contrat de travail, en raison de (mon licenciement/départ à la retraite/reconnaissance en invalidité) (1). Je vous remercie de bien vouloir me faire parvenir dans les plus brefs délais les documents nécessaires à mon adhésion. Fait à, le / / (1) indiquez le cas vous concernant Signature

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