DEMANDE SIMPLIFIEE DE PRET AU SECTEUR PUBLIC LOCAL Enveloppe «Financement de long terme des territoires»

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1 DEMANDE SIMPLIFIEE DE PRET AU SECTEUR PUBLIC LOCAL Enveloppe «Financement de long terme des territoires» Pour un traitement de votre demande dans les meilleurs délais, nous vous remercions : de renseigner l ensemble des rubriques de la présente demande de prêt (en version manuscrite ou électronique), de signer votre demande de prêt (page 5), et d envoyer votre dossier ainsi que les pièces complémentaires (dont la liste figure page 6) : - au format papier par courrier postal, à la direction régionale Languedoc- Roussillon de la Caisse des Dépôts et Consignations : Immeuble Oz one 181, place Ernest Granier CS MONTPELLIER CEDEX 2 - ou par courrier électronique, à vos interlocuteurs de la direction régionale de la Caisse des Dépôts : michael.mailly@caissedesdepots.fr florence.verheye@caissedesdepots.fr jean-sebastien.saulnier@caissedesdepots.fr Avertissement : La présente demande de prêt ne constitue en aucun cas une offre ou un engagement de prêt de la Caisse des Dépôts. L engagement ne pourra être formalisé que sur la base d une lettre d offre ou d un contrat. Page 1/7

2 INFORMATIONS CONCERNANT LE DEMANDEUR Nom : Forme juridique : Adresse principale : N INSEE ou N SIREN : Nom et prénom du représentant légal : Nom et prénom de la personne à contacter : Numéro de téléphone : Adresse électronique : IDENTIFICATION DU (DES) PROJETS DE LONG TERME A FINANCER Nature des travaux à financer Bâtiments publics (reconstruction, réparation lourde) Voirie Infrastructures d eau potable et d assainissement Infrastructures de prévention des inondations (*) Veuillez cocher la (ou les) case(s) concernée(s) Pour chaque nature de travaux cochée, merci de décrire brièvement la (ou les) opération(s) à financer Bâtiments publics (libellé, adresse, bref descriptif des travaux) Durée des travaux (en mois) : Date de l ordre de service de démarrage des travaux : Page 2/7

3 Voirie (libellé, bref descriptif des travaux) Durée des travaux (en mois) : Date de l ordre de service de démarrage des travaux : Infrastructures d eau potable et d assainissement (libellé, bref descriptif des travaux) Durée des travaux (en mois) : Date de l ordre de service ou date prévisionnelle de démarrage des travaux : Infrastructures de prévention des inondations (libellé, bref descriptif des travaux) Durée des travaux (en mois) : Date de l ordre de service ou date prévisionnelle de démarrage des travaux : Page 3/7

4 PLAN DE FINANCEMENT ET DEMANDE DE PRET Plan de financement global : Travaux Coût HT ( ) Ressources Montant HT ( ) Bâtiments publics Voirie Infrastructures d eau potable et d assainissement Infrastructures de prévention des inondations Autofinancement Subventions Ville / EPCI Subventions Département Subventions Région Subventions Etat Autres subventions Besoin d emprunt (*) - Prêt CDC - Autres prêts Coût total Total des ressources (*) Le besoin d emprunt correspond au montant des prêts nécessaires à boucler le plan de financement du (des) opération(s) Montant et durée d amortissement du prêt CDC envisagé : Montant Durée d amortissement de 20 à 40 ans (*) ans Informations complémentaires : La Caisse des Dépôts peut financer : - 100% du besoin d emprunt s il est inférieur ou égal à 1 M - 75% du besoin d emprunt s il est compris entre 1 et 2 M - 50% du besoin d emprunt s il supérieur à 2 M Page 4/7

5 SIGNATURE DU DOSSIER DE DEMANDE DE PRET Nous soussignés / Je soussigné(e)*. agissant en qualité de..(fonction) de/du (nom de l emprunteur) certifions / certifie (*) l exactitude des renseignements indiqués dans le présent dossier de demande de prêt et l authenticité des documents fournis à la CDC. A Le Signature du représentant habilité de l emprunteur et cachet de l emprunteur *rayer la mention inutile/indiquer le nom et le prénom du signataire habilité à signer au nom et pour le compte de l emprunteur Page 5/7

6 PIECES COMPLEMENTAIRES A FOURNIR En vue de l étude de votre demande de prêt, veuillez joindre à ce dossier les pièces suivantes : Tout document de présentation du (des) opération(s) Pour les EPCI non clients à la Caisse des Dépôts, arrêté de création et derniers statuts Attestation de domiciliation bancaire si vous ne l avez pas déjà transmise à la direction régionale (modèle joint en annexe) Au plus tard, en vue de l établissement du contrat de prêt, les pièces justificatives suivantes sont nécessaires : Les délibérations exécutoires autorisant le représentant à signer le contrat de prêt / les arrêtés de nomination du signataire autorisé Tous documents budgétaires permettant d identifier les montants faisant l objet de la demande de prêt (budget primitif, décision modificative, autorisation de programme) Page 6/7

7 Annexe à la «Demande de prêt au secteur public local» ATTESTATION COMPTABLE DESTINEE A LA CAISSE DES DEPOTS ET CONSIGNATIONS (si non déjà transmise à la direction régionale) Je soussigné Monsieur/ Madame... (trésorier) atteste que le ou la. (nom de la collectivité locale) dépend de la Trésorerie Publique de... Le numéro codique de la Trésorerie est :... Le... Signature Cachet Trésorerie Caisse des dépôts et consignations Direction Régionale Adresse : Tél : - Télécopie : Adresse électronique : Page 7/7